Эмболия околоплодными водами. Причины, клиника. Тактика ведения родов

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза, вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС.
ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.
• акушерская катастрофа у беременных, рожениц и
родильниц, вызванное с попаданием амниотической
жидкости (АЖ) и её содержимого в легочные сосуды, с
развитием шока смешанного генеза вплоть до
остановки сердечной деятельности, острой
дыхательной недостаточности и присоединении
коагулопатии, часто приводящая к летальному исходу.
• частота - от 1,9 до 2,5 случаев на 100.000 родов,
• смертность от нее в мире: 11 - 80%, значимая доля в
структуре материнской смертности (11,7 - 21%) в
развитых странах (ВОЗ, 2013): в США - 7,6%, в
Австралии- 8%, в Англии- 16%, в России - 7,2%.

Этиология Условия проникновения околоплодных вод в русло матери
1. Наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери разрывы шейки матки и матки разрывы шейки матки и матки кесарево сечении кесарево сечении ручное отделение плотно прикрепленной ручное отделение плотно прикрепленнойплаценты предлежание плаценты предлежание плаценты преждевременная отслойка нормально преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
2. Повышение гидростатического давления в полости амниона полости амниона многоводие многоводие многоплодие многоплодие дискоординированная родовая деятельность дискоординированная родовая деятельность быстрые и стремительные роды быстрые и стремительные роды неумеренное применение родостимулирующих средств неумеренное применение родостимулирующих средств запоздалое вскрытие плодного пузыря запоздалое вскрытие плодного пузыря
3. Снижение давления в венозной сети матки (во время нормальных и затяжных родов). (во время нормальных и затяжных

Клиническая картина ЭОВ
• - сходна с клиникой анафилактического шока, поэтому многие
исследователи определяют ЭОВ как «анафилактоидный
синдром беременности»
• - одна из наиболее опасных причин выраженных нарушений
гемодинамики и глубоких сдвигов в системе гемостаза в
акушерстве.
• Классическая картина: гипоксия, гипотензия и коагулопатия.
• Высокая смертность обусловлена трудностью ранней
диагностики, стремительным развитием заболевания и
неэффективностью лечения в поздние сроки.
• Первостепенное значение - профилактика и настороженность
медицинского персонала к группе высокого риска по ее
развитию для выявления ранних признаков попадания АЖ в
сосудистое русло.

Клиника локального спазма легочных артерий и правожелудочковой недостаточности не укладывается в классическую картину анафилаксии с тотальной вазодилятацией
у многих женщин без клиники ЭОВ в крови обнаружены чешуйки плода и следы амниотической жидкости
у небольшого количества пациенток развивается гипертермия с ознобом
тщательно профильтрованная амниотическая жидкость не вызывала образования тромбов.
«дозозависимый эффект» и зависимость от темпа попадания в кровеносное русло

Патофизиология, фазы по Cotton
Во время родов или иной процедуры, околоплодных воды и/или клетки эмбриона, и/или какие-либо еще неустановленные вещества, попадает в материнский кровоток;
Это может вызвать анафилактическую реакцию, реакцию активации комплемента, или обе этих рекции.
Прогрессирование обычно происходит в 2 этапа.
В фазе I, происходит спазм легочной артерии с развитием легочной гипертензией и повышенным давления в правом желудочке, что приводит к гипоксии. Гипоксия вызывает повреждение капилляров миокарда и повреждение легких, левожелудочковую сердечную недостаточность, а также ОРДС. Женщины, которые выживают после этого могут перейти в фазу II. Это фаза характеризуется массивным кровотечением с атонией матки и ДВС-синдромом. Однако, ДВС со смертельным исходом может развиться до стадии шока.
Сопоставление картины заболевания и патологоанатомических данных свидетельствует о несоответствии между тяжестью этих состояний и изменениями во внутренних органах умерших больных.
Это дало основание почти всем зарубежным авторам считать, что эмболия околоплодными водами вызывает тяжелый своеобразный анафилактический шок, который и является причиной смерти больных. Правильность такого заключения подтверждает наличие при этих состояниях серозного гепатита, который часто наблюдается в случаях внезапной смерти от шока.
40% пациенток с ЭОВ имели аллергические расстройства

Некоторыми авторами в литературе ЭОВ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости. Было показано, что ЭОВ чаще развивается при беременности плодом мужского пола и в случаях резус-сенсибилизации.
S.L. Clark предполагает, что различия в клинической манифестации ЭОВ связаны с разными вариантами воздействия антигенов и индивидуальным ответом каждого организма.
Он также предложил называть эту патологию «анафилактоидным синдромом беременных», т.к. в некоторых наблюдениях ЭОВ похожа на анафилактический шок

Условия возникновения
С помощью радиоизотопных методов показано, что при схватках во время нормальных родов амниотическая жидкость в материнский кровоток не попадает. Для того, чтобы это произошло, необходимы два условия:
1) существенное превышение амниотического давления над венозным;
2) зияние венозных сосудов матки.
3) При отсутствии родовой деятельности амниотическое давление составляет около 8 мм вод.ст., а венозное – около 10 мм вод.ст. На высоте схваток эти показатели равны соответственно 20 и 40 мм вод.ст., то есть первого условия для возникновения амниотической эмболии нет ни в покое, ни на высоте схваток.
а/Гиповолемия - частая находка у родильниц с преэклампсией, повторнородящих, при сахарном диабете
б/Снижение ОПСС - физиологично
в/Применение лекарств (как в родах, так и до родов) может приводить к растущему несоответствию между увеличивающейся ёмкостью периферического сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови. В итоге может иногда возникнуть относительная гиповолемия и снижение венозного давления, и тогда вероятность возникновения амниотической эмболии растет.

4) Зияние сосудов матки – второе непременное условие амниотической эмболии – наблюдается при преждевременной отслойке плаценты и при её предлежании, при любом оперативном вмешательстве на матке – кесаревом сечении, ручном обследовании матки и отделении последа, а так же при послеродовой атонии матки. Некоторые авторы связывают амниотическую эмболию с травматическими непроникающими разрывами матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через повреждённые эндоцервикальные вены или децидуальные синусы. Вывод: различная патология беременности и родов, а также сопутствующая гиповолемия любой этиологии, в том числе и ятрогенная, чреваты опасностью амниотической эмболии
5) Гиповолемия (физиология беременности, патология беременности, регионарная анестезия, в меньшей степени - общая анестезия, введение окситоцина и иных препаратов, снижающих АД)

Факторы, повышающие риск ЭОВ:
- Многорожавшая
- Околоплодные воды, загрязненные меконием
- Разрывы шейки матки - Внутриутробная гибель плода
- Очень сильные тетанические схватки
- Стремительные или затяжные роды
- Амниоцентез
- Приращение плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Многоводие
- Разрыв матки
- Хориоамнионит
- Макросомия
- Плод мужского пола
- Операция кесарева сечения

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
- избыточное давление на матку извне;
- попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам головки плода; - выраженная гиповолемия.
Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:
- внезапное начало - бледность кожных покровов - беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке - нарушение дыхания - возникает потрясающий озноб - гипертермия до 39 градусов и более - нарастает цианоз кожи лица и конечностей - резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома. - после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии: - внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода; - при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.; - при аускультации возможны хрипы в легких; - развивается развернутый ДВС синдром. Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии: - внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода; - снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода; - затрудненное дыхание; - при аускультации возможны хрипы в легких; - развивается развернутый ДВС синдром.

Диагноз эмболии околоплодными водами чаще всего устанавливается по принципу исключения.
Клинические критерии для подтверждения диагноза (когда нет данных аутопсии) следующие: - острая гипоксия (диспноэ, цианоз, остановка дыхания); - острая гипотензия или остановка сердца; - коагулопатия; - нет другого патологического состояния или причины, объясняющих данные осложнения.
Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.
при аускультации возможны хрипы в легких.
Развивается развернутый ДВС синдром.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
затрудненное дыхание
при аускультации возможны хрипы в легких
Развивается развернутый ДВС синдром.

Диагностика
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД Диагностические критерии:Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток: - превышение амниотического давления над венозным; - зияние сосудов матки.

ТЭГ.
Электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение электрической оси сердца вправо более 90°, увеличение размеров зубца Р во И, III стандартных отведениях более 2 мм, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и правых грудных отведениях).
Рентгенография грудной клетки. В лёгких можно кратковременно наблюдать признаки интерстициального отека.
Прочие методы показны только для дифдиагностики

Вывод
Диагноз ЭОВ – в первую очередь клинический, лабораторные и иные методы подтверждения ЭОВ зачастую или запаздывают или неспецифичны
Диагноз ЭОВ требует быстрого рассмотрения у всех пациенток с внезапной кардиореспираторной недостаточностью и коагулопатией, которые не может быть объяснена другими причинами
ТЭГ имеет преимущество перед КГ при диагностике коагулопатии, но не исключает выполнение КГ и определение ВСК
Мониторинг всех параметров дыхания и гемодинамики обязателен
Рентгенологические методы могут лишь диагностировать кардиогенный отек легких

Дифдиагностика
анафилаксия на лекарственные препараты или токсическое действие местного анестетика
септический шок
ОКС и/или аритимя с шоком
синдром нижней полой вены и другие состояния приводящие к острой гипотонии у беременных
ТЭЛА или трмбоэмболия холестериновой бляшкой
расслаивающая аневризма аорты или селезеночной артерии или артерий кишечника
любое другое акушерское кровотечение (разрыв матки, отслойка плаценты)
любое другое кровотечение
неадекватная анестезия
любые другие причины обструкции дыхательных путей
ДВС по другой причине (коагулопатия врожденная или приобретенная)

Лечение
Мероприятия первой очереди:
Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту).
Катетеризация двух – трех вен (центральной вены - после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной).
Катетеризация мочевого пузыря.
Развернуть операционную. (проверить НДА и дозаторы, обеспечить требуемый запас медикаментов)
Одномоментно ввести 420 – 480 мг преднизолона в/в.
Перевести больную в операционную для наблюдения.
Через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в. Не существует никаких доказательств эффктивного влияния СГКС на гемодинамику при каком-либо виде шока, включая септический и анафилактический.
Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.

Акушерская тактика при купировании признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной
– роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.
Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий
Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении:
анестезия только общая;
массивная инфузионная, трансфузионная терапия;
медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств;
антибактериальная терапия;
кардиальная терапия;
продленная ИВЛ;
контроль диуреза;
контроль ЦВД;
профилактика полиорганной недостаточности

Дальнейшая тактика лечения
Антибактериальная терапия
– цефалоспорины IV поколения,
бета-лактамные антибактериальные препараты;
Кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией;
Профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции;
Дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения.
Профилактика СПОН проводится адекватной оксигенацией и перфузией, в т.ч. при развитии,и методами экстракорпоральной детоксикации

ЭОВ можно рассматривать в трех клинических аспектах:
1. ЭОВ как самостоятельное заболевание, которому не предшествует никакая акушерская патология, за исключением раннего или преждевременного отхождения околоплодных вод и бурной родовой деятельности.
2. ЭОВ на фоне акушерской патологии, которая сама по себе может привести к смерти, либо, не являясь смертельной в совокупности с эмболией приводит к летальному исходу
— ЭОВ на фоне заболеваний, протекающих с развитием синдрома ДВС;
— ЭОВ на фоне генетических тромбофилий;
— ЭОВ на фоне антифосфолипидного синдрома (АФС)
3. Несмертельный ЭОВ, который обусловлен попаданием незначительного количества околоплодных вод в маточный кровоток; в данном случае ЭОВ характеризуется типичной клинической картиной, но протекает легче.
— ЭОВ при отсутствии фоновых заболеваний
— ЭОВ на фоне осложненного течения беременности (ДВС, генетические тромбофилии, АФС)

Прогнозы и последствия для матери
Смерть 36-88%
ОПП
Кома
ОНП
Кровотечение и геморрагический шок
СПОН
Сепсис
ДВС
Риск рецидива минимален