Гормоны щитовидной железы. Гипотиреоз

Щитовидная железа, glandula thyreoidea - непарная, самая крупная из желез внутренней секреции. Располагается в переднем отделе шеи.
Состоит из - правой доли, lobusdexter, и левой доли, lobus sinister, и соединяющего обе доли непарного перешейка щитовидной железы, isthmus glandulae thyroideae.

Паренхима ЩЖ представлена 3 типами клеток:
– А-клетки фолликулярного эпителия (тиреоциты), которые составляют основную массу железы, образуют фолликулы, участвуют в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов;
– В-клетки (клетки Гюртле–Асканази), которые накапливают серотонин и другие биогенные амины. Эти малодифференцированные камбиальные клетки рассматриваются в качестве предшественников при образовании А-клеток;
– С-клетки — парафолликулярные клетки, которые располагаются между фолликулами и участвуют в синтезе гормона кальцитонина. С-клетки относятся к нейроэндокринной системе;

- Щитовидная железа секретирует гормоны: тироксин, трийодтиронин, кальцитонин
Функции

Роль йодированных гормонов
1) влияние на функции ЦНС. Гипофункция ведет к резкому снижению двигательной возбудимости;
2) влияние на высшую нервную деятельность. Включаются в процесс выработки условных рефлексов;
3) влияние на рост и развитие;
4) влияние на обмен веществ;
5) влияние на вегетативную систему. Увеличивается число сердечных сокращений, дыхательных движений, повышается потоотделение;
6) влияние на свертывающую систему крови. Снижают способность крови к свертыванию, повышают ее фибринолитическую активность.

Йод поступает в организм с пищей и водой в виде органических и неорганических соединений. Физиологическое потребление йода составляет 110–150 мкг/сут; избыточное количество выводится с мочой и желчью.
Он всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта в форме йодидов калия и натрия.
Последние захватываются тканью ЩЖ и проникают в эпителий фолликулов. Под действием пероксидазы и цитохромоксидазы связанный йод в клетках фолликулов превращается в атомарный и присоединяется к тиреоглобулину или тирозину.
Йодированные тирозины (монойодтирозин и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью и представляют собой субстрат для синтеза Т3 и Т4, которые образуются в результате их соединения.

Нарушения функции щитовидной железы
Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.

Клиническая классификация гипотиреоза :
Первичный:
· ТиреоидитХашимото:
− с зобом;
− «Идиопатическая» атрофия щитовидной железы; предположительно конечная стадия аутоиммунных заболеваний – тиреоидитаХашимото или болезни Грейвса;
− неонатальный гипотиреоз вследствие трансплацентарного переноса тиреоидблокирующих антител;
· Радиойодтерапия по поводу болезни Грейвса.
· Субтотальная тиреоидэктомия по поводу болезни Грейвса, узлового зоба или рака щитовидной железы.
· Потребление избыточных количеств йодида (водоросли, рентгенконтрастные вещества).
· Подострый тиреоидит (обычно транзиторный).
· Дефицит йодида.
· Врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов.
· Лекарственные вещества (литий, интерферон-альфа, амиодарон).
Вторичный:
· Гипопитуитаризм вследствие аденом гипофиза, удаления или разрушения гипофиза.
Третичный:
· Дисфункция гипоталамуса (редко).

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести:

Основные синдромы
Обменно-гипотермический
Ожирение
Понижение температуы тела
Зябкость
дислипопротеинемия)
микседематозный отек
(периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык с отпечатками зубов, отечные конечности, затруднение носового дыхания, нарушения слуха, охрипший голос, полисерозит
– синдром поражения ЦНС
сонливость, заторможенность, снижение памяти, брадифрения, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия
тиреоидная миопатия
общая и мышечная слабость, тугоподвижность мышц, судороги и боли в них, псевдогипертрофия мышц), которая может сочетаться с остеоартрозом)

Основные синдромы
Синдром поражения пищеварительной системы
гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей с камнеобразованием, атрофия слизистой желудка и кишечника, запоры, снижение аппетита, тошнота и рвота
синдром поражения репродуктивной системы
нарушения менструального цикла, бесплодие);
синдром поражения сердечно-сосудистой системы
нарушения ритма и проводимости, снижение ударного объема, ЧСС, сократимости миокарда, гипертрофия миокарда
анемический синдром
гипохромная анемия

Апатичный Замедленный Заторможенный Маскообразный Грузный Тяжёлый, Вялый, Бесстрастный Депрессивный

Синдром гипотиреоидной дермопатии: микседематозный и периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и увеличенный язык с отпечатком зубов по краям, желтушность кожных покровов

Лицо пациента с микседемой

Синдром эктодермаль-ных нарушений Поредение волос на голове. Волосы сухие и ломкие. Выпадают при обычном причёсывании.
Поредение бровей и ресниц

Симптом королевы Анны поредение бровей и ресниц. Выпадение бровей с латерального края

Маски гипотиреоза
«Маски» гипотиреоза
Дерматологические: алопеция, гиперкератоз, онихолиз
Психиатрические: депрессия, деменция
Кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия
Гастроэнтерологические: запоры, дискинезия желчных путей, ЖКБ, хронический гепатит («желтуха» в сочетании с повышением уровня трансаминаз)
Ревматологические: полиартрит, прогрессирующий остеоартроз
Гинекологические: дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

Лабораторные исследования:
↑ ТТГ, ↓ св. Т4 или нормальный -первичный гипотиреоз
↓ ТТГ и ↓ св. Т4 – центральный гипотиреоз
Инструментальные исследования:
УЗИ ЩЖ: нередко - уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования.
ЭКГ: в типичных случаях - синусовая брадикардия, снижение волтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе.
ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов,
Р-графия органов грудной клетки - при тяжелом гипотиреозе.
Показания для консультации специалистов:
При подозрении на ИБС – кардиолог.
При центральном гипотиреозе – по показаниям окулист, нейрохирург, невропатолог.
При анемии средней и тяжелой степени – гематолог.

.Медикаментозное лечение:
Основное лекарственное средство - левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.
Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе: - у пациентов до 60 лет – 1,6-1,8 мкг/кг, - у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет - 12,5-25 мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед.
Принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция

Гипотиреоидная кома
Встречается при любой форме гипотиреоза
Чаще развивается у пожилых пациентов с длительным недиагностированным гипотиреозом, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, в холодных регионах.
Провоцирующие факторы:
- охлаждение
- терапия барбитуратами
- наркоз, нейролептанальгезия
- интеркуррентные заболевания

Клиника гипотиреоидной комы
Характерные симптомы гипотиреоза в сочетании с:
Гипотермия (до 24°С). Может быто нормальная или слегка повышенная температура при присоединении инфекций
ЦНС: угнетение (ступор, кома), прострация, полное угнетение сухожильных рефлексов.
Дыхательная система: гиповентиляция альвеол, задержка СО2 в крови и снижение О2.
Сердечно-сосудистая система: прогрессирующая брадикардия и артериальная гипотония, снижение ПАД

Клиника гипотиреоидной комы
Синдром острой задержки мочи и острая кишечная (динамическая) непроходимость – из-за атонии гладкой мускулатуры
Гипогликемия
Непосредственная причина смерт: нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность

Лечение гипотиреоидной комы
1. Введение тиреоидных гормонов
- в/в 250 мкг каждые 6 часов, затем перорально
- введение трийодтиронина ч/з желудочный зонд (100 мкг, затем – 25-50 мкг каждые 12 ч.)
2. Глюкокортикостероиды
- в/в капельно или ч/з зондкаждые 2-3 часа 10-15 мг преднизолона. Через 2-4 дня дозу гормонов постепенно снижают
3. Переливание жидкости – в/в гипертонический р-р натрия хлорида не более 1 л в сутки
4. Пассивное согревание – повышение комнатной температуры, обёртывание одеялом
5. Борьба с инфекцией – антибактериальная терапия

Кретинизм (cretinisme) - нарушение функции щитовидной железы, задержка физического и психического развития.
Причины: врожденная недостаточность функции щитовидной железы или её отсутствие. Кретинизм может развиваться и в процессе роста ребенка вследствие недостатка йода или гормонов щитовидной железы.

В Австрии, Германии и Швейцарии существовали целые деревни заселённые только кретинами

Неврологический и микседематозный кретинизм

Тиреотоксикоз - это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме.
Выделяют три варианта:
Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ))
. Деструктивный тиреотоксикоз - синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит)
Медикаментозный тиреотоксикоз – связан с передозировкой тиреоидных гормонов

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, базедов зоб)
заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы. Возникает из-за повышенной продукции тиреоидных гормонов, при диффузном увеличении ее размеров
чаще среди городского населения в возрасте от 20 до 50 лет, в основном у женщин. Рассматривается как органоспецифическое, аутоиммунное заболевание, обусловленное наследственным дефектом, есть семейные случаи зоба, выявляются тиреоидные антитела в крови родственников больных, отмечается высокая частота других аутоиммунных заболеваний среди членов семьи. Заболевания провоцируют и эмоциональные напряжения

По тяжести течения тиреотоксикоза
легкая форма - пульс не более 100 уд. в минуту, потеря массы тела 3 - 5 кг, глазные симптомы отсутствуют или выражены незначительно, проводится дифференциальная диагностика с вегетососудистой дистонией
средняя форма - усиление тахикардии до 100 -120 уд. в минуту, выраженный тремор, потеря массы тела до 8 -10 кг, повышение САД и снижение ДАД, повышение захвата изотопов щитовидной железой, нет трудностей при диагностировании, диагноз подтверждается ростом содержания тиреоидных гормонов
тяжелая форма (марантическая, висцеропатическая) - при длительном заболевании без лечения, похудание до кахексии, частота пульса выше 120 -140 уд. в минуту. Нарушение функции печени, сердечно-сосудистой системы, мерцательная аритмия и миопатия, надпочечниковая недостаточность. Необходим дифференциальный диагноз, так как в процесс вовлечены практически все органы. Тяжелый тиреотоксикоз может наблюдаться и при небольших размерах зоба

Тиреотоксическая кардиомиопатия: тахикардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности. Тахикардия при тиреотоксикозе – характерные признаки нарушения тиреоидного статуса
В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным симптомом тиреотоксикоза. При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности: резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов

Тиреотоксическая мерцательная аритмия развивается при субклиническом гипертиреозе. У больных наблюдаются частые изменения психики - апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия, выраженное похудание, сердечная недостаточность, проксимальная миопатия, больные скорее спокойны, чем возбуждены. У больных апатичное лицо, морщинистая кожа, блефароптоз, атрофия темпоральных мышц

Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные органы и системы организма, ткани, виды обмена веществ. Диффузный токсический зоб классифицируется как первичная тиреоидная гиперплазия и гипертрофия
Помимо кардинальных симптомов, таких как зоб, пучеглазие, тремор и тахикардия, у больных - повышенная нервная возбудимость, плаксивость, суетливость, чрезмерная потливость, чувство жара, небольшие колебания температуры, неустойчивый стул, припухлость верхних век, повышение рефлексов

Больные становятся мнительными, избыточно деятельными, страдают нарушением сна. С другой стороны, часто наблюдаются адинамия, внезапные приступы мышечной слабости. Отмечается дрожание пальцев вытянутых рук, закрытых век, иногда всего тела (симптом «телеграфного» столба), тремор может достигать такой интенсивности, что сильно изменяется почерк больного
Прогрессирует похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела - "жирный Базедов". Щитовидная железа диффузно увеличена, зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет

Изменения со стороны глаз:
экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок
Симптомы:
Грефе – повышенный блеск глаз
Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей
Мебиуса – слабость конвергенции
Кохера – отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз, появляется белая полоска склеры
Штельвага – редкое мигание
Еллинека – потемнение кожи на веках

Эндокринная офтальмопатия
«Визитная карточка» болезни Грейвса
Марти Фелдман (1934 – 1982) – актёр и режиссёр, известный своими глазами навыкате , которые были результатом заболевания щитовидной железы…Он написал несколько сценариев для комедии ситуаций для Би-би-си, появился в фильмах о Шерлоке Холмсе и эпизодах «Мапет-шоу»…

Экзофтальм, с-м Грефе, Дальримпля и Еллинека

Симптом Кохера

Эти признаки, особенно выпячивание глазных яблок и широкое раскрытие глазных щелей придают лицу характерные выражения испуга или гневного взгляда, невозможность полностью сомкнуть веки. Снижается острота зрения, двоение как постоянный синдром

Неврологическое обследование: гиперрефлексия, анизорефлексия, неустойчивость в позе Ромберга
Диспепсические явления, боль в животе, в тяжелых случаях - увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка, нарушение толерантности к углеводам
В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень Т4 и Т3, уровень ТТГ низкий. Поглощение Йода-131 и 99Те с щитовидной железой высокое
При рефлексометрии - укорочение продолжительности ахиллова рефлекса
В сомнительных случаях - пробы с тиролиберином. Отсутствие повышения уровня ТТГ при введении тиролиберина подтверждает диагноз диффузного токсического зоба
Ультразвуковое обследование размеры и объем щитовидной железы

У 3-4% больных развивается претибиальная микседема – поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности голени – одно- или двусторонним четко очерченным уплотнением багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голени. У мужчин наблюдается утолщение фаланг пальцев – тиреоидная акропатия
Сердечно-сосудистые расстройства при диффузном токсическом зобе обусловлены, с одной стороны, патологической чувствительностью сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, с другой стороны – прямым избытком Т4 на миокард. Частым симптомом токсического зоба является мышечная слабость, сопровождающаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отделов мышц конечностей

Заболевание кожи, обусловленное вторичными метаболическими нарушениями:
В тяжелых случаях развивается гиперпигментации - кожа при тиреотоксикозе горячая, гладкая, бархатистая и влажная от пота, лицо и ладони красные
Диффузная алопеция - волосы становятся тонкими, мягкими и жирными

Онихолиз (онихолизис) — тип дистрофии ногтей, нарушается связь ногтя с мягкими тканями, отделение ногтя от ногтевого ложа, который начинается с безымянного пальца (ноготь Пламмера), чаще бывает у женщин, причины многообразны

Методы лечения диффузного токсического зоба:
Медикаментозная терапия
Хирургическое вмешательство – субтотальная резекция щитовидной железы
Лечение радиоактивным йодом
Выбор метода зависит от тяжести болезни, размеров щитовидной железы, возраста больных, наличие сопутствующих заболеваний. Все имеющиеся методы терапии диффузного токсического зоба приводят к снижению повышенного уровня циркулирующего тиреоидных гормонов до нормальных цифр. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Лечебное применение препаратов йода в настоящее время строго ограничено, так как в результате длительной терапии препаратами йода увеличивается и уплотняется щитовидная железа при отсутствии компенсации тиреотоксикоза