Холецистэктомия. Анатомия желчных путей

Актуальность проблемы
Одно из самых распространенных заболеваний!
M.I.C.O.L. Study - 1995
Включено около 33500 пациентов:
18,8% из всех женщин имели холелитиаз
9,5% из всех мужчин имели холелитиаз
Осложнения холелитиаза:
У 1-4% всех пациентов с холелитиазом развивается желчная колика каждый год
У 15-20% пациентов возникнет острый холецистит
Из всех выписанных пациентов с холелитиазом, желчные осложнения возникают у 14,19 и 29% через 6, 12 недель и год соответственно
У 70% пациентов с желчекаменной коликой возникнет рецидив колики
У 24% - обструкция желчных путей!

Что нам помогает?
The SAGES safe cholecystectomy program
WSES Guidelines on acute cholecystitis
Tokyo Guidelines 2013 – Cholecystitis and Cholangitis

Анатомия желчных путей

Анатомия желчных путей

- Встречаются с частотой 3-10%
-По видимому оригинальное описание Губерта Люшки не совсем соответствует жизни
- Могут возникнуть желчеистечения из этих протоков
- Лучший терапевтический подход к ликам – ЭРХПГ со стентирование

Анатомия пузырной артерии

Анатомия пузырной артерии

Французы и Американцы

Critical view of safety (CVS)
- критический вид безопасности
Необходимы три критерия его достижения:
Печеночнопузырный треугольник должен быть очищен от жира и фиброзной ткани. Этот треугольник ограничен пузырным протоком, общим печеночным протоком и нижним краем печени. Не обязательно полностью выделять желчный и общий печеночный протоки
Нижняя треть желчного пузыря отделяется от печени чтобы обнажить пузырную пластинку (также известна как ложе желчного пузыря)
Две и только две структуры должны входить в желчный пузырь
Критический вид безопасности спереди
Критический вид безопасности сзади

Critical view of safety (CVS)
- критический вид безопасности
Спереди
Сзади

Принципы безопасной холецистэктомии
2. Рассмотрите паузу во время операции перед тем как наложить клипсы или пересечь какие-либо структуры
3. Учитывайте возможность нестандартной анатомии
4. Свободно относитесь к интраоперационной холангиографии или другим методам интраоперационной визуализации
5. Вовремя распознавайте, когда диссекция становится опасной и остановите диссекцию. Закончите операцию другим способом, если боитесь повреждения критических структур.
6. Если не справляетесь – попросите помощи другого хирурга!

Single-incision laparoscopic cholecystectomy
3 техники:
- Использование специальных предызогнутых
Использование 3х 5мм портов
Использование 2х портов + ретракционные швы
Особенности:
Параумбиликальный доступ
Вместо обычного лапароскопа используется 51-сантиметровы брохноскоп с 30 оптикой

Single-incision laparoscopic cholecystectomy

Включено 9 крупных исследований
Результаты:
Косметика и боль (?) лучше в группе сингл порта
Больше малых и крупных осложнений
Операция дольше
Операция дороже
Нужно ли нам это?

Показания к холангиографии
- Рутинное применение
- Неясная анатомия
- Патологические печеночные тесты
- Расширенный общий желчный проток
- Желтуха
- Множественные мелкие камни желчного пузыря
- Рентгенологические признаки камней в общем желчном протоке
- Расширенный пузырный проток
- Панкреатит
- Холангит
- Одиночные граненые камни
- Поддержание хирургических навыков
Минусы холангиографии:
Дополнительная диссекция в треугольнике Кало
В месте холедохотомии может возникнуть стриктура
Радиация

Интраоперационная холангиография

Strasberg classification of bile duct injuries