Медицинская помощь при проникающем ранении глаза

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Смыть с поверхности век элементы грязи (земли) водой или физиологическим раствором (можно использовать струйное орошение из шприца емкостью 10,0—20,0 мл без иглы.
Обильное орошение поврежденных тканей век антисептиком;
Инстилляция в конъюнктивальную полость дезинфицирующих растворов (фурацилин), глазных капель с антибиотиком. Инстилляции следует производить в щель между веками. Насильственно не раздвигать веки во избежание усугубления повреждения глазного яблока, усиления кровотечения. Для закапывания любые антибактериальные средства: альбуцид, гентамицин, левомицетин, тобрадекс, вигамокс.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Закладывание в конъюнктивальную полость (в область щели между веками) глазной мази с антибиотиком.
Обезболивание. Для этого подойдут растворы новокаина (лидокаина), которые можно капать из шприца без иголки. Внутримышечно можно сделать анальгин либо любое другое обезболивающее.
Асептическая повязка.
Столбнячный анатоксин подкожно (0,5 мл).

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Общие направления консервативной терапии.
Антибактериальная терапия.
Цель назначения – профилактика или лечение инфекционных осложнений проникающих ранений глаза всех типов (имеется нарушение целостности тканей глаза и входные ворота для инфекции).
При небольших адаптированных прободных ранах роговицы или склеры менее 2 мм, не требующих ушивания, достаточно местной антибактериальной терапии в виде инстилляций аминогликозидов (тобрамицин), фторхинолонов (офлоксацин, моксифлоксацин).
При более обширных повреждениях фиброзной капсулы глаза и интраокулярных структур используют субконънктивальные инъекции антибиотиков (амикацин, гентамицин) совместно со стероидными средствами, системное внутривенное введение антибактериальных средств широкого спектра действия (офлоксацин, метронидазол).

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Противовоспалительная терапия проводится с использованием глюкокортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон) и НПВС (индометацин, диклофенак).
Цель назначения – купирование воспалительного процесса, вызванного альтерацией тканей глаза.
Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения.
При слабовыраженной воспалительной реакции, небольшой протяженности раны, не требующей ушивания или уже герметизированной и чистой, достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель (дексаметазон, индоколлир и аналоги).
При ранениях, сопровождающихся явлениями увеита, используют субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов (дексаметазон) совместно с антибактериальными средствами.
Если в воспалительный процесс вовлекается задний сегмент глаза, назначается системная противовоспалительная терапия в виде внутривенных введений кортикостероидов (дексаметазон).
При ранениях, сопровождающейся обширными повреждениями, с вовлечением зрительного нерва, возможно назначение пульс-терапии кортикостероидами (метилпреднизолон до 1000 мг в сутки).

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Антиоксидантная терапия.
Цель назначения – компенсация оксидативного стресса, неизбежно сопровождающего тяжелую травму с поражением заднего сегмента глаза и (или) зрительно-нервного аппарата глаза.
При проникающих ранениях всех типов используются внутривенные введения антиоксидантов (витамин С, милдронат и др.) в составе системной инфузионной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Дегидратационная терапия.
Цель назначения – купирование отека тканей при тяжелых ОТГ.
При ОТГ любого типа, сопровождающихся выраженными явлениями офтальмогипертензии применяются внутривенные введения осмопрепаратов и мочегонных средств (маннит, лазикс), а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (диакарб).

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Сосудистая терапия.
Цель назначения – коррекция нарушений различных звеньев сосудистой системы глаза в составе комплексного лечения проникающих ранений глаза.
Могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей в виде внутривенных введений в составе инфузионной терапии (кавинтон, глиатилин и др.) а также перорально ангиопротекторы (предуктал, танакан и др.).

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Регенеративная терапия.
Цель назначения – ускорение регенерации поврежденных тканей глаза.
При ОТГ типа В, сопровождающихся повреждением фиброзной капсулы глазного яблока применяются местно инстилляции стимулирующих регенерацию препаратов в виде гелей (актовегин, солкосерил, корнерегель и др.)
При ОТГ (всех типов), сопровождающихся замедлением регенеративных процессов возможны внутривенные введения в составе комплексной инфузионной терапии стимуляторов регенерации (актовегин, солкосерил).

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Ферментотерапия.
Цель назначения – ускорение рассасывания излившейся крови в передней камере и СТ, а также субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний.
При травмах, сопровождающихся гифемой в зависимости от тяжести повреждения может применяться фибринолитик (рекомбинантная проурокиназа – гемаза) в виде инстилляций (в разведении 1мл – 5000 Ед), субконъюнктивальных введений (5000 Ед). Также целесообразно использовать субконъюнктивальные инъекции гемазы (5000 Ед) для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите.
При травмах, сопровождающихся гемофтальмом, субретинальными, преретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями может применяться фибринолитик (гемаза) в виде интравитреальных введений (500-1000 Ед. в 0,1 мл).
Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы, применяют коллализин в виде субконъюнктивальных инъекций и электро(фоно)фореза.

ЛЕЧЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Гипотензивная терапия.
Цель назначения – купирование посттравматической офтальмогипертензии.
При травмах, сопровождающихся повышением внутриглазного давления, с гипотензивной целью могут назначаться инстилляции β-адреноблокаторов (бетоксолола, тимолола), ингибиторов карбоангидразы (дорзоламида и др.), α-адреномиметиков (бримонидина) или комбинированных препаратов.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Использование микрохирургической техники
Восстановление герметичности глазного яблока
Восстановление нормального анатомического взаиморасположения внутриглазных структур
Удаление нежизнеспособных тканей и патологического содержимого (больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика, размозженных оболочек и др.)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
В зависимости от сроков его выполнения хирургическое лечение проникающих ранений можно условно разделить на три группы:
Неотложная хирургия, выполняемая на 1-3 сутки с момента травмы и направленная на герметизацию глазного яблока, предотвращение в ближайшие сроки необратимых функциональных или анатомических нарушений глаз.
Ранняя реконструктивная хирургия, выполняемая через 7-14 дней после травмы. Эта хирургия проводится после купирования посттравматического воспаления и направлена на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего.
Поздняя реконструктивная хирургия, выполняемая в сроки более 30 дней после травмы для купирования отдаленных ее осложнений.

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
Первичная хирургическая обработка прободных корнеосклеральных, роговичных и склеральных ран с или без удаления внутриглазного инородного тела.
Ревизия склеры – проводится по всем квадрантам и под всеми прямыми мышцами, в том числе и косыми, при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.
Удаление инородного тела из переднего или заднего сегментов глаза.
Удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.
Удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
Парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме для эвакуации крови и еѐ сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифеме для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры воздухом или вискоэластиком.
Инравитреальное введение антибиотика – может быть рекомендовано при подозрении на эндофтальмит, выраженном воспалительном процессе в травмированном глазу.
Ферментолизис и пневмодислокация – при макулярных субретинальных кровоизлияниях. Выполняется интравитреальная инъекция 500 МЕ гемазы в 0,1 мл раствора и перфторорганический газ в объѐме 0,2 мл. Для нормализации ВГД через парацентез производится дренирование влаги передней камеры. В послеоперационном периоде обязательно вынужденное положение лицом вниз на 5-7 дней. Основная цель лечения – смещение кровоизлияния из макулярной области.
Субтеноновое введение кеналога – может быть рекомендовано при травматической нейрооптикоопатии, травматической ретинопатии, выраженном контузионном отеке сетчатки.
Энуклеация или эвисцерация глазного яблока с формированием культи при разрушении глазного яблока.

РАННЯЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Пластика радужки – при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.
Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.
Удаление прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ – при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.
Трансвитреальное удаление внутриглазного инородного тела с эндолазерной коагуляцией сетчатки
Диасклеральное извлечение инородных тел из полости глаза с одномоментным экстрасклеральным пломбированием или без него.
Циклорафия – при циклодиализе со стойкой гипотонией.
Противоотслоечная хирургия – при отслойке сетчатки и пролиферативной витреоретинопатии. Обьем хирургического вмешательства – определяется в каждом конкретном клиническом случае.
Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ – при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.
Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны – при травматическом макулярном разрыве.