Спирометрия в практической пульмонологии

Лёгкие и грудная клетка

Спадение левого лёгкого, пневмоторакс
Грудная стенка

Дыхательная мускулатура
Инспираторные мышцы
Мышцы шеи
Наружные межрёберные
Диафрагма
Экспираторные мышцы
Внутренние межрёберные
Мышцы живота

Спирометр
с колоколом
без регистрации
кривой

Spirometry
Старый, не используемый прибор закрытого типа
Спирометрия,
основанная на
измерении
объёма

Спирометр, измеряющий объем

Спирометр измеряющий поток

Настольный электронный спирометр

РАБОТА С КОМПЬЮТЕРОМ
Работа в режиме реального времени

Сравниваем с должными
Возраст
Рост
Пол
Этнос
Влияют:

Критерии
нормальной спирометрии
ОФВ1: % от должных > 80%
ФЖЕЛ: % от должных > 80%
ОФВ11/ФЖЕЛ: > 0.7
(с 2011 сравниваем с должными)

Форма кривой – визуальная
интерпретация исследования

Максимальный глубокий вдох

Объём
Время
Механика спирометрии

Механика дыхательный путей при эмфиземе

Максимальный вдох
Максимальный выдох
Спирометрия

Максимальное движение грудной стенки
Максимальный вдох
уровень ОЕЛ
Максимальный выдох
уровень ОО

limits of the vital capacity

Низкая ЖЕЛ, соотношение
ОЕЛ и ОО
ОЕЛ
ОО
ЖЕЛ
Норма

ПРОБЛЕМЫ
Примеры неприемлемых кривых

Неадекватное усилие выдоха
Объём, литры
Время, сек
Вероятно медленное начало
Непостоянное усилие
Вариабельность потока
Норма

Объёи, литры
Время, секунды
Преждевременное завершение выдоха
Норма

Объём, литры
Время, секунды
Позднее начало выдоха
Норма

Кашель на выдохе
Норма
Объём, литры
Время, секунды

Повторный выдох
Норма
Объём, литры
Время, секунды

MEF75
MEF50
MEF25
Ошибки интерпретации: шкалы скоростей
Слайд Айсанова З.Р.

Непригодный для
интерпретации тест
Пригодный для
интерпретации тест
Слайд Айсанова З.Р.

Примеры нормальной кривой поток-объём
Молодой/зрелый
Пожилой

Что такое обструкция?
Обструкция дороги

Примеры кривой поток-объём
Норма
Лёгкая обструкция

Примеры кривой поток-объём
Норма
Тяжёлая обструкция дыхательных путей

Примеры кривой поток-объём
Норма
Вариабельная внутриторакальная
обструкция верхних дыхательных путей

Примеры кривой поток-объём
Норма
Вариабельная внеторакальная
обструкция верхних дыхательных путей

Примеры кривой поток-объём
Норма
Фиксированная обструкция
верхних дыхательных путей

Рестриктивные нарушения
Рестриктивные нарушения характеризуются снижением ОЕЛ ниже должных значений при нормальном соотношении ОФВ1/ЖЕЛ. Снижение ЖЕЛ позволяет предположить рестрикцию, если отношение ОФВ1/ЖЕЛ увеличено (85–90%), а форма кривой поток-объем выпуклая.
Определение рестрикции по спирограмме не является точным.

Ограничительные нарушения: рестрикция
плевральный выпот
пневмоторакс
плевральные спайки
фиброз лёгких
застойные явления
патология, деформация грудной клетки
патология диафрагмы
ожирение

Критерии рестрикции
ОФВ1: % от должных < 80%
ФЖЕЛ: % от должных < 80%
ОФВ1/ФЖЕЛ: > 0.7
БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ ОЕЛ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕ ТОЧНОЕ

Объём, литры
Время, сек
ОФВ1 = 1.9L
ФЖЕЛ = 2.0L
ОФВ1/ФЖЕЛ = 0.95
1
2
3
4
5
6
5
4
3
2
1
Спирограмма при рестрикции
Норма
Рестрикция

Заболевания, сопровождающиеся
рестриктивными нарушениями
Лёгочные
Фиброз лёгких
Пневмокониоз
Отёк лёгких
Опухоли лёгочной паренхимы
После лоб- или пульмонэктомии
Внелёгочные
Деформации грудной клетки
Ожирение
Беременность
Нервно-мышечные расстройства
Фиброторакс

Бронхообструктивный синдром
(БОС)
спазм
отек
гиперсекреция
сдавление
обтурация

Пример нормальной спирограммы
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Объем, литры
Время, сек
ФЖЕЛ
5
1
ОФВ1 = 4 л
ФЖЕЛ = 5 л
ОФВ1/ФЖЕЛ = 0.8

Формы кривой объём/время
Норма
Обструкция
Рестрикция

Поупражняемся
в оценке кривых
по их форме

Проба с бронхолитиком
Рекомендуются:
400 мкг β2-агониста короткого действия , или
80-160 мкг холинолитика, или
их комбинация
ОФВ1 повторно оценивают:
через 10-15 минут после β2-агониста короткого действия
через 30-45 минут после холинолитика, или комбинации

Обратимость
после бронхолитика
КРИТЕРИИ ОБРАТИМОСТИ
Увеличение ОФВ1 на 15%
и более чем на 200 мл.
FEV1
FVC
PEF
PRE
2.61
5.25
6.49
POST
3.95
6.08
9.64
%
+51
+16
+49

У пациентов с ХОБЛ формотерол начинает действовать также быстро как и сальбутамол!
Среднее значении ОФВ1 л/мин
1,8
1,7
1,6
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
0
Время (мин)
1,5
Формотерол , 9 мкг
Сальбутамол , 400 мкг
Cazzola et al. Pulm Pharmacol Ther 2001;14:367-81.

Измерение SpO2 и 6MWT
Наиболее частое функциональное нарушение у пациентов с заболеваниями легких – нарушение газоанализа.
На ранних стадиях SpO2 имеет нормальное значение в покое, но при возрастающей нагрузке может проявится десатурация.
Кроме пройденного расстояния, степень кислородной десатурации является прогностически важной величиной, оцениваемой при 6MWT.

БОС: бронхоспазм
http://www.themedicalphone.com/454.html
БРОНХОЛИТИКИ

БОС: отек и воспаление
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

Диагноз ХОБЛ
хронический
кашель
∙ мокрота
одышка
хрипы
∙ курение
∙ профессиональные
вредности
∙ загрязнение воздуха
Спирометрия
Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе
Ro-
грамма,
мокрота
на МБТ

Утро – наиболее тяжелое время
дня для пациентов,
особенно с тяжелой ХОБЛ.
Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n = 289)
Утро
Полдень
День
Вечер
Ночь
Нет четкого времени
Сложно сказать
Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048
ИМЕННО ОБСТРУКЦИЯ
ДЕЛАЕТ УТРО ТЯЖЁЛЫМ

Большинство пациентов принимают
препарат слишком поздно
для облегчения утренних симптомов.
Сразу после подъема
До мытья
До одевания
До завтрака
Во время/после завтрака
Позднее в течения дня
16%
11%
17%
9%
5%
4%
3%
30%
5%
Все пациенты на терапии ХОБЛ (%)
(n = 544)
Только треть пациентов принимают препарат, не вставая с постели или сразу после подъема!
До перемещения в ванную комнату
Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048
ПРЕПАРАТ
НА ТУМБОЧКЕ
У КРОВАТИ

пациенты(%)
31.0
24.0
22.5
19.5
10.6
Затруднение дыхания (n=1,769)
28.8
25.9
25.4
25.5
16.7
Тяжесть в грудной клетке (n=690)
40
30
20
10
0
Быстрота действия: почему это так важно?
пациенты (%)
40
30
20
10
0
пациенты (%)
48.9
22.3
14.9
18.7
17.3
кашель (n=1,433)
50
40
30
20
10
0
пациенты (%)
56.7
26.2
16.3
16.6
11.8
Выделение мокроты (n=1,551)
60
50
40
30
20
10
0
Kessler. ERJ 2011;37:264
пробуждение
после подъема
днем
вечером
ночью
пробуждение
после подъема
днем
вечером
ночью
пробуждение
после подъема
днем
вечером
ночью
пробуждение
после подъема
днем
вечером
ночью
У многих пациентов симптомы ХОБЛ наиболее ярко проявляются утром, после пробуждения

24х часовой профиль ОФВ1 (День 1)
Verkindre С et al. Sustained 24-h efficacy of NVA237, a once-daily long-acting muscarinic antagonist, in COPD patients Respiratory Medicine (2010) 104, 1482-1489
Все группы терапии p<0.05 против плацебо на всех временных точках
(за исключением 23:45 группы NVA237-12.5 μg)
Часы после приема препарата
ОФВ1 (л)
NVA237 - гликопирроний
trough
Гликопирроний

БОС: закупорка слизью
МУКОЛИТИКИ, ФИЗИОТЕРАПИЯ

БОС: гипердиагностика –
слабость мускулатуры, старость, системные заболевания
ЛЕЧЕНИЕ ВНЕЛЁГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

ХОБЛ
Интерстициальные заболевания
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Острые вирусные респираторные инфекции
Кифосколиоз
Синдром ожирения-гиповентиляции (Пиквика)
Кахексия
Сахарный диабет
Стероидная миопатия
Системные заболевания соединительной ткани (дерматомиозит, полимиозиты, СКВ, системная склеродермия и пр.)
Заболевания, приводящие к слабости дыхательной мускулатуры

Слабость инспираторных мышц:
Аспирация
Микроателектазы
Снижение дыхательных объемов
Гиперкапническая дыхательная недостаточность
Слабость экспираторных мышц:
Неэффективность кашля
Нарушение выделения секрета
Риск появление ателектазов
Пневмонии
Патология дыхательной мускулатуры