Операции на почке

К операциям на органах забрюшинного пространства относятся хирургические вмешательства на почке:
разрез почки (нефротомия);
вскрытие почечной лоханки (пиелотомия);
на­ложение почечного свища (нефростомия);
под­шивание почки в целях фиксации (нефропексия);
резекция почки, ее удаление (нефрэктомия);
В связи с развитием хирургии и нефрологии в настоящее время производят операции на почечных сосудах при реноваскулярной гипертонии, трансплантацию почки

Кожный разрез произ­водят косо книзу от вершины угла, образован­ного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересе­кают три слоя мышц. Первый слой вверху образует широчайшая мышца спины, внизу — наружная косая мышца живота; во второй слой входят задняя нижняя зубчатая мышца и внут­ренняя косая мышца живота; третий слой составляет поперечная мышца живота
При необ­ходимости может быть пересечена и прямая мышца живота, если разрез доходит до белой линии. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus Iumborum) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отсла­ивают в медиальном направлении и вверх, после чего становится видимой блестящая, плотная на ощупь (в отличие от брюшины) ретроренальная фасция, через которую пальпируется почка, ок­руженная жировой капсулой. Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану
Доступы к почкам и мочеточникам
Разрез Федорова:

◤
Проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздош­ной кости, разрез Пеана — в поперечном на­правлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отде­лам почки
При нефроуретерэктомии наиболее
употребляемыми являются разрезы Бергмана и Федорова
Начинают от передневерхней ости подвздошной кости и про­водят на 4 см выше паховой связки, парал­лельно ей, через обе косые и поперечную мыш­цы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь
Оперативные доступы к почке:
1 — разрез Федорова;
2 — разрез Симона;
3 — разрез Бергманна—Израэля;
4 — разрез Черни;
5 — разрез Пеана;
Разрез по Пирогову:
Разрез Симона:

Доступы к почкам
На рис. 3
Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в сто­роны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутрен­нюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мышцу жи­вота.
После рассечения заднего лист­ка почечной фасции обнажают жировую кап­сулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодви­гают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жи­ровой капсулы последнюю на одном из участ­ков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверх­ность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс ночки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки
Разрез —Бергмана—Израэля:

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
Нефротомия
Показания: карбункул поч­ки, гидро- и пионефроз, множественные небольшие камни паренхимы органа
Операция, связанная с вскрытием паренхимы почки и одновременным удалением камня, называется нефролитотомией. Произ­водятся большие (полные) и малые (частич­ные) нефротомии. Значительно безопаснее ма­лая нефротомия, поскольку при ней почечную ткань рассекают на небольшом участке, огра­ниченном камнем, и кровотечение из раны почки незначительно
Операция заключается в рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см кзади от середины выпуклого края почки по длинной ее оси и последующем ушивании почечной раны по окончании необходимых мани­пуляций кетгутовыми швами

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
Нефростомия производится с целью отведения мочи, если в мочеточнике имеется обструкция или если нужно разгрузить операционную рану мочеточника
При этой операции жировая капсула стягивается с нижнего почечного полюса, трансренальный дренаж лучше всего вводить в среднюю чашечку
Разыскивается почечная лоханка, что удается легче всего, если приподнят нижний полюс и осторожно в ее окружении отслоен слой жира. Для поддержания функции полостной части почки обнажается только нижний край почечной лоханки и в этом месте производится продольный разрез, идущий от нижнего ствола чашечек к мочеточнику. Разрез должен закончиться перед границей лоханки, мочеточника
Инструмент проталкивается в верхушку чашечки, в то место, где почечная паренхима наиболее тонкая. После прободения паренхимы кончик инструмента появляется под фиброзной капсулой
Пиелотомический разрез закрывается охватывающими адвентицию узловатыми швами. Конец чрсзпочечного катетера проводится через отдельное отверстие в коже, где он и фиксируется
Перед закрытием раны через катетер пропускается в почечную лоханку стерильная жидкость для проверки ее отведения
Нефростомия (трансренальноедренирование)

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
Нефропексия
1) фиксирующая нитка проводится через почечную паренхиму - нижний полюс почки освобождается от жировой капсулы, проверяется, нет ли сосудистой аномалии. Если нет такой аномалии, то через нижний полюс почки, не слишком глубоко проводится двойная нитка, причем нужно следить за тем, чтобы она не затрагивала полостную часть почки. Нитка слабо стягивается и завязывается на почечной паренхиме. Концы ее прикрепляются после поднятия нижнего полюса почки к периосту XII ребра, к тканям, окружающим поясничные мышцы, или же к пояснично-спинной фасции, причем концы двойной нитки завязываются по отдельности
2) укрепление почки производится при помощи фиброзной капсулы;
3) фиксация почки достигается пришиванием жировой капсулы
Нефропексия
Двойная нитка протягивается через ннжний почечный полюс и почка фиксируется ею к надкостнице XII ребра
Нефропексия
Почка фиксируется к фасции мышц спины нитками, проведенными под фиброзно-почечной капсулой