Хирургические заболевания щитовидной железы

Зобом принято называть увеличение щитовидной железы за счет разрастания ее ткани, не связанного с воспалением, кровоизлиянием или злокачественным ростом
Возникновение зоба представляет собой компенсаторно - приспособительную реакцию организма к специфическим особенностям окружающей среды.

Классификация зоба
По степени увеличения:
0 – не прощупывается или слабо прощупывается
I – несколько увеличенная железа: ясно прощупывается, но незаметна на глаз при глотании
II – увеличение заметно при глотании
III – «толстая шея» - увеличенная железа ясно заметная при осмотре шеи
IV – выраженный зоб, резко меняет конфигурации шеи
V – зоб гигантских размеров

Эндемический зоб
По данным ВОЗ - около 1 млрд. проживает в эндемичной местности
Около 7 % населения земного шара страдает эндемическим зобом
Эндемичные местности в России : Центральная часть, Урал, Северный Кавказ, Сибирь, Дальний Восток

Рентгенологические методы диагностики. СКТ.

УЗИ. Пункционная биопсия.

Эластография
Узловой зоб. УЗИ органов шеи, режим серой шкалы: продольное сканирование и СЭГ. В левой доле гипоэхогенный узел. На СЭГ интенсивное окрашивание, цветовой паттерн желтого цвета, коэффициент жесткости 1,0 кПа

Эластография
Узловой зоб. УЗИ органов шеи, режим серой шкалы:продольное сканирование и СЭГ. В правой доле гипоэхогенный узел с нечеткими краями и микрокальцификациями. На СЭГ интенсивное окрашивание, цветовой паттерн синего цвета, коэффициент жесткости 5 кПа

Гистологические изменения в ткани щитовидной железы

Маркер Ki 67
Экспрессия Ki67 в макрофолликулярном зобе
Экспрессия Ki67 в микрофолликулярном узловом зобе

Маркер Р 53
Экспрессия белка р53 в нормальной ткани щитовидной железы
Гиперэкспрессия мутантного гена р53 в участке микрофолликулярной пролиферации эпителия с признаками тяжёлой дисплазии

Маркер тиреоглобулин
Тиреоглобулин в микро-макрофолликулярном зобе (определяется интенсивная реакция в коллоиде фолликулов и в цитоплазме фолликулярного эпителия, что свидетельствует о высокой функциональной активности железистой ткани, окраска Гематоксилином, увеличение 100).
Тиреоглобулин в макрофолликулярном зобе (умеренная интенсивность реакции наблюдается в коллоиде фолликулов, слабо окрашивается цитоплазма фолликулярного эпителия, окраска Гематоксилином, увеличение 100).

I степень пролиферации
индекс пролиферации Ki-67 составляет до 49%
экспрессия протеина Р53 составляет до 49 %
пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия занимает до 49% фолликулов

II степень пролиферации:
индекс пролиферации Ki-67 составил 50-55 %
экспрессия протеина Р53 составляет 55-60 %
пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия занимает 50 % фолликулов

III степень пролиферации:
пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия занимает 70-75 % фолликулов
индекс пролиферации Ki-67 составил 70 %
экспрессия протеина Р53 75-80 %

Радиоизотопное исследование (йод-131, предпочтительнее йод-123 и технеций 99) Тиреолимфография.

Спорадический зоб
Этиология:
Окончательно не установлена
Предполагается:
1.Ряд генетических факторов приводит к
дефициту ТГ
2. Способствует пища богатая струмогенами-
тиоционатами (капуста, репа, соя и др.) --
уменьшается содержание йода и синтез ТГ.
Недостаток ТГ включает тот же механизм развития гиперплазии ЩЖ, что и при эндемическом зобе

Диагностика
Увеличенная ЩЖ (наличие узла)
Пальпаторные данные
Пункция при узловом зобе
Дополнительно:
Функциональное состояние (Т3,Т4,ТТГ)
Если при п/п не удается обнаружить местоположение ЩЖ в типичном месте или отмечается ее необычный рост – УЗИ, КТ, изотопное исследование

Лечение
Принципы лечения спорадического зоба не отличаются от принципов лечения эндемического зоба
Максимально сохраняется неизменённая ткань щитовидной железы

Синдром тиреотоксикоза
Термином тиреотоксикоз обозначают стойкую гиперфункцию щитовидной железы, связанную с гиперпродукцией тиреоидных гормонов (Т4 и Т3) и эндогенной интоксикацией

Клиника
Клиническая картина диффузного токсического зоба многообразна
Определяется тяжестью тиреотоксикоза
Классическая Базедова триада: экзофтальм, тахикардия, зоб

Показания к операции при токсическом зобе
Токсический зоб II-V степеней увеличения, во II- IV стадиях по Milcu, особенно при наличии экзофтальма
Наличие узлов в токсическом зобе
Малигнизация токсического зоба
Загрудинная и ретротрахеальная локализация зоба
Непереносимость антитиреоидных препаратов
Нежелание пациента лечится радиоактивным йодом
Молодой возраст

Хирургическое лечение тиреотоксического зоба
Количество ткани ЩЖ оставляемой после резекции д.б. индивидуальным
С удалением большей части гиперфункционирующих фолликулярных клеток уменьшается масса антигена
Масса тиреоидного остатка колеблется от 3-4 до 7-8 г
Чем тяжелее тиреотоксикоз, тем больше ткани железы удаляется

Операция выбора – субтотальная субфасциальная струмэктомия по Николаеву

Актуальность проблемы
Патологии щитовидной железы - частая клиническая проблема.
Основными проблемами хирургической тиреодологии в настоящее время является:
определение показаний к оперативному лечению
определение объема оперативного вмешательства
повышение качества жизни пациентов после оперативного лечения.

Коморбидность у пациентов с заболевания щитовидной железы
В настоящее время все большее распространение патологии щитовидной железы наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста.
Основное отличие пациентов данной возрастной группы является высокий индекс коморбидности.

Возраст больных колебался от 17 до 77 лет. Группы уравновешены по возрасту и полу.

Распределение пациентов по возрастным группам.

Распределение сопутствующей патологии в группах

Количество сопутствующих заболеваний у пациентов в группах

Распространенность сопутствующей патологии у больных ДУЗ с эутиреозом.

Динамика регистрации сопутствующей патологии у больных с эутиреозом

Распределение уровней ситуационной и личностной тревожности в до – и послеоперационном периодах.
* - р<0,05

Современные методы исследования патологии щитовидной железы
В настоящее время в диагностике патологии щитовидной железы все больше применяются современные методы исследований:
Эластография
Иммуногистохимическое исследование

Отдаленные результаты лечения пациентов с патологией щитовидной железы
58 пациентов: 38 – из основной группы, 20 – из группы сравнения
Рецидив у 6 пациентов – 5,3 % из обеих групп (1 (1,8%) из основной, 5 (9%) – из группы сравнения)
УЗИ – мелкие узлы менее 0,5 см, не требующие оперативного лечения
2 случая рецидива из основной группы (3,6%), требующие оперативного лечения – через 18 и 22 года после операции

Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

эластография
Метод эластографии основывается на оценке жесткости (эластичности) мягких тканей. Технология эластографии основана на особенностях эластичности исследуемой ткани. На ткань накладывается дополнительное давление датчиком и оценивается изменение частоты эхо сигнала. Неоднородные элементы ткани сокращаются по – разному, вследствие неодинаковой эластичности и отражаются на ткани различным цветом.

ЗНАЧИМОСТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УЗИ – ПРЕДИКТОРОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Типы эластограмм
Первый тип эластограммы:
-образование окрашено в красно-желтый цвет, как и окружающая паренхима щитовидной железы
-плотность исследуемого образования не превышает 1,0 кПа
-скорость сдвиговой волны не превышает 2,0±0,4 м/с, свидетельствует о доброкачественности изменений щитовидной железы

Типы эластограмм
Второй тип эластограмм:
-образование имеет мозаичную структуру с преобладанием участков зеленого или голубого цвета
-коэффициент жесткости 1 -4 кПа
-скорость сдвиговой волны составляет от 2,5 до 4,5 м/с, свидетельствует о сомнительном результате и требует дополнительного обследования.

Типы эластограмм
Третий тип эластограмм:
-образование имеет мозаичную структуру с участками интенсивно синего цвета
-коэффициент жесткости более 4 кПа
-скорость сдвиговой волны превышает 4,5 м/с, свидетельствует о высокой вероятности злокачественности изменений в ткани щитовидной железы.

Гипоэхогенный узел при базовом ультразвуковом исследовании, при качественном анализе окрашен в красно – желтый цвет, коэффициент жесткости менее 1,0 кПа (свидетельствует о доброкачественности образования, подтверждено гистологически).

Базовый ультразвук показывает гипоэхогенный узел с нечеткими краями и микрокальцификациями (в левой части изображения). При качественном анализе (цветная карта) поражения изображается интенсивно синим цветом, коэффициент жесткости 5 кПа, что свидетельствует о злокачественности образования, подтверждено гистологически

Базовое УЗИ показывает умеренно гиперэхогенное образования с тонким гипоэхогенным halo (ареолой). Проведено измерение скорости проведения сдвиговой волны, составило 1,9 м/с, что соответствует доброкачественному характеру образования.

Скорость проведения сдвиговой волны составляет 4.8 м/с, что соответствует злокачественности образования

Результаты эластографии

Иммуногистохимический анализ
Иммуногистохимия (ИГХ) — является методом определения точной локализации клеточных или тканевых компонентов (антигенов) на основе связывания его с мечеными антителами.
Для определения показателей пролиферации используют моноклональные антитела к белкам Ki67 (клон MIB-1), p53 (клон DO-7), Тиреоидному Фактору Транскрипции TTF-1 (клон 8G7G3/1), тиреоглобулину (клон DAK-Tg6).

Степени пролиферации
При I степени пролиферации определяется:
пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия наблюдаются в 49 % фолликулах железы;
пролиферация Ki-67 составляет до 49 %;
экспрессия протеина Р53 составляет до 49 %.

Степени пролиферации
При II степени пролиферации определяется:
пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия выявляется в 50 - 70% фолликулов железы;
индекс пролиферации Ki-67 составляет 50-70 %;
Экспрессия протеина Р53 составляет 50 -70 %.

Степени пролиферации
При III степени пролиферации определяется:
пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия выявляется в 70-75 % фолликулов;
индекс пролиферации Ki-67 составляет более 70 %;
экспрессия протеина Р53 составляет более 70 %.

Экспрессия Ki67 в макрофолликулярном зобе. Характерен низкий индекс пролиферации фолликулярного эпителия (до 1% позитивных клеток)

Экспрессия Ki67 в микрофолликулярном узловом зобе. Характерен более высокий индекс пролиферации фолликулярного эпителия (до 5%позитивных клеток)

Экспрессия белка р53 в нормальной ткани щитовидной железы. Определяется слабое желтовто-коричневое окрашивание ядер на сине-фиолетовом фоне, «дикий тип» экспрессии гена р53.

Экспрессия белка р53 в микро-макрофолликулярном зобе. Определяется слабое желтовто-коричневое окрашивание ядер (1) свидетельствует о «диком типе» экспрессии гена р53 в крупных фолликулах. Интенсивное коричневое окрашивание ядер (2) характерно для гиперэкспрессии гена р53

Гиперэкспрессия мутантного гена р53 в участке микрофолликулярной пролиферации эпителия с признаками тяжёлой дисплазии свидетельствует о высоком риске опухолевой трансформации клеточной популяции (слева)

Коэффициент корреляции характеристик эластографии в зависимости от маркеров пролиферации

выводы
Пациенты с исходным гипотиреозом более адаптированы к стрессовым ситуациям, более подготовлены к оперативному лечению. Частота и степень коморбидности в послеоперационный период была выше при исходном эутиреоидном состоянии, чем у пациентов с исходным гипотиреозом.

выводы
Эластография является эффективным методом диагностики узловых заболеваний щитовидной железы, позволяет определять наиболее сомнительные узлы с риском злокачественности.

выводы
Для оценки пролиферативной активности ткани щитовидной железы и оценке риска рецидивирования или малигнизации наиболее эффективным является иммуногистохимическое исследование.