Артроскопия – что это такое?

О чем мы сегодня будем говорить?
Определение;
История;
Что необходимо для проведения артроскопии
Показания и противопоказания;
Преимущества и недостатки;
Где выполняют артроскопию в Архангельской области
Импиджмент-синдром.

Что же такое артроскопия?
Артроскопия –
инвазивный метод визуального обследования структур и содержимого суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств

Истоки развития метода
В своем развитии эндоскопия прошла через несколько стадий, характеризовавшихся совершенствованием оптических приборов и появлением новых методов диагностики и лечения.
До определённого времени осмотр внутренних органов без хирургического вмешательства был невозможен. Врачам были доступны только такие неинвазивные методы исследования внутренних органов, как пальпация, перкуссия и аускультация.

Истоки развития метода
Первые попытки применения эндоскопии были предприняты уже в конце XVIII века, но это были опасные и неосуществимые попытки.
Только в 1806 году Филипп Боззини (Ph.Bozzini), считающийся в настоящее время изобретателем эндоскопа, сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и полости матки. Аппарат представлял собой жесткую трубку с системой линз и зеркал, а источником света была свеча.

Истоки развития метода
Этот прибор ни разу не был использован для исследований на людях, поскольку автор был наказан медицинским факультетом Вены «за любопытство».
В 1826г. H. L. Segales сообщил о применении усовершенствованного аппарата, сконструированного Bozzini.

Истоки развития метода
Французский хирург Antoine Jean Desormeaux, считающийся "отцом эндоскопии", в 1853 г. применил для освещения во время эндоскопического исследования спиртовую лампу, что позволило осуществлять более детальный осмотр. Инструмент совмещал в себе систему зеркал и линз и использовался, главным образом, для осмотра урогенитального тракта. Главными осложнениями при таких исследованиях были ожоги.

Истоки развития метода
В дальнейшем жесткие эзофагоскопы и гастроскопы совершенствовались. Совершенствовалась и методика исследований.
В конце XIX столетия, когда была изобретена лампа Эдисона (1879г.), при эндоскопии начали применять миниатюрные электрические лампочки.

Первый шаги
В 1918 году японский профессор Kenji Takagi предпринял первые попытки осмотреть полость сустава у животных, а затем провел эксперименты на трупах. При этом он использовал цистоскоп.
В 1920 году он впервые выполнил диагностическую артроскопию больному с туберкулезным артритом, а также создал собственный артроскоп, однако его диаметр (7,3 мм.) был настолько велик, что не нашел практического применения

Непризнанные пионеры
Независимо от Такаги, в 1919 году швейцарский хирург Ойген Бирхер использовал лапараскоп для исследования коленного сустава на трупах, применив для растяжения полости сустава кислород и азот.
В 1921 году Бирхер представил первое сообщение в мировой литературе об артроскопии. Он доложил о результатах артроскопического исследования коленного сустава у 18 пациентов, указав на высокую диагностическую значимость нового метода.

Непризнанные пионеры
Необходимо отметить, что еще в 1912 году датский врач Северин Нордентофт на 41 конгрессе Немецкого Сообщества Хирургов уже сообщал о возможностях проведения диагностической артроскопии коленного сустава.
Однако неизвестно, проводил ли он анатомические исследования на умерших или работал с живыми пациентами

Тем временем…
В Японии Такаги совершенствовал свое изобретение и в 1931 году сконструировал новый артроскоп, диаметром 3,5 мм и с его помощью в 1932 году выполнил первую съемку на 16 мм. черно-белую пленку, а в 1936 году произвел первую цветную фотографию с помощью артоскопа. При артроскопии он заполнял сустав физиологическим раствором

История, история, история…
Первые шаги, сделанные проф. К. Takagi, заложили фундамент нового метода исследования и позволили ему доказать, что с помощью артроскопии можно определить ранние изменения внутренних структур коленного сустава при его различных заболеваниях и предупредить в дальнейшем развитие в нем тяжелых изменений.

История, история, история…
В 1939 г. Takagi сообщил о применении артроскопии для осмотра голеностопного и плечевого суставов, пораженных туберкулезом. В дальнейшем из-за технических трудностей он отказался от исследования других суставов и применял артроскопию только для осмотра полости коленного сустава. Это объясняется тем, что имевшиеся в то время модели артроскопа не позволяли осмотреть другие, более мелкие суставы.

А как же в других странах?
Необходимо отметить что активно артроскопия развивалась и в США.
Так уже в 1931 году Burman в сотрудничестве с Finkelstein и Mayer разработал в деталях доступы и технику артроскопического исследования с использованием системы промывания сустава раствором Рингера.
В 1934 году он опубликовал опыт клинического использования артроскопа диаметром 4 мм более чем у 100 больных

История, история, история…
Мировая научная общественность встретила эти сообщения с большим скептицизмом, но исследования энтузиастов продолжались и были вынуждено прерваны из-за начавшейся второй мировой войны

Послевоенные годы:
После войны мощный импульс к развитию артоскопии во всем мире вновь поступил из Японии, где ученик Takagi Masaki Watanabe в 1957 году опубликовал первый Атлас артроскопии с цветными рисунками, а в 1959 году создал принципально новый артроскоп с лампочкой на конце, который и послужил прообразом современных моделей

Послевоенные годы
Артроскопическая хирургия также началась в Японии, где 5 апреля (по другим источникам 4 мая) 1962 года Watanabe выполнил первое частичное удаление внутреннего мениска по поводу лоскутного разрыва заднего рога.

Послевоенные годы:
А в 1969 году было издано второй издание Атласа, иллюстрированное уже эндоскопическими фотографиями. Данный атлас являлся очень ценным пособием: в нем в ярких цветных фотографиях с дополнительными пояснительными рисунками были показаны различные заболевания и повреждения коленного сустава, он быстро стал настольной книгой каждого хирурга-эндоскописта

Дальнейшее совершенствование методики:
В конце 60-х годов начали применять новый вид артроскопии с волоконной оптической системой. Артроскоп такой конструкции был более удобен и менее травматичен, чем применяемые ранее артроскопы.
Это объяснялось тем, что эндоскоп был лишен лампы, а свет шел из специального генератора через трубку, соединенную со смотрителем.

Дальнейшее совершенствование методики:
Одновременно совершенствовалась и оптика: широкоугольная оптика “Hopkins” увеличила угол зрения и повысила уровень освещенности.

Дальнейшее совершенствование методики:
Успехи обновленной артроскопии нашли признание медицинской общественности.
Наступил период распространения опыта отдельных специалистов по артроскопии среди широкого круга травматологов и ортопедов.

Дальнейшее совершенствование методики:
Первый учебный курс по артроскопии был создан в Филадельфии в 1972 году.
А в 1974 году там же, была учреждена Международная Артроскопическая Ассоциация, президентом которой был единогласно избран Masaki Watanabe

Артроскопия в СССР
В Советском Союзе первое сообщение об эндоскопии коленного сустава было сделано Н. А. Поляк в 1962 г. на юбилейной сессии Свердловского НИИ травматологии и ортопедии.
Автор осмотрел полость коленного сустава у 60 больных, используя детский цистоскоп, с предварительным наполнением полости сустава 0,5% раствором новокаина (100 — 120 мл).

Артроскопия в СССР
В клиническую практику артроскопия была внедрена в начале 70-х годов на базе клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, первым руководителем которой была З.С. Миронова.
В 1979 году под ее руководством была защищена диссертация по артроскопии коленного сустава у спортсменов, а в 1982 году была выпущена первая в Союзе монография по артроскопии.

Артроскопия в России
В 90-е годы артроскопия в России бурно развивалась и продвигалась усилиями многих известных ортопедов и травматологов.
В 1996 году было организовано научно-практическое Российское Артроскопическое Общество, президентом которого был избран академик С.П. Миронов

Мы пришли к той точке, на которой находимся:

Что необходимо для выполнения артроскопии:
монитор;
камера;
источник света (светодиодный, ксеноновый, галогенный);
световодный кабель (различаются по длине и диаметру)

Что необходимо для выполнения артроскопии:
артроскоп (различается по углу зрения и диаметру)
К примеру для работы в коленном суставе применяют оптику с углом зрения в 30 градусов и диаметром 4 мм, для работы в кистевом суставе применяют оптику диаметром 1,9 и 2,7 мм с таким же углом зрения.

Что необходимо для выполнения артроскопии:
Артроскоп – один из наиболее уязвимых артроскопических инструментов.
Для его защиты используется специальный защитный футляр (шахта или канюля) – металлическая трубка с замками для фиксации в ней троакара и эндоскопа

Что необходимо для выполнения артроскопии:
Система заполнения полости сустава.
Полость сустава может заполняться газом, жидкостью или обеими средами (сначала промывание жидкостью, затем операция в газовой среде, завершение операции промыванием сустава). В качестве газа обычно используют углекислый газ.

Что необходимо для выполнения артроскопии:
Готовое решение – атроскопическая стойка = монитор + камера +источник света + помпа + электрокоагулятор

Что необходимо для выполнения артроскопии:
Ручной инструмент
(зонд (проб), кусачки, ножницы, зажимы).
Шейвер –
многофункциональная система, предназначенная для широкого использования в ортопедической хирургии.
Состоит из управляющего блока, педали и рабочей рукоятки. В рукоятку вставляются сменные инструменты – ножи и фрезы.

Показания к выполнению артроскопии:
Известны далеко еще не все области применения артроскопии.
Метод продолжает совершенствоваться и постоянно открывает новые возможности лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Показания к выполнению артроскопии (А.П. Трачук 2000):
Неясный клинический диагноз.
Оценка предполагаемого повреждения и определение сопутствующих изменений в суставе.
Внутрисуставная артроскопическая операция
Контрольная артроскопия для оценки репаративных процессов внутрисуставных структур
Повторная артроскопия при рецидиве симптоматики
Повторная артроскопия при появлении новых симптомов

Противопоказания к выполнению артроскопии
(А.П. Трачук 2000):
Абсолютные противопоказания:
Костный или фиброзный анкилоз (нр. артроскопия коленного сустава возможна при наличии в нем сгибательных движений с амплитудой минимум 60 градусов);
Инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области сустава или конечности
Относительные противопоказания:
Открытые повреждения и свежие обширные разрывы капсульно-связочного аппарата сустава, нарушающие герметичность суставной капсулы

Преимущества:
- Малая инвазивая;
Косметичность;
Быстрая реабилитация
Малая кровопотеря
Возможность проведения в амбулаторных условиях

Недостатки:
Доступна не везде;
Высокая стоимость;
Необходимость покупки дорогостоящего оборудования и комплектующих;
Длительная кривая обучения

Диагностическая артроскопия:
Диагностическая артроскопия должна быть выполнена только после того, как все доступные методы клинических и инструментальных методов исследования были исчерпаны, но все же не позволяют установить причину патологических проявлений в области сустава.

Диагностическая артроскопия:
Необходимо помнить что артроскопия никогда не сможет заменить традиционное клиническое обследование.
Только сопоставление анамнеза и клинических симптомов с данными артроскопического исследования дает возможность врачу установить истинное патологическое значение обнаруженных им изменений в суставе и выработать правильную тактику лечения больного

Лечебная артроскопия:
Коленный сустав.
№1 среди всех артроскопических операций.
повреждения менисков;
повреждения связок;
повреждения и заболевания суставного хряща;
повреждения и заболевания синовиальной оболочки
…

Лечебная артроскопия:
Плечевой сустав:
повреждения и заболевания вращательной манжеты (в том числе импиджмент синдром);
нестабильность плечевого сустава;
патология сухожилия длинной головки бицепса;
дегенеративно-дистрофические изменения

Лечебная артроскопия:
Кистевой сустав:
повреждения фиброзно-триангулярного комплекса;
переломы и ложные суставы ладьевидной кости;
повреждения связок кистевого сустава;
деформирующий артроз костей запястья.

Лечебная артроскопия:
Кистевой сустав:
Артроскопия доступна не везде, но активно развивается.
«Сухая» артроскопия;
Применение артроскопии КС меняет представление о лечении многих его повреждений (внутрисуставных переломов ДМЭ, повреждении триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса)

Лечебная артроскопия:
Голеностопный сустав:
импиджмент-синдром;
заболевания и повреждения суставного хряща;
-артроскопически-ассистированный артродез;
пластика связок при нестабильности сустава;

Лечебная артроскопия:
Голеностопный сустав:
Доступна не везде (По СЗ на поток поставлена в РНИИТО им Вредена – доктор Сорокин);
В Архангельске впервые выполнил доктор Данилов в 2016 году (1 ГКБ)
Для артроскопии можно использовать инструментарий, используемый при операциях на коленном суставе.

Лечебная артроскопия:
Тазобедренный сустав:
феморо-ацетабулярный импиджмент;
повреждения суставной губы;
наличие свободных внутрисуставных тел;
повреждения суставного хряща;

Лечебная артроскопия:
Тазобедренный сустав:
Используется еще реже (По СЗ на поток поставлена в РНИИТО им Вредена – доктор Богопольский)
Среди достоинств – сохранение кровоснабжения головки.
Среди недостатков – длительность (укладка занимает порядка 40 минут, сама операция – 2-3 часа)

Лечебная артроскопия:
Тазобедренный сустав:
Среди недостатков – тракционные повреждения (сдавление половых органов и промежности, повреждение n.pudendus), ограниченный доступ к суставу.

Лечебная артроскопия:
Локтевой сустав:
артроз локтевого сустава;
рассекающий остеохондрит;
хондроматоз сустава;
латеральный и медиальный эпикондилит;

Лечебная артроскопия:
Локтевой сустав:
Применяется еще реже (большой опыт в РНИИТО – доктор Салихов).
Среди осложнений - чаще всего неврологические (от преходящей мононейропатии до паралича нерва)

Лечебная артроскопия:
Эндоскопические операции на позвоночнике:
грыжи межпозвоночных дисков;
-корешковый синдром;
спондилоартроз

Другие примеры использования эндоскопии в травматологии и ортопедии:
Хирургия кисти:
Эндоскопическое пересечение поперечной связки запястья при синдроме карпального канала

Другие примеры использования эндоскопии в травматологии и ортопедии:
Хирургия кисти:
Удаление ладонного апоневроза под контролем эндоскопа при болезни Дюпюитрена

Другие примеры использования эндоскопии в травматологии и ортопедии:
Хирургия стопы:
Эндоскопическое иссечение подошвенного апоневроза при плантарном фасциите

Другие примеры использования эндоскопии в травматологии и ортопедии:
Хирургия стопы:
Эндоскопическая коррекция деформации Хаглунда (болезненный нарост на задней поверхности пяточной кости)

Немного экзотики:
Сшивание ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем…

Немного экзотики:
Эндоскопическое удаление обширным гематом конечностей

Кто и когда выполнил первую артроскопию в Архангельской области?
Это был заведующий травматолого-ортопедическим отделением АОКБ -
Обухов Владимир Михайлович (на фото): в 2001 году им была произведена первая диагностическая артроскопия коленного сустава и менискэктомия.
В дальнейшем его дело продолжил его сын –
Обухов Роман Владимирович

Кто и когда выполнил первую артроскопию в Архангельской области?
В 2001 году в АОКБ была выполнена первая артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки.
В 2008 году – шов мениска.
В 2009 – артроскопическая реконструкция задней крестообразной связки. В этом же году выполнена первая диагностическая артроскопия плечевого сустава.
На фото – Обухов Р.В.

Кто и когда выполнил первую артроскопию в Архангельской области?
В 2010 году – первые операции при импиджмент-синдроме плечевого сустава
В 2011 году – артроскопическая реконструкция повреждений Банкарта

Где в Архангельской области выполняют артроскопические операции?
г. Архангельск:
АОКБ
1 ГКБ им. Волосевич;
ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России
г. Северодвинск:
- ГКБ № 2
ФГБУЗ ЦМСЧ №58 ФМБА России
г. Котлас:
Котласская ЦГБ им. Святителя Луки

Что такое импиджмент-синдром?
Импиджмент-синдром = синдром соударения.
Что соударяется?
В разных суставах совершенно разные структуры!
Каковы симптомы?
Боль!

Плечевой сустав
В основе патогенеза лежит хронический конфликт между мышцами вращательной манжеты и корако-акромиальной дугой.
В конфликте находятся – субакромиальная сумка, большой бугорок плеча, иногда – сухожилие бицепса и АКС

Тазобедренный сустав:
Импиджмент – синдром в области ТБС возникает в результате врожденной или приобретенной аномалии развития сустава, при которой происходит соударение или столкновение суставных структур во время движения.

Голеностопный сустав:
Чаще у спортсменов
2 варианта:
Передний - в основном является следствием травматического повреждения связочного аппарата ГСС. Любая нестабильность сочленения, даже если она выражена совсем слабо, помогает его травматизации в положении крайнего разгибания.

Голеностопный сустав:
Чаще у спортсменов
2 варианта:
Задний - часто ассоциирован с анатомическими особенностями строения ГСС (os trigonum, гипертрофия заднего отростка таранной кости, talus partitus) и травмами.