гем. лихорадки

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
(М.П. ЧУМАКОВ, 1977 )
ТРАНСМИССИВНЫЕ КОМАРИНЫЕ
ТРАНСМИССИВНЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ
НЕТРАНСМИССИВНЫЕ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
Желтая лихорадка
Лихорадка Денге
Лихорадка Зика
Лихорадка Западного Нила
Лихорадка долины Рифт
Лихорадка Чикунгунья
Крымская лихорадка
Омская лихорадка
Кьясанурская болезнь
Лихорадка Конго
ЛЗН
Лихорадка Марбург
Лихорадка Ласса
Лихорадка Эбола
ГЛПС
Бразильская
Аргентинская
Боливийская

Тропизм к эндотелию кровеносных сосудов
Патогенез:
Вирус
Лимфатические узлы
Кровь
Полиорганная гематогенная диссеминация
Деструкция стенок сосудов внутренних органов
Кровоизлияния, ДВС-синдром, дистрофия, некроз
Геморрагический и интоксикационный синдромы
Отсутствие надежных средств защиты и эффективных лечебных препаратов
ДЛЯ ВСЕХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЛИХОРАДОК ХАРАКТЕРНО:

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Геморрагические лихорадки - полиэтиологичная группа острых вирусных зоонозных инфекций, объединенных по признаку регулярного развития геморрагического синдрома на фоне острого лихорадочного состояния и характеризующихся интоксикацией и генерализованным поражением сосудов микроциркуляторного русла с развитием тромбогеморрагического синдрома.
Это группа болезней с высокой летальностью, в число которых входят как минимум 15 самостоятельных нозологических форм.

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители ГЛ отнесены к четырём семействам вирусов:
Arenaviridae, Bunuyaviridae, Filoviridae, Flavoviridae Их геном представлен однонитевой РНК

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Резервуар возбудителя - различные виды животных. В некоторых случаях источником вируса становится больной человек и инфекция принимает антропонозный характер
Восприимчивость: зависит от изменчивости вируса.

ПАТОГЕНЕЗ
Репликация вирусов-возбудителей ГЛ происходит преимущественно в клетках эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается расстройствами микроциркуляции и развитием геморрагического синдрома и ИТШ.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Клещевые ГЛ:
-Крымская-Конго ГЛ
-Омская ГЛ
-Кьясанурская лесная болезнь в Индии
2. Комариные ГЛ:
-ГЛ Денге
-ГЛ Чикунгунья
-Желтая лихорадка
3. Зоонозные ГЛ:
-ГЛ с почечным синдромом
-Аргентинская ГЛ
-Боливийская ГЛ
-ГЛ Марбурга
-ГЛ Эбола
-ГЛ Ласса

ГЛ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, тульская лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, дальневосточная, корейская, маньчжурская, ярославская, уральская, закарпатская, югославская лихорадка.
Острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием ОПН.
Код по МКБ-10: А98.5. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель-арбовирус семейства Bunuyaviridae.
Эпидемиология
Основной источник и резервуар возбудителя ГЛПС-мышевидные грызуны(рыжая полёвка, лесная мышь, красно-серая полёвка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы), которые переносят бессимптомную инфекцию и выделяют вирус с мочой и фекалиями. Заражение происходит воздушно-пылевым, контактным, алиментарным путем.
Передача инфекции от человека к человеку невозможна.
Природные очаги ГЛПС: Словакия, Югославия, Франция, Австрия, Польша, Сербия и во всех регионах России.
Сезонность: с мая по декабрь.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период- от 4 до 49(в среднем 14-21) дней.
Основные симптомы и динамика развития
Начальный период(1-3 дни): длительность от 3 до 10 суток.
-острое начало
-повышение температуры тела до 38-400 С
-сильная головная боль
-слабость
-миалгии
-гиперемия лица, шеи, верхней части груди
-энантема на слизистой мягкого нёба
-боли в пояснице, животе
-петехиальная сыпь(в области ключиц, подмышечных впадин, груди)

Олигурический период(с 3-6го по 8-14 день болезни):
-усугубляются симптомы интоксикации
-выраженная адинамия
-геморрагический синдром(кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные)
-бледность, одутловатость лица
-брадикардия, гипотензия
-гепатомегалия
-боли в поясничной области
-положительный симптом поколачивания
-снижение суточного диуреза

Полиурический период(с 9-13го дня болезни):
-развитие полиурии(до 5 л/сутки и более), никтурии с гипоизостенурией
-прекращение рвоты, болей в пояснице
-восстановление аппетита и сна
-сохраняется слабость, сухость во рту
-усиливается жажда
Период реконвалесценции(от 3нед до 2-3 лет):
Зависит от скорости восстановления почечных функций:
-восстанавливается суточный диурез
-приходят к норме показатели креатинина и мочевины

Летальность и причина смерти:
Летальность 40 - 60%. Смерть наступает от развития ИТШ, ОПН, кровоизлияний в жизненно важные органы, разрыва почек.
Прогноз:
Зависит от качества медицинской помощи, штамма возбудителя.

КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Крымская геморрагическая лихорадка (геморрагическая лихорадка Крым-Конго-Хазер)-острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом и тяжелым течением.
КГЛ относится к опасным инфекционным болезням
Код по МКБ-10:
А98.0. Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго).

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель - арбовирус.
Эпидемиология
Основной природный резервуар - клещи, дикие (ежи, зайцы) и домашние (овцы, козы, коровы) животные.
Очаги: Болгария, Югославия, Венгрия, Франция, Греция, Ирак, Азия(Индия, Иран, Пакистан), Африка(Заир, Нигерия, Сенегал, Кения, Уганда), Молдавия, Таджикистан, Россия(Дагестан, Калмыкия, Астраханский, Волгоградский, Краснодарский и Ставропольский края), Украина(Крым, Донецкая область).
Заражение: трансмиссивным, контактным, аэрогенным(в лабораторных условиях) путями.
Сезонность: весенне-летняя.

КЛИНИКА
Инкубационный период(2-14сут, в среднем 3-5сут)
Начальный период(3-4сут):
-ломота и боли во всём теле(особенно в пояснице)
-нарушение сознания
-признаки интоксикации
Период разгара(2-4сут заболевания):
-«двугорбая» температурная кривая
Геморрагический синдром:
-Петехиальная сыпь на боковых поверхностях грудной клетки и живота.
-носовые, легочные, желудочно-кишечные и маточные кровотечения.
-кровянистые выделения из глаз и ушей
-артериальная гипотензия, тахикардия
-спутанность сознания, адинамия, бред
-менингиальные симптомы
Период реконвалесценции( от 1-2мес до 1-2лет и более):
-астеновегетативные расстройства
Летальность: Высокая: 25-50%

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Омская геморрагическая лихорадка-острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся волнообразной лихорадкой, общей интоксикацией, развитием геморрагического синдрома и вегетососудистой дистонии, а также поражением ЦНС, легких, почек и относительно доброкачественным течением.
Сезонность: май-июнь, сентябрь-октябрь
Код по МКБ-10:
А98.1. Омская геморрагическая лихорадка
Этиология
Возбудитель-арбовирус. По антигенной структуре близок к геному вируса клещев0го энцефалита .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основной источник и резервуар-иксодовые клещи.
Заражение:
-через укусы клещей
-воздушно-пылевой
-контактный
-алиментарный
Природные очаги: Омская,
Тюменская, Оренбургская,
Курганская, Новосибирская области, а также север Казахстана.
Сезонность: май-июнь(трансмиссивный путь передачи), сентябрь-октябрь(не трансмиссивный).

КЛИНИКА
Инкубационный период(2-10сут, в среднем 5-7сут)
-острое начало, признаки интоксикации, миалгии,
геморрагический синдром, менингиальные симптомы.
-на 2-3 неделе заболевания:
одутловатость, гиперемия лица, шеи, энантема на слизистой
-поражение органов дыхания(в виде бронхита и мелкоочаговой пневмонии)-характерная особенность клинической картины ОГЛ( в отличие от других ГЛ)
-диурез снижен, но почечная недостаточность не развивается.
Летальность:
Не превышает 1%

ДИАГНОСТИКА ГЛ
-Клиника
-Эпидемиологический анамнез
-Сезонность
-Тяжесть течения
-Неспецифическая лабораторная диагностика:
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-проба Зимницкого
-биохимический анализ крови
-коагулограмма

-Специфическая лабораторная диагностика:
-РНИФ(парные сыворотки, нарастание титра
антител в 4 раза и более)
-ИФА( определение IgM)
-ПЦР, ЛЦР(молекулярно-биологический метод определения специфического участка РНК)
-Инструментальные методы:
-УЗИ почек
-ЭКГ
-Рентгенография органов грудной клетки
-КТ головного мозга

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
-Грипп(в начальном периоде)
-Риккетсиозы
-Клещевой энцефалит
-Брюшной тиф
-Менингококкемия
-Лептоспироз
-Актуально с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости
-Тромбоцитопеническая пурпура

ЛЕЧЕНИЕ
-Больные геморрагической лихорадкой подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, независимо от тяжести и периода заболевания.
-Амбулаторное лечение недопустимо!!!!!
-Режим, диета:
1)Соблюдение строго постельного режима вплоть до прекращения полиурии.
2)Питание: без ограничения поваренной соли

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
Этиотропная терапия
-Рибавирин
-Препараты интерферонов в свечах Виферон и
парентерально Реаферон
-Донорский специфический иммуноглобулин
Патогенетическая терапия:
-Дезинтоксикационная терапия(5-10%р-р глюкозы,
полиионные растворы)
-Профилактика ДВС-синдрома
-Ангиопротекторы(Кальция глюконат)
-Свежезамороженная плазма
-Ингибиторы протеаз
-Антиоксидантная терапия. Витамин Е.

ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая:
-ГЛ с почечным синдромом:
Не проводится(корейская вакцина, изготовленная на основе штаммма Hantaan, в России не сертифицированнна).
-Крымская ГЛ:
Инактивированная формалином мозговая очищенная вакцина(полная эпидемиологическая оценка её эффективности ещё не получена)

-Омская ГЛ:
-В очагах используют вакцину против клещевого энцефалита(вследствие схожести антигенных характеристик возбудителей развивается стойкий иммунитет против обоих заболеваний)
-Убитая формолвакцина из мозга белых мышей инфецированных вирусом ОГЛ
-Пассивная иммунопрофилактика сывороткой крови реконвалесцентов(30-50мл в/м) при аварийных случаях в лабораториях
Неспецифическая:
-уничтожение грызунов, клещей в очагах
-использование респираторов при работе в запыленных помещениях
-хранение продуктов на складах, защищенных от грызунов

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Диспансерному наблюдению подлежат все
реконвалесценты.
Сроки наблюдения:
легкая форма-3 мес.
среднетяжелая и тяжелая форма-12 мес.

Краткий обзор тропических геморрагических лихорадок

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ:

Геморрагическая желтая лихорадка
ГЖЛ- острое природно-очаговое трансмиссивное вирусное заболевание, характеризующееся поражением печени, геморрагическим синдромом и тяжелым циклическим течением.
МКБ-10: А95, А95.0, А95.1, А95.9
Регистрация: тропическая Африка, Южная Америка, Мексика.
Диагностика:
-Клиническая: седловидная температурная кривая, симптомы геморрагического диатеза, поражение почек, желтуха, увеличение печени и селезенки
-Лабораторная: РПГА, РИФ, ИФА, РТГА в парных сыворотках.
Эпидемиология: переносчик возбудителя- комары, источник- обезьяны, грызуны и ежи.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ
ГЛ Денге(от англ «dandy»-медицинские носилки)- острое зооантропонозное инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи(комары) и высокой летальностью.
МКБ-10: А90, А91.
Регистрация: в странах тропического и субтропического пояса.
Диагностика:
-Клиническая ВОЗ:
Повышение температуры до 39-400 С в течение 2-7 дней, тромбогеморрагический синдром, увеличение печени, тромбоцитопения(менее 100x109/л), повышение гематокрита(на 20% и более), развитие шока.
-Лабораторная:
РСК, РТГА в парных сыворотках

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ
КЛИНИКА
Острое начало
Двухволновая лихорадка
Гиперемия лица, склерит, гиперемия слизистой ротоглотки, энантема на мягком небе
Артралгии, миалгии
Экзантема
Отличается доброкачественным течением

ЭКЗАНТЕМА ПРИ ЛИХОРАДКЕ ДЕНГЕ

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ЭБОЛА
ГЛ Эбола- острое особо опасное инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым течением, выраженным геморрагическим синдромом и высоким уровнем летальности.
МКБ-10: А98.4
Регистрация: Центральная и Западная Африка (Судан, Заир, Нигерия, Центрально-Африканская Республика)
Эпидемиология: механизм передачи: аспирационный и контактный.
Диагностика:
-Клиническая:
Лихорадка(39-40), полиорганное поражение, амимичность лица, диарея с кровью(мелена);
геморрагический синдром, неврологические проявления(заторможенность, сонливость, спутанность сознания)
-Лабораторная:
ИФА, ПЦР, РН, РСК.
-Вирусологическая: путем заражения клеточных структур.

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубация – 2-21 день
Острое начало: выраженная интоксикация, фебрильная лихорадка (до 10-12 дней)
1-2 сутки: сухость и першение в горле, боли в грудной клетке, сухой кашель
2-3 сутки: боли в животе, рвота, диарея
3-4 сутки: геморрагический синдром – кишечные, желудочные, маточные кровотечения, кровоточивость слизистых оболочек, геморрагии в местах инъекций, кровоизлияния в конъюнктивы
5-7 сутки: кореподобная пятнисто-папулезная сыпь (50 %) с последующим шелушением

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ЛАССА
ГЛ Ласса- острое зоонозное природно-очаговое вирусное заболевание, характеризующееся развитием геморрагического синдрома, язвенно-некротического фарингита, пневмонии, поражением почек.
МКБ-10: А96.2
Регистрация: Западная и Центральная Африка
Диагностика:
-Клиническая:
Лихорадка, язвенный фарингит, геморрагический синдром, почечная недостаточность.
-Лабораторная:
ИФА, РНИФ
-Вирусологическая
Лечение: применяется Рибавирин

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА МАРБУРГ
ГЛ Марбург- острое зоонозное высоколетальное вирусное заболевание, проявляющееся интоксикацией и выраженными явлениями капилляротаксикоза.
МКБ-10: А98.3
Регистрация: Центральная и Западная территории Экваториальной Африки, Юг континента(ЦАР, Габон, Судан, Заир, Либерия).
Диагностика:
-Клиническая: затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов.
-Эпидемиологическая:
Работа с тканями африканских мартышек, контакт с больными.
-Лабораторная:
ПЦР, ИФА, РН, РСК.
-Вирусологическая
-Электронная микроскопия

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острое начало с высокой лихорадки с ознобом длительностью до 2 недель
Энантема слизистой полости рта, конъюнктивит
Миалгии, повышенный мышечный тонус
3-4 сутки: рвота и диарея, приводящие к дегидратации
5-6 сутки: макулопапулезная сыпь с последующим шелушением кожи
6–7 сутки: геморрагический синдром - кожные геморрагии, кровотечения; СПОН - гепатит, миокардит, ОПН
7-8 сутки: Септический, дегидратационный шок
8-10 сутки и 15-17 сутки – критические: нарастание СПОН, шока, возможен летальный исход (23-50 %)

Кьясанурская лесная болезнь
Это острая вирусная болезнь с природной очаговостью, передаваемая человеку иксодовыми клещами и сопровождающаяся лихорадкой, геморрагическим синдромом.
Эпидемиология: основной резервуар-обезьяны рода макаки и лангуры; переносчики-иксодовые клещи.
Регистрация:
Клинически: гастроинтестинальные нарушения, геморрагический синдром.
Летальность: 5-10%

ЛИХОРАДКА ЗИКА
КЛИНИКА
Двухволновая лихорадка
Головная боль, артралгии, миалгии
Светобоязнь
Конъюнктивит, склерит
Мелкопятнистая сыпь с этапностью высыпаний на 5-7 день
Длительность заболевания – 7 дней
Прогноз – выздоровление с формированием пожизненного иммунитета

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
ДИАГНОСТИКА
Вирусологический
(выделение вируса)
Молекулярно-генетический (ПЦР)
Серологический (ИФА и др.)
При подозрении на геморрагическую лихорадку госпитализация в инфекционный стационар, в отдельных случаях в реанимационное отделение инфекционного стационара обязательна до выяснения этиологического агента болезни

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ЛИХОРАДОК

Специфическая профилактика желтой лихорадки:
-вакцина штамма 17Д, полученная при длительном пассировании вируса в культуре клеток
-вакцина Дакар
Профилактика лихорадки Денге:
-специфический иммуноглобулин или иммуноглобулин из плазмы доноров, проживающих в эпидемичных районах
Профилактика лихорадок Эбола, Ласса, Марбурга не разработана