Хроническая болезнь почек

ХБП используется с 2002 г.
носит собирательный характер
сходна с такими понятиями как ИБС,ХОЗЛ, анемия, диспепсия
ХБП – наличие признаков поражения почек и/ или снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин в течение 3-х и более месяцев независимо от их причины.

Классификация ХБП
1. Первичные гломерулярные поражения (ГП)
2. Вторичные ГП, обусловленные:
- системными заболеваниями соедин.ткани
- СД
- амилоидозом
- вирусным гепатитом В или С
- АГ с поражением почек
3. Наследственные нефропатии
- гломерулярные
- тубулярные
- кистозные

4. Хронический неинфекционный тубуло-интерстициальный нефрит
(включая хр. пиелонефрит).
5. Хронические поражения (болезнь)
трансплантированной почки.

Основные ХБП

Основные ХБП

Диагностика ХБП
1. исследование уровня креатинина крови для рСКФ.
2. анализ мочи на наличие альбуминурии/ протеинурии.
Стадии ХБП определяются согласно
СКФ !, а не креатинина крови.
Концентрация креатинина сыворотки крови не должна использоваться для оценки функции почек.

Стадии ХБП и степени ХПН у взрослых

Формула Cockroft-Gault
рСКФ=(140-возраст в годах) х масса тела(кг)
810 х креатинин крови в ммоль/л
До 30 лет СКФ =125 мм/мин,
затем снижается на 1 мм/мин ежегодно
АГ –до 4-6 мм/мин/год
СД – до 12 мм/мин/год

Гломерулонефриты
(ГН)
Это гетерогенная группа иммуновоспалительных заболеваний почек с различной
- клинико-морфологической картиной
- течением
- последствиями

По клиническому течению выделяют:
Острый (до 1 года от начала болезни)
Подострый (быстропрогрессирующий)
Хронический

Характерные особенности всех ГН
Иммуновоспалительное поражение клубочков (м.б. и интерстициальной ткани).
Всегда симметрично поражаются обе почки

Острый ГН (ОГН)
Острое двустороннее иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением почечных клубочков и распространением патологического процесса на др. отделы нефрона.
Чаще болеют М. (2:1), 20-40 лет
с октября по март (холодный период года)

Этиология( основные причины)
Первичные ОГН
- Инфекционные
постстрептококковый( стрептококки гр.А - ангины, синуситы, скарлатина, рожа)
непостстрептококковый ОГН
- бактериальный ( эндокардит, пневмония, лептоспироз, риккетсиоз, сифилис)
- вирусный: гепатит В, краснуха, герпес.
- паразитарные (малярия,токсоплазмоз)
- Неинфекционные
повторное введение сывороток и вакцин, лекарственные

Нефритический синдром
Протеинурия (<3,5 г/л)
Эритроцитурия
Цилиндрурия
( появляются в первые дни и часы и исчезают позже других признаков)
Экстраренальные проявления:
Отеки и/или АГ
Нарушение азотвыделительной функции почек

Нефротический синдром
клинико-лабораторный симптомокомплекс
- Протеинурия (альбуминурия) >3,5 г/сутки
Гипопротеинемия с гипоальбуминемией < 25 г/л
Гипер α² -глобулинемия
Гиперлипидемия (холестерин и триглицериды)
Генерализованные отеки.
Олигурия -400-600мл мочи;
при сохранной функции почек относительная плотность мочи повышается до 1030-1040
( за счет высокой концентрации белков)

клиника
Жалобы основные :
- боли в обл.сердца и поясницы
( набухание почек,
повышение внутрипочечного давления и растяжение почечной капсулы
–nephritis doloroza);
- уменьшение количества и изменение цвета мочи
( мясные помои) – макрогематурия

Общие жалобы:
головная боль, недомогание,
снижение аппетита, одышка,
повышение температуры.
Anamnesis morbi
Острое, бурное начало,
через 2-3 недели после перенесенной ангины.

Общий осмотр
М.б. вынужденное положение – ortopnoe (при развитии ОЛЖН)
Бледность и одутловатость лица- facies nephritica
ОТЕКИ ( в 70-90% всех ОГН)
- возникают быстро ( в течение нескольких часов и суток)
- генерализованные (лицо, туловище, конечности)
в тяжелых случаях - гидроторакс, гидроперикард, асцит

Гипертензивный синдром
80-85%
Кратковременная и «однодневная» АГ
Умеренная, в большей степени повышается диастолическое АД
Нормализация в течение 2-3- недель
Сочетается с брадикардией
Если сохраняется долго – прогностически неблагоприятно !!!

Основные диагностические критерии ОГН
Клинические:
1. Возникновение через 1-3 недели после перенесенной инфекции, вакцинации, введения белковых препаратов.
2. Отеки.
3. Красная моча.
4. Дизурия

5. Головная боль.
6. Повышений АД выше 140/90 мм.рт.ст.
7. Повышение температуры тела.
8. Боль в пояснице (двусторонняя локализация).

Лабораторные критерии ОГН
1. Раннее появление протеинурии и гематурии, цилиндрурия.
2. Повышение СОЭ, появление С-реактивного протеина.
3.Гипоальбуминемия, диспротеинемия.
4. умеренная или незначительная азотемия.
5.Повышение титра АСЛ-О

6. Возможна гиперкоагуляция крови.
7. Морфологические признаки диффузного пролиферативного или мезангиопролиферативного ГН.

Осложнения ОГН
1. Эклампсия
Потеря сознания, судороги до нескольких мин. Затем сильнейшая головная боль.
2. Острая сердечная недостаточность:
ОЛЖН: сердечная астма или отек легких
возникает при бурном течении ОГН при внезапном повышении АД, увеличении ОЦК и значительной нагрузкой на ЛЖ.
3. ОПН

Хронический гломерулонефрит (ХГН)
Хроническое двустороннее иммуновоспалительное поражение преимущественно клубочкового аппарата почек с выраженной тенденцией к прогрессированию и развитию ХПН.

Этиология
20-30 % следствие ОГН.
В подавляющем большинстве случаев возникает как первично-хронический
«беспричинный» процесс, когда причину выявить не удается при тщательном анамнестическом, клинико-лабораторном и инструментальном обследовании.

Патогенез ГН
1. Отложение в кпубочках иммунных комплексов (антиген + антитело)
2. Отложение в клубочках антител к гломерулярной базальной мембране (<5% всех ГН)
3. отложение в клубочках Ig атипичной конфигурации (Ig A-нефропатия)

Патоморфология
Изменения касаются всех структурных элементов почки:
- клубочков,
- канальцев,
- сосудов,
- стромы.

Клинические проявления ХГН
Мочевой синдром
- протеинурия до 3.5 г/сутки
- эритроцитурия
- цилиндрурия

Нефритический синдром
Протеинурия (<3,5 г/л)
Эритроцитурия
Цилиндрурия
( появляются в первые дни и часы и исчезают позже других признаков)
Экстраренальные проявления:
Отеки и/или АГ
Нарушение азотвыделительной функции почек

Нефротический синдром
Протеинурия (альбуминурия) >3,5 г/сутки
Гипопротеинемия с гипоальбуминемией < 25 г/л
Гипер α² - глобулинемия
Гиперлипидемия (холестерин и триглицериды)
липидурия
Генерализованные отеки

Гипертензивный синдром
Стойкое выраженное повышение АД
Резистентная к терапии АГ
Гипертоническая ретинопатия
Гипертрофия миокарда ЛЖ

Клинико-лабораторные критерии прогрессирования ХГН
Развитие НС
Возникновение и /или нарастание АГ, отеков, гематурии (макрогематурии)
Увеличение суточной протеинурии>5 раз
Трансформация >тяжелую клин. форму
Прогрессирующее падение функции почек

Пиелонефрит (ПН)
(тубулоинтерстициальный нефрит,
бактериальный интерстициальный нефрит)
Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек
(одно- или двустороннее), при котором в патологический процесс вовлекаются
почечная лоханка,
чашечки и паренхима почки
т.е. интерстиций и канальцевый аппарат

Этиология и патогенез
E.coli (80%),
Proteus, Klebsiella,
Streptococcus faecalis и др.
20% ассоциация возбудителей.
Инфицирование: ОПН- гематогенный путь
ХПН – восходящий (уриногенный) путь
Из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь)

Классификация ПН
По количеству пораженных почек:
- односторонний
- двусторонний
По характеру течения : - острый
- хронический
По пути проникновения инфекционного агента:
- гематогеннный
- восходящий (уриногенный)

По состоянию проходимости мочевых путей:
- необструктивный
- обструктивный
Формы острого ПН: - серозный
- гнойный: - апостематозный
- карбункул почки
- абсцесс почки
Исходы острого ПН:
- выздоровление
- хронизация процесса

Осложнения ПН:
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Некротический папиллит
Паранефрит
уросепсис

Клиника острого ПН
Общие симптомы:
- повышение температуры до фебрильных цифр,
- ознобы с проливными потами,
- артралгии, миалгии,
- головная боль, тошнота, рвота,
- общая слабость.

Специфические ( местные) симптомы:
- боли и напряжение мышц в пояснице,
- болезненность при надавливании в костовертебральном углу,
- положительный симптом Пастернацкого,
- дизурия,
- никтурия,
- поллакиурия,
- императивное мочеиспускание

Лабораторная диагностика
ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево,
- ускорение СОЭ.
ОАМ - лейкоцитурия,
- незначительная протеинурия
- эритроцитурия незначительная
или отсутствует

Бактериологическое исследование мочи:
- видовая идентификация возбудителя
- уровень бактериурии ≥ 100 000

Визуализационные критерии ХПН
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
- асимметрия размеров почек, уменьшение размеров пораженной почки
- изменение эхо-плотности; истончение паренхимы и ее уплотнение,
- расширение и деформация чашечно-лоханочной системы,
- при обструкции мочевых путей- гидронефроз, конкременты.

Экскреторная урография
Запаздывание выделения и ↓интенсивности контрастирования;
Неровные контуры и уменьшение размеров пораженной почки;
Деформация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС)и ее уплотнение;
Нарушение тонуса ЧЛС.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
Симптомокомплекс, обусловленый прогрессирующим уменьшением числа и функции нефронов, что приводит
- к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек.
- расстройству всех видов обмена вещ-в
- развитию анемии и гипертензии,
- нарушению функции всех органов и систем

Клинические симптомы ХПН
Ссс: АГ, гипертрофия ЛЖ, застойная СН, отек легких, перикардит, атеросклероз.
Нервная система: мышечная слабость, инсомния, тремор, нарушение памяти; уремическая кома.
Жкт: анорексия, тошнота, рвота, диаррея, стоматит, гастрит, язвы ГД зоны
ОД : плеврит, отек легких, «уремические легкие»

Почки: полиурия и никтурия (предиализные стадии ) ; олигурия с последующей анурией (терминальная стадия ), генерализованные отеки.
Кожа: бледность, зуд, кровоподтеки, гиперпигментация, атрофия ногтей

Лабораторные критерии ХПН
Анализы мочи: гипоизостенурия, изменения характерные для фонового заболевания.
Б/химия крови : повышение креатинина и мочевины.
ОАК – анемия.
Электролиты крови: гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия