Эндоскопическое протезирование желчевыводящих путей

Механическая желтуха
Синдром, который часто приводит к холангиту, холангиогенным кистам, абсцессам, сепсису, печеночной недостаточности и заставляет пациентов с данной патологией обращаться за медицинской помощью.
Этим больным необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией.
Хирургическое лечение зачастую не показано на высоте механической желтухи, так как дает высокую смертность и требует длительной госпитализации

Обструкция желчных протоков, особенно развивающаяся на фоне бластоматозного процесса приводит к развитию:
тяжелого холестаза,
цитолитического синдрома,
печеночно-клеточной недостаточности,
диспротеинемии.
На этом фоне даже минимальная операционная травма или дренирующее вмешательство вызывает развитие многочисленных осложнений.

Эндоскопическое ретроградное стентирование желчных протоков
реализует внутреннее отведение желчи и может являться окончательным методом лечения, обеспечивающим адекватный желчеотток у онкологических больных с относительно небольшой прогнозируемой продолжительностью жизни

Злокачественная патология, приводящая к возникновению механической желтухе:
Рак головки поджелудочной железы
Рак большого дуоденального сосочка
Рак гепатикохоледоха
Опухоль Клацкина

В результате применения диагностических методов исследования у большинства больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области по результатам клинических, инструментальных и лабораторных исследований, наблюдалась клиника острого холангита.
Этим больным перед стентированием желчных путей рекомендуется выполнять назобилиарное дренирование, детоксикационную и антибактериальную терапии.

Показания (рекомендации Американской ассоциации гастроинтенстинальной эндоскопии (ASGE)
Пациенты с механической желтухой или подозрением на обструктивный ее характер.
Пациенты без желтухи, у которых клинические, биохимические и ультразвуковые (КТ или МРТ) данные подтверждают заболевание поджелудочной железы или желчевыводящих путей.
Симптомы или синдромы, подтверждающие рак поджелудочной железы в тех случаях, когда результаты лучевого исследования (УЗИ, КТ, МРТ) неинформативны или нормальны.
Панкреатит неясной этиологии, в том числе острый билиарный панкреатит.
Предоперационное обследование больных с хроническим панкреатитом и/или псевдокистами.
Эндоскопическая сфинктеротомия при:
-стенозе большого дуоденального сосочка или дисфункции сфинктера Одди, ставших причиной значимых клинических проявлений;

-установке «потерянного дренажа» - стента или балонной дилатации билиарной стриктуры.
-sump-синдроме – рецидивирующем холангите или панкреатите при оставшемся слепом мешке после ХДА (sump-поддон);
Холедохоцеле;
Ампуллярном раке у больных с высоким риском хирургического вмешательства;
Облегчении доступа к панкреатическому протоку.
Установка стента при доброкачественной или опухолевой стриктуре, фистуле, послеоперационном истечении желчи или при больших неудаляемых камнях общего желчного протока у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства.
Баллонная дилатация протоковых стриктур.
Установка назобилиарного дренажа для предупреждения или лечения острого холангита или введения химических агентов для растворения камней общего желчного протока; декомпрессии при обстукции общего желчного протока или послеоперационном истечении желчи.

Дренирование панкреатических псевдокист в некоторых случаях.
Биопсия из панкреатического или желчного протока.
Лечение патологии панкреатического протока.

ЭРХПГ обычно не показана
При неясных абдоминальных болях в отсутствии объективных признаков, указывающих на заболевания поджелудочной железы или желчевыводящих путей; подозрении на калкулезный холецистит без признаков поражения желчных протоков; а также при наличии доказанного некурабельного злокачественного поражения поджелудочной железы.

Противопоказания:
Противопоказания к ЭРХГ – вопрос достаточно трудный, а мнения специалистов весьма противоречивы. По мнению большинства исследователей к каждому больному должен быть индивидуальный подход. Главное, что следует помнить – риск проведения этого исследования должен диктоваться клинической ситуацией и не превышать его диагностической ценности (А.С.Балалыкин, 1996).
Общие противопоказания к гастроинтестинальной эндоскопии(когда результат исследования неважен для лечения, риск процедуры превышает ее диагностическую ценность, пациент не контактен или неадекватен, при перфорации желудка или подозрении на нее);
Недавно наложенный гастроэнтероанастомоз;
Неадекватная подготовка (последний прием пищи за 6-8 ч до исследования, жидкости за 3-4 ч.);
Отсутствие информированного согласия пациента на проведение исследования. (Информированное согласие с указанием сути процедуры, цели и необходимости данного исследования, риска и возможных осложнений, разумных альтернатив ЭРХПГ);
Коагуграмма (при коагулопатии в анамнезе или длительном холестазе).

Профилактические мероприятия
должны учитывать технические особенности вмешательства, включать ранний сонографический мониторинг и комплексную медикаментозную терапию после операции: антисекреторные препараты, цитостатики, антибактериальные препараты широкого спектра действия, в том числе, подавляющие анаэробную флору, селективные папиллодилятаторы, противоотечные и противовоспалительные препараты. Вне зависимости от общего состояния, пациенты после вмешательства должны наблюдаться дежурным хирургом или эндоскопистом аналогично больным, перенесшим серьезную операцию на органах брюшной полости.

Оборудование
Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки производят в специальной рентгенэндоскопической операционной. Это должно быть просторное помещение, отвечающее санитарным нормам и правилам, оборудованное современным рентгеновским аппаратом (типа С арка) с цифровой обработкой изображения, станцией архивации, 1-2 монитором и т.д.
Операционный стол должен быть рентгенпрозрачным и позволять наклон рабочей деки до 30° в разные стороны.
Необходимо, чтобы рентгеновский и эндоскопический монитор находились в прямой видимости врача, а помощники имели свободный доступ к голове и правой руке пациента.
Следует помнить, что качество рентгеновского изображения одно из важнейших условий успеха эндохирургических транспапиллярных вмешательств.

Для эндоскопического протезирования чаще всего используют стенты из синтетических материалов (тефлон, полиэтилен, полиуретан) калибра 8-10-12 F.
Стандартные пластиковые стенты (Amsterdamtype stent) имеют слегка изогнутую форму и фиксирующие «усики» на обоих концах. Их длина варьирует от 5 до 15 см. По диаметру дренажные трубки делятся на 3 группы: протезы малого диаметра-до 7 F (2,3 мм), среднего диаметра – 8-9 F (2,7-3,0 мм) и крупнокалиберные протезы > 10 F(более 3,3 мм).

Наиболее эффективными в большинстве случаев являются протезы большого диаметра. Протезы малого диаметра чаще всего не приводит к адекватному снижению уровня билирубина, устанавливаются лишь в тех случаях, когда отсутствуют протезы большого диаметра или в случае наличия плотного сужения, когда стенты большого диаметра установить не удавалось. Эффективность дренирования при применении дренажей среднего и большого диаметра не различается.

Основная проблема при дуоденобилиарном дренировании пластиковыми эндопротезами - нарушение функции стента за счет окклюзии дренажа(желчным сладжем, сгустками фибрина, бактерий и слизи, камнями, тканью опухоли.), приводящее к рецидиву желтухи и холангита.
Средний срок функции полимерных протезов, по данным разных авторов, находится в пределах 3-6 мес.
Срок функции во многом зависит от диаметра установленного дренажа при введении одиночного протеза и числа дренажей при множественном протезировании.
При анализе полученных результатов установлено, чем больше диаметр и число установленных дренажей, тем больше срок функции стентов.
Для увеличения сроков эффективной работы протеза необходимо до установки стента максимально санировать проток. С этой целью выполняют ТНБД, проводят антибактериальную терапию.

В последние годы для длительного паллиативного восстановления желчеоттока используются металлические саморасправляющиеся стенты. Принципиальным отличием металлических стентов от пластиковых является их возможность после установки расширяться до диаметра 6, 8 или 10 мм, обеспечивая хороший сброс желчи и билиарного сладжа. В сравнении с пластиковыми стентами функционируют в 1,5-2,0 раза дольше.
Металлический стент представляет собой цилиндрическую конструкцию, сплетенную из стальной или нитиноловой проволоки.
Металлические стены могут быть непокрытыми или иметь пленочное полимерное покрытие.
Покрытые стенты не прорастают опухолевой тканью, однако хуже фиксируются в желчном протоке и чаще дислоцируются.
Стенты без покрытия хорошо фиксируются в зоне стеноза, но чаще окклюзируются за счет обструкции просвета стента опухолевой тканью или грануляциями.
Для введения в зону стеноза стенты упакованы в специальное доставочное устройство. В системе доставки нитиноловый стент находится в сжатом виде и расправляется до заданного диаметра после снятия наружной оболочки.

Вид выбираемого для установки стента — покрытый или непокрытый — определяется
характером опухоли (при железистых опухолях, растущих внутри протока, целесообразно применение покрытых стентов)
и возможностью блокирования стентом других протоков (в таких случаях показано применение непокрытых, либо полупокрытых дренажей)

Методика
При протезировании верхний фиксирующий ограничитель пластикового стента устанавливают над стриктурой (2-3 см), а нижний – под сосочком. Протез должен выступать в кишку на 1-1,5 см.
При опухолях, расположенных ближе к воротам печени, создать отток желчи бывает сложнее, чем при дистальной локализации. Поражение опухолью области бифуркации печеночного протока (опухоль Клацкина) диктует необходимость установки двух стентов в долевые протоки.

Металлический саморасправляющийся стент установлен в адекватную позицию: А - рентгенограмма, Б - эндофото

Срок службы стента можно продлить активным контролем, санационными дуоденоскопиями с промыванием протеза, литоэкстракцией.
Вышедшие из строя пластиковые дренажи извлекают и заменяют новыми.
В просвете сетчатого протеза возможно проведение диатермо- и лазерной деструкции проросших опухолевых масс, установка сменных пластиковых стентов меньшего диаметра.
Существенными недостатками металлических протезов является высокая стоимость и невозможность их удаления.

Эффективность дренирования
Оценивается по эндоскопическим критериям, динамике клинического состояния пациентов, а также по лабораторным показателям.
По мнению ряда авторов, дренирование считается эффективным, если уровень билирубинемии снижается на 20-30% в течение 48-72 часов.

Осложнения
Ранние
Развиваются в течение первых 7 сут после протезирования, во многих случаях они связаны с манипуляциями, предшествовавшими введению эндопротеза.
Поздние
В большинстве случаев связаны с нарушением функции стента, они возникают в отдаленные сроки у неоперированных больных.

Удаление и замена стента
Наиболее простой способ удаления стента – это захват его конца с помощью петли или корзинки в двенадцатиперстной кишке и извлечение его через рот.
Стенты, мигрировавшие в двенадцатиперстную кишку, как правило, выходят естественным путем. Если происходит внедрение стента в стенку ДПК, удаление производят при помощи щипцов, корзины или петли.
Стенты, мигрировавшие по билиарному дереву, извлечь труднее. Для извлечения используют корзинки Дормиа, баллонные экстракторы. Часто возникает необходимость проведения экстрактора по проводнику внутри мигрировавшего стента.

Отдаленные результаты
Наибольшая продолжительность жизни наблюдается в группе больных с бластоматозным поражением большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки(средняя продолжительность 17-18 мес.). При холангиокарциноме (9-10 мес.), а при раке поджелудочной железы (4-5 мес.)

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических – у 18%.

Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая выживаемость которых более 6 месяцев.
Отсутствие эффективного дренирования части билиарного дерева чревато возникновением холангиогенного сепсиса.
В этих случаях необходимо использовать антибиотики широкого спектра действия и при неудачах эндоскопического дренирования использовать альтернативные способы – чрескожное дренирование или оперативное вмешательство.

Литература
1. Маады А.С. Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2002. — 28 с.
2. Каримов Ш.И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. — Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. — 239 с.
3. Хрусталева М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи // Анналы НЦХ РАМН. — 1997. — С. 39-42.
4. Coene P.P.L.O. Endoscopic biliary stenting; mechanisms and possible solutions of the clogging phenomenon. - Maastricht: Datawise, 1990.
5. Ikenberry S.O., Sherman S., Hawes R.H. The occlusion rate of plastic stents // Gastrointest. Endosc. - 1994. - Vol. 40. - P. 611-613.
6. Jansen B., Goodman L.P., Ruiten D. Bacterial adherence to hydrophilic polymer-coated polyurethane stents // Gastrointest. Endosc. - 1993. - Vol. 39. - P. 670-673.
7. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование при бластоматозном поражении внепеченочных желчных протоков // Заболевания внепеченочных желчных путей. - Новосибирск, 1995. - С. 36-37.