Топографическая анатомия таза и промежности

Таз – часть тела человека, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью.

Внешние ориентиры
Подвздошный гребень
Верхняя передняя
подвздошная ость
Лобковый симфиз
Копчик
Седалищный бугор
Подлобковый угол

Мыс (promontorium)
Linea arcuata подвздошных костей
Лобковый гребень
Верхний край лобкового симфиза

Связки таза
Крестцово-остистая связка
Крестцово-бугорная связка
Запирательная мембрана
Большое седалищное отверстие
Малое седалищное отверстие
Запирательное отверстие

Таз шире и ниже
Лобковая дуга
Верхняя апертура таза округлой формы
Полость таза имеет форму изогнутого цилиндра (размеры верхней и нижней апертур таза мало различаются)
Наклон таза – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза равен 55-60⁰
Половые различия: женский таз

Таз у́же и выше
Подлобковый угол
Верхняя апертура таза в форме «карточного сердца»
Полость таза имеет форму изогнутого конуса (размеры нижней апертуры таза меньше размеров верхней апертуры)
Наклон таза – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза равен 50-55⁰
Половые различия: мужской таз

Границы
Надгрушевидное отверстие
Сверху – нижний край средней ягодичной мышцы
Снизу – верхний край нагрушевидной мышцы
Подгрушевидное отверстие
Снизу – крестцово-остистая связка
Сверху – нижний край нагрушевидной мышцы

a.Iliaca ext.
a.epigastrica inf.
a.circumflexa ilium profunda
a.umbilicalis
aa.vesicales sup.
a.obturatiria
a.vesicalis inf.
a.rectalis media
a.glutealis inf.
a.pudenda int.
a.sacralis lat.
a.glutealis sup.
a.Iliaca int.
a.Iliaca communis sinistra

Вариантные особенности кровоснабжения органов малого таза

Особенности строения вен таза
1. Зияние просвета вены после повреждения за счет фиксации стенок вены к стенке таза;
3. Широкое анастомозирование между собой, в том числе с венами таза;
2. Отсутствие клапанов, обусловливающее возможность распространения инфекции при тромбофлебитах как в восходящем, так и в нисходящем направлении;
4. Наличие порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов.

Массивные венозные сплетения
Половое венозное сплетение
Мочепузырное венозное сплетение
Маточно-влагалищное венозное сплетение у женщин
Отток крови от стенок и внутренних органов таза
осуществляется за счет внутренней подвздошной вены
Прямокишечное венозное сплетение

n.vagus, plexus oesophageus
plexus coeliacus
truncus sympathicus
plexus mesentericus inf.
n.femoralis
plexus sacralis
truncus lumbosacralis
n.obturatorius
n.genitofemoralis
n.cutaneus femoris lat.
n.iliohypogastricus
n.ilioinguinalis

Дно полости малого таза
Образовано двумя мышечно-фасциальными пластинками промежности:
диафрагмой таза (сзади): m.levator ani m.coccygeus
мочеполовой диафрагмой (спереди):
m.transversus perinei profundus
fasciae diaphragmatis urogenitalis sup. et inf.

Дно полости малого таза
Мочеполовая диафрагма
Диафрагма таза

Диафрагма таза
Мышца поднимающая
задний проход
Копчиковая мышца

Полость малого таза подразделяется на 3 этажа
матка
брюшина
брюшинный этаж
подбрюшинный этаж
m.levator ani
прямая кишка
подкожный этаж

Брюшинный этаж
Ограничен: плоскостью входа в таз, снизу – дном брюшинного мешка.
Здесь расположены органы покрытые брюшиной.
Карманы брюшины
пузырнопрямокишечный
пузырноматочный
прямокишечноматочный
У мужчин
У женщин

Подбрюшинный этаж
Ограничен: сверху – дном брюшинного мешка, снизу – париетальным листком тазовой фасции, покрывающей m.levator ani
Клетчаточные
пространства
собственно предпузырное (пространство Ретциева)
предбрюшинное предпузырное
около- и позадипузырное
около- и позадипрямокишечное
параметральное (у женщин)

Подкожный этаж
Ограничен: сверху –– париетальным листком тазовой фасции, покрывающей m.levator ani, снизу – кожей.
Клетчаточное
пространство
седалищнопрямокишечная ямка
У мужчин
У женщин

Тазовая фасция
Париетальный листок
Висцеральный листок
Пристеночные мышцы полости таза
Мышцы, образующие дно малого таза
Фасциальные футляры органов малого таза
Производные висцерального листка
Лобково-пузырная связка
Лобково-предстательная связка

Производные висцерального листка тазовой фасции
Лобковый симфиз
Лобково-пузырная связка
Лобково-предстательная связка
Брюшинно-промежностный апоневроз представлен:
Предстательная
железа
Прямая кишка
Septum rectovesicale
Седалищный бугор
Septum rectovesicale (у мужчин)
Septum retrovaginale (у женщин)

предбрюшинное предпузырное
околопузырное
позадипрямокишечное
параметральное
околопрямокишечное
собственно предпузырное
(пространство Ретциева)
позадипузырное

Пути распространения гнойных затеков
Пред- и околопузырное клетчаточные пространства сообщаются:
с клетчаткой передней области бедра (по ходу бедренного канала);
с боковыми клетчаточными пространствами (по ходу пузырных сосудов);
с предбрюшинной клетчаткой (ч/з разрыв и щели в предпузырной фасции);
со свободной брюшной полостью (при разрыве предпузырной фасции, фасциального футляра мочевого пузыря и париетальной брюшины ).

Пути распространения гнойных затеков (2)
Боковые клетчаточные пространства сообщаются:
с предпузырным клетчаточным пространством (спереди);
с позадипрямокишечным клетчаточным пространством (сзади);
с клетчаткой промежности (снизу);
с висцеральным клетчаточными пространствами всех органов.

Пути распространения гнойных затеков (3)
Околопрямокишечное клетчаточное пространство сообщается:
с клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки;
с позадипрямокишечным клетчаточным пространством;
с забрюшинной клетчаткой;
с боковыми клетчаточными пространствами.

Пути распространения гнойных затеков (4)
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство сообщается:
в клетчатку ягодичной области;
в клетчатку позади крестца;
с забрюшинной клетчаткой;
в седалищно-прямокишечные ямки.

Пути распространения гнойных затеков (5)
Околоматочное клетчаточное пространство сообщается:
с забрюшинной клетчаткой;
с клетчаткой передней брюшной стенки и передней области бедра;
с клетчаткой ягодичной области;

Органы малого таза

Ход брюшины в малом тазу у женщин

Ход брюшины в малом тазу у мужчин

Прямая кишка

Синтопия

Стенка прямой кишки

Кровоснабжение

Венозный отток

Иннервация
Нижнее подчревное и прямокишечное сплетения
(симпатические и чувствительные волокна)
Тазовые внутренностные нервы (парасимпатические волокна)
Половой нерв (чувствительные волокна)

Л
и
м
ф
о
о
т
т
о
к

Мочевой пузырь

Отношение к брюшине
Наполненный – мезоперитонеально
Пустой – экстраперитонеально

Синтопия

Матка

Придатки матки

Отношение к брюшине

Синтопия
Спереди и снизу – мочевой пузырь
Сзади – прямая кишка
Сверху – петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишка.

Варианты положения матки

Связки матки
Тело
матки
Собственная связка яичника
Ампула маточной трубы
Яичник
Подвешивающая связка яичника
Круглая связка матки
Широкая связка матки

Кровоснабжение

После прохождения мочеточником боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки и на расстоянии 2—3 см от ее ребра перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником.
После перекреста с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передней стенкой влагалища, и входит в мочевой пузырь.
Отношение мочеточника к маточной артерии

Предстательная железа

Синтопия

Топография промежности

Промежность – это комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза.
В функциональном отношении самая важная часть этого комплекса – мышцы.
Мышцы промежности по расположению
Мочеполовая область
Тазовая область
Поверхностные
Глубокие
Поверхностные
Глубокие
m.transversus perinei
superficialis
m.transversus perinei
profundus
m.ichiocavernosus
m.bulbospongiosus
m.spincter urethrae
m.spincter ani
externus
m.coccygeus
m.levator ani

Топография женской промежности

Поверхностные
Глубокие

Топография мужской промежности

Поверхностные
Глубокие

Оболочки яичка

Операции
на органах малого таза

Блокада по Школьникову-Селиванову
Показания: при закрытых и открытых переломах костей таза
с повреждением и без повреждения внутренних органов.
Положение больного: на спине.
Техника выполнения: на 1 см кнутри от передней верхней ости под­вздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кпереди.
На глубине 12—14 см ко­нец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина.

Оперативное лечение острых парапроктитов
Радиальный разрез (при подкожных и подслизистых абцессах);
Полулунный разрез (позади-, седилищно- и тазово-прямокишечных абсцессах).

Операции при свищах прямой кишки

Подкожные и подслизистые свищи
Рассечение свища в просвете прямой кишки
Иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойных полостей околопрямокишечной клетчатке
Иссечение свища в просвете прямой кишки (операция Габриэля)

Оперативные доступы в гинекологии
Нижняя срединная лапаротомия
Надлобковый поперечный разрез
по Пфаненнштилю
Поперечный интерилеоцекальный
разрез по Черни

Пункция заднего свода влагалища
Цель процедуры: диагностический метод исследования внутрибрюшного
кровотечения и гнойного пельвиперитонита.

Удаление маточной трубы
Показания к экстренной операции: разрыв трубы при внематочной беременности
Этапы операции: 1) мобилизация маточной трубы;
2) удаление трубы;
3) перитонизация культи брыжейки маточной трубы.

Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
невозможность катетеризации мочевого пузыря;
травма уретры;
получения мочи для клинического и бактериологического исследования
Показания:
Пункцию осуществляют забрюшинно!
Иглу проводят ниже поперечной пузырной складки.

Геморроидэктомия
упорное кровотечение из геморроидальных узлов;
выпадение и отсутствие самостоятельного вправления узлов после дефекации
Показания:

Операции на предстательной железе
Показания:
аденома предстательной железы
Доступы
1) Чрезпузырный
2) Промежностный
3) Трансуретральный
4) Позадилобковый

Водянка яичка
При операции Винкельмана рассекают париетальный листок собственной оболочки яичка по передней поверхности, края ее выворачивают наизнанку и ушивают позади яичка непрерывным кетгутовым швом.
При операции Бергмана париетальный листок собственной оболочки рассекают, затем растягивают и полностью резецируют, отступя от яичка на 0,5—0,8 см.
Оставшийся край оболочки обшивают непрерывным обвивным кетгутовым швом.
Рассечение оболочек яичка (А)
Окончательный вид (Б)