Флегмона дна полости рта. Распространенные флегмоны лица и шеи

- это распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы полости рта (m. mylohyoideus).
ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА

ГРАНИЦЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА:
верхняя — слизистая оболочка полости рта;
нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников;
задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку;
передненаружная внутренняя поверхность — основания нижней челюсти.

ДНО ПОЛОСТИ РТА ИМЕЕТ ДВА ЭТАЖА:
Верхний - расположенный над челюстно-подъязычной мышцей;
Нижний - находящийся под ней.

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти;
Инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, кожных покровов надподъязычного отдела шеи;
Лимфогенный путь проникновения инфекции.

При флегмоне дна полости рта поражаются:
Подъязычные области,
поднижнечелюстные области,
подподбородочный треугольник.
Флегмона развивается вследствие распространения инфекции из подъязычной или обеих этих областей, а также из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка.

Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта со следующей локализацией инфекционно-воспалительного процесса:
подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчаточное пространство корня языка;
поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства одноименной стороны;

поднижнечелюстное пространство с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбородочное клетчаточное пространство);
подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства с обеих сторон;
поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затрудненные дыхание и речь.
Объективно:
вид страдальческий;
лицо одутловатое;
определяют плотный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках;
речь невнятная, голос хриплый.

За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей возникает удлинение лица.
При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной, отечной, напряженной, лоснится, в складку не собирается.

Может наблюдаться флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах.
Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены, нередко выступает из полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна.

Больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

В анализе крови:
Лейкоцитоз превышает 12х109/л.
Сдвиг лекоцитарной формулы влево.
Увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч.
У больного наблюдаются повышение температуры тела до 38,5 - 39° С, ознобы, профузный пот.

В отделениях челюстно-лицевой хирургии больного при поступлении осматривает анестезиолог и вместе с челюстно-лицевым хирургом определяет план премедикации, обезболивания и предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка особенно важна для больных, имеющих сопутствующие заболевания особенно в стадии декомпенсации.

Главной задачей предоперационной подготовки является - увеличение объема циркулирующей крови, снижение интоксикации и коррекция выявленных функциональных нарушений.

ПРИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ ВВОДЯТ:
400-500 мл полиглюкина, реополиглюкина;
200-400 г гемодеза, 100-200 мл альбумина или протеина;
400-1200 мл 5% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина;
400-800 мл физраствора или раствора Рингера.

После 30 минут – 1 час предоперационной подготовки приступают к операции. Большинство авторов считают, что она должна выполняться под наркозом и при локализации процесса в области дна полости рта, окологлоточном пространстве с распространением на шею интубацию производят после трахеостомии.

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА (АНГИНА ЖЕНСУЛЯ -ЛЮДВИГА)
Возбудителем ангины Женсуля-Людвига является анаэробная микрофлора. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ихорозный запах и грязно-серый цвет экссудата;
Наличие газа в обильных некротических массах;
Острое начало;
Тяжелая интоксикация больного, сопровождающеея быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии;
Температура тела повышается до 39-40°С;
Пульс слабый, увеличивается до 130-140 уд/мин;
Артериальное давление падает до 90/60 мм рт. ст.;
Тоны сердца приглушенные;
Возбуждение больного, а иногда эйфория быстро сменяется апатией. Развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред.

В АНАЛИЗЕ КРОВИ:
лейкопения;
лимфопения;
сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
снижается содержание гемоглобина;
СОЭ возрастает до 60 мм/ч.

Диагноз подтверждается рентгенографией. На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях шеи.

В течение первых 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться неизмененными.
Затем появляются характерные пятна бронзовой окраски.
Инфильтрат мало болезнен, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение пораженных тканей при отсутствии гноя.
Контакт с больным нарушен.
Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание.

Затем на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, может развиться сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить летальный исход.

При флегмоне дна полости рта возможно распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением влагалища и сосудисто-нервного пучка и средостени.

ПРОГНОЗ
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической с развитием осложнений, серьезен для жизни больных.

При благополучном течении заболевания через несколько дней происходит нормализация жизненно важных функций организма больного и отторжение некротизированных тканей.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение комплексное. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над- и подчелюстно-подъязычной мышц наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках.

Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.

Оперативное вмешательство должно осуществляться в условиях полноценного анестезиологического пособия. Широко раскрывают пораженные клетчаточные пространства. Этим приемом достигают дренирование и аэрация тканей.

Раскрытые клетчаточные пространства обрабатывают антисептическими растворами, перекисью водорода. Наиболее эффективны:
0,12% хлоргексидина,
грамицидин;
перфторан.
При наличии больших участков некроза тканей проводят некрэктомию.

Удаление зуба – источника инфекции – может быть проведено одновременно со вскрытием гнойного очага, если оно не представляет технических трудностей. В других ситуациях – удаление зуба проводят после стихания воспалительных явлений и ликвидации контрактуры.
Проводят антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммунокорригирующую терапию.

Антибактериальная терапия включает:
полусинтетические пенициллины;
тетрациклины;
метронидазол.
Дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей (до 4 л/сут): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием плазмы, назначением обильного питья.

К патогенетической терапии относится ГБО тканей или при отсутствии возможности ее применения — местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода в рану через катетер.
Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты.
Больному обеспечивается покой, полноценное питание, сердечно-сосудистые средства и необходимая симптоматическая терапия.

гемосорбции,
плазмафереза,
лимфосорбции,
подключение донорской селезенки.
Эффективно применения по показаниям:

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
После вскрытия гнойных очагов применяют:
УФО,
УВЧ,
ультразвук,
электрофорез антибиотиков, ферментов,
излучения гелий-неонового лазера,
общее кварцевое облучение.

При прекращении гноетечения и очищения ран от некротических тканей на 3-5 сутки при абсцессах или на 5-6 сутки при флегмонах в пределах 1-2 анатомических областей под местной анестезией накладывают первично отсроченные швы.
При распространенных флегмонах накладывают вторичные швы в сроки от 7-8 до 10-14 суток.

Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней его диагностики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных мероприятий и тщательности ухода за больным.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Из области, прилегающей к нижней или верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться на соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса и развитие гнойного воспаления в нескольких областях.

Распространенная флегмона — одновременное поражение 3-4 и более областей и пространств: поднижнечелюстной и позадинижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств. Распространенная флегмона этих локализаций всегда опасна для жизни больного.

ЛЕЧЕНИЕ
При распространении процесса из поднижнечелюстной области на крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства проведенный разрез расширяют кзади, окаймляют угол нижней челюсти, проходят в позадичелюстную область.
Раскрывают окологлоточное пространство, отсекая прикрепление внутренней крыловидной мышцы, проходят вверх, опорожняют крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Из поднижнечелюстного треугольника воспалительные явления могут распространяться в подъязычную область. В таких случаях, помимо болей при глотании, появляются затруднения движения языком, характерные симптомы флегмоны подъязычной области, определяемые при осмотре полости рта.

В таких ситуациях оперативное вмешательство в поднижнечелюстном треугольнике дополняют пересечением челюстно-подъязычной мышцы в поперечном направлении протяженностью 1,5-2 см. Раскрывается подъязычное пространство. Можно произвести раскрытие пдъязычного пространства внутриротовым доступом.

Из поднижнечелюстного треугольника гнойная инфекция может распространяться на верхнебоковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-нервного пучка. Нередко такой распространенный гнойный процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и окологлоточного пространства. Клинически, кроме перечисленных симптомов, появляется воспалительная инфильтрация на шее по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации отмечают болезненность по переднему краю мышцы.

Оперативный доступ раскрытия поднижнечелюстного треугольника дополняют разрезом кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Послойно рассекают ткани, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудино-ключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса.

Распространение процесса на глубокие области бокового отдела шеи может привести к дальнейшему прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего медиастинита.

При флегмоне поднижнечелюстного треугольника инфекция часто распространяется на подподбородочную область. Оперативный доступ для некрэктомии осуществляют, продлевая рану кпереди и тем самым раскрывая подбородочную область.

Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон включает лечение зубов с хроническими околоверхушечными деструктивными очагами, рациональную терапию пародонтита. Важное значение имеет поддержание высокого уровня гигиены полости рта. Необходимы лечебные мероприятия, направленные на усиление противоинфекционных защитных реакций организма.