Клиническая ситуация

Больной К., 58 лет, шофер , доставлен в терапевтическое отделение машиной “скорой помощи” с жалобами на чувство удушья с затруднением выдоха, продолжающееся в течение 12 часов. С начала приступа через каждые 30 мин. применял ингаляции беротека по 2 дозы, которые не приносили облегчения. Кроме того, больного беспокоили головная боль, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног.
В анамнезе: малопродуктивный кашель в течение 20 лет. За последние 10 лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последнего года даже при незначительной физической нагрузке одышка доходила до удушья. Одышку снимал ингаляциями беротека, приемом теофедрина.

Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное положение ортопное, одышка в покое с резко затрудненным удлиненным выдохом, диффузный цианоз, акроцианоз, лицо одутловатое, набухшие яремные вены, отеки голеней (в области крестца). Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, “застывшая” в положении вдоха, межреберные промежутки широкие. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
При перкуссии — коробочный звук, опущение нижних границ легких.
При аускультации — ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧДД — 24 в минуту. На глаз видна надчревная пульсация.
Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. Границы относительной тупости сердца определяются с трудом: правая — в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая — в 5 межреберье по срединно-ключичной линии.
Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс — 100 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. АД — 100/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. В отлогих отделах живота определяется наличие свободной жидкости. Печень плотная, несколько болезненная, пальпируется на 5 см ниже уровня реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.

Ваша задача
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Установить клинический диагноз .
5. Определить тактику лечения.

Установить предварительный диагноз.
Предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, П стадия, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит.. Осложнение: астматический статус 1 стадии.

Наметить план дополнительного обследования.
ОАК;
ОАМ
биохимические показатели (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок крови, альбумин, уровень α1- и γ-глобулинов, фибрина,);
определение газового состава артериальной крови;
общий анализ мокроты;
КОС;
уровень общего иммуноглобулина Е
цитологическое исследование мокроты;
· флюорография/рентгенография органов грудной клетки;
ЭКГ.
специфическая аллергодиагностика;
компьютерная томография органов грудной клетки;
ЭХО-кардиография ;
фибробронхоскопия по показаниям.

Результат лабораторных и стремительных исследовании
Общий анализ крови: эр. — 5,3х10^12 , Нв — 153 г/л, ц.п. — 0,9; л — 5,5х10^9 , э — 6%, п — 4%, с — 60%, л — 24%, м — 6%, СОЭ — 15 мм/час.
Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоцит в небольшом количестве — 15-20 в п/зр., эозинофилы — 5-10 в п/зр., спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена +++.
ФВД : уменьшение ОФВ 1, увеличение ООЛ и ФОЕ (на 100% и более). После введения бронхолитиков — увеличение ОФВ 1 уменьшение ООЛ и ФОЕ.
Кожные аллергические пробы: повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено.
Иммунологический анализ крови: снижение Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва иммуноглобулинов Е.

Биохимический анализ крови:
повышение уровня α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот Газовой состав крови: артериальная гипоксемия РаО2 60-70 мм рт. ст.
нормокапния РаСО2 35–45 мм рт. ст.
КОС :Респираторный ацидоз
рН < 7,35

Рентгенография органов грудной клетки : повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии.
ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.

Провести дифференциальную диагностику.

Дифференциальный диагноз проводится:
C обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)
C хроническим обструктивным бронхитом
C кардиальной астмой
C истероидным нарушением дыхания
Cмеханической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

Установить клинический диагноз .
бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, П стадия, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Легочное сердце. НК П-А. Осложнение: астматический статус 1 стадии.

Перечень основных лекарственных средств:
кислород, м3
преднизолон 30 мг,
натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл
аминофиллин 2,4% - 5,0 мл
эпинефрин 0,18% - 1,0 мл
декстроза 5% - 400,0 мл
сальбутамол раствор для небулайзера 20 мл