ИБС. Стенокардия

Стенокардия
Классификация
Этиология
Патогенез
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Список использованных источников
Содержание

Стенокардия - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или
болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, с локализацией чаще всего за грудиной, реже в области левой руки, лопатки, спины, шеи, нижней челюсти, эпигастрия.
Стабильная коронарная болезнь сердца характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, чаще всего, по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев.

Классификация тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества
Классификация тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества

Классификация нестабильной стенокардии (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007):
· Впервые возникшая стенокардия (впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, длительностью не более 2 месяцев)
· Прогрессирующая (прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса, возникшее в последние 2 месяца)
· Ранняя постинфарктная стенокардия (до 2 недель от развития ИМ)
· Вазоспастическая стенокардия Принцметала.

Этиология
Атеросклероз основных субэпикардиальных коронарных артерий.
Реже - спазм коронарных артерий и/или дисфункция эндотелия.
Патология сердечных клапанов, ГКМП, АГ, анемия, полицитемия, тромбоцитоз,гипоксемия: ХОБЛ, БА, ИЛФ; гипертиреоз, инфекционно-аллергические поражения коронарных артерий.
С имптомы, похожие на стенокардию, могут быть связаны с болезнями лёгких, пищевода, грудной клетки.

Абсолютное или относительное уменьшение коронарного кровообращения и/или увеличением потребности миокарда в кислороде.
Высвобождение серотонина, гистамина, брадикинина, источником которых служат тромбоциты, базофильные лейкоциты и тканевые тучные клетки.
Возбуждение ноцицепторов
Из очага ишемии болевые импульсы переносятся по афферентным волокнам сердечных нервов к паравертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев
затем по спиноталамическому тракту спинного мозга к заднебоковым и передним ядрам таламуса и к коре головного мозга, где и формируется болевое ощущение.

Симптомокомплекс стенокардии

Симптом Левина
Зоны иррадиации

Клиническая классификация болей в грудной клетке
Клинический предварительный тест вероятности ишемии у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке (%)
ПТВ <15% - низкая
ПТВ 15% - 85% - промежуточная
ПТВ > 85% - высокая

Физикальное обследование:
- анемии,
- артериальной гипертонии,
- клапанных заболеваний сердца,
- гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и аритмий в анамнезе;
- расчет индекса массы тела (ИМТ);
- признаки атеросклероза: ксантомы, ксантелазмы, корнеальная дуга.
- исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет;
- исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным);
- во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана.

Диагностика
- ОАК - позволяет выявить провоцирующие заболевания факторы, например анемию, полицитемию и т.д.
- ОАМ;
- биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);
Снижение (депрессия) сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии (горизонтальная или косонисходящая), что указывает на возникновение ишемии субэндокардиальных отделов сердечной мышцы.
Сглаженность, двухфазность или инверсия зубцов Т:
грудные отведения - ишемия передней стенки ЛЖ
в отведениях II, III и аVF —ишемия заднедиафрагмальной области
В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие
остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней
стенки ЛЖ.
Электрокардиограмма (ЭКГ;

ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30
мин после его купирования (б).
Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30
мин после его купирования
Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ
(обозначены стрелками)

- Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;
Рентгенография органов грудной клетки у отдельных пациентов
Дополнительные диагностические обследования:
- Гликированный гемоглобин
- ИФА гормонов щитовидной железы
- Определение кратининкиназы
- Определение NT-proBNP/BNP сердечная недостаточность
- Определение высокочувствительный тропонин количественный метод (дестабилизация)
- Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при аритмии
- Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил) - в процессе ее проведения с одновременным развитием приступа стенокардии или без него появляются следующие объективные
признаки ишемии: элевация сегмента ST (≥1,0 мм); горизонтальная или косонисходящая
депрессия сегмента ST ≥1 мм через 0,06 с после точки j так минимум в двух смежных
отведения в трех последовательных комплексах.
- Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/добутамином - пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу.
- УЗДГ сонных артерий
- Сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- Компьютерная томография коронарных артерий
- Коронарная ангиография (КАГ)
УЗИ щитовидной железы.

Различные виды ишемического и неишемического смещения сегмента RS–T при проведении проб с физической нагрузкой (схема).
а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б - косонисходящее снижение; в -
Медленное косовосходящее снижение; г - быстрое косовосходящее снижение; д, е - ишемический
подъем сегмента RS–T; ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с
отрицательным зубцом U

Нормальная сцинтиграмма миокарда левого желудочка в покое
И нтрамуральное рубцовое повреждение миокарда левого желудочка (перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое).

Дифференциальный диагноз:
Для некоронарогенных кардиалгий наиболее характерны следующие признаки:
продолжительность боли в области сердца обычно превышает 15–20 мин, иногда боль
может длиться часами;
боль обычно локализуется в области верхушки сердца или слева от грудины во II–V
межреберье и редко иррадиирует в левую руку и лопатку;
боли чаще не приступообразные, носят тупой давящий характер;
отсутствует закономерная связь между возникновением боли и выполнением пациентом
физической нагрузки;
нитроглицерин не купирует боль и нередко только ухудшает общее состояние больного.

Кардиальные причины болей
1. Тахиаритмии.
2. Поражение клапанов сердца или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. 3. Расслаивающая аневризма аорты. Классически проявляется острой режущей болью в
грудной клетке с иррадиацией в спину и по ходу аорты.
4. Перикардит. Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, но может напоминать
стенокардию.
Некардиальные причины болей
1. ТЭЛА. Боль острая, сопровождается одышкой.
2. Пневмоторакс. Характерно острое начало с одышкой и характерными перкуторными и
аускультативными изменениями в легких.
3. Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, плевральными болями и продуктивным кашлем. стенокардитические боли вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и/или снижения коронарного кровотока в диастолу. стенокардические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения.
4. Плеврит. Боль в грудной клетке плевритического характера.
5. Поражения пищевода (рефлюкс, спазм, эзофагит). Боль может быть неотличима от стенокардии.
6. Язвенная болезнь. Боль может быть неотличима от стенокардии, но часто имеет четкую временную связь с приемом и характером пищи.
7. Межреберная невралгия. Усиление болей при пальпации и движениях рук, туловища.
8. Опоясывающий лишай. До появления пузырьковых высыпаний дифференциальный
диагноз крайне затруднен.
9. Тревожные состояния. Клинически могут быть неотличимы от стенокардии. Часто боли
сопровождаются возбуждением, потливостью, ощущением сердцебиений.
10. Депрессивные расстройства. Продолжительные ощущения тяжести в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой и не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

Лечение.

Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией [11]