Кожа и кожные швы

ЧТО МЫ УЗНАЕМ?
Что такое кожа и из чего она состоит?
Какие требования к шовному материалу на коже и ПЖК?
Какие основные швы используются на коже?

СТРОЕНИЕ КОЖИ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ НА КОЖЕ:
Следует ограничить применение таких материалов, как шелк и кетгут, т.к. они вызывают наиболее выраженную реакцию тканей.
Применение хромированного кетгута или быстрорассасывающегося викрила малого диаметра показано при наложении швов на раны кожи в области волосистой части головы, задней поверхности ушных раковин, а также слизистых оболочек полости рта, носа и т. д.
Все шовные материалы должны использоваться с атравматическими иглами.
Дnя закрытия ран кожи целесообразно применять синтетические монофиламентные материалы, которые не обладают фитильными свойствами, позволяют более точно сопоставлять ткани, достаточно прочны и вызывают минимальную реакцию окружающих тканей.

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА КОЖУ
Отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны.
Хорошее кровоснабжение краев кожи.
Отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей
Точная адаптация краев раны (прецизионность)
Отсутствие полостей и карманов
Минимальная травматизация
Исключение натяжения кожи
Максимальный гемостатический эффект
Косметический эффект
Возможность полного удаления или биодеструкции
Быстрое наложение и снятие
Соблюдение естественного дренирования раны
Использование минимального количества шовного материала в полости раны
Условия
Требования

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА КОЖУ

КАКИЕ ШВЫ БЫВАЮТ?
КЛАССИФИКАЦИЯ
По технике наложения:
Простой узловой
Непрерывный ( обвивные, погружные, матрацные, косметические)
П-образный
Z-образный
По отношению к поверхности кожи
Вертикальный (круговой, П-образный)
Горизонтальный
По способу наложения:
Ручные
Механические
По отношению к ране:
Поверхностные
Внутренние

ОСНОВНЫЕ ШВЫ НА КОЖЕ

ПРОСТОЙ УЗЛОВОЙ ШОВ
Простой узловой шов способен обеспечить хорошее соединение краев раны без образования «мертвого пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки.
При наложении узловых швов вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-1 см от края раны.
Выполняя вкол и выкол, ось острия иглы располагается перпендикулярно поверхности кожи. Проведение иглы параллельно коже приводит к увеличению нагрузки на иглу и ее деформации

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ МАТРАСНЫЙ ПО DONATI И MC.MILLEN
Применяется в тех случаях, когда края раны чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину
Наложение вертикального матрацного шва начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1 - 2 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке. Затем накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии.

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ВЕРТИКАЛЬНЫЙ МАТРАСНЫЙ ШОВ ПО ALLGOWER
Для повышения эстетических свойств, концы нити проводят через дерму и подкожно жировую клетчатку без выкола на поверхность кожи с другой стороны.
Хорошую адаптацию краев раны может обеспечить шов Альговера, хотя при рыхлой подкожно-жировой клетчатке не исключено прорезывание нити.

ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ МАТРАЦНЫЙ ШОВ
Горизонтальный матрацный шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление, особенно в тех случаях, когда надо обеспечить некоторое выворачивание сшиваемых краев кожи. В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани (a=b)

ПОЛУПОГРУЖНОЙ МАТРАЦНЫЙ ШОВ
Эффективен для закрытия ран V-образной формы. Использование этого швы предупреждает некроз кончика V, который может возникнуть при наложении простого узлового шва.
Так же используется для подшивания кожного лоскута к реципиентному ложу.

ВИДЫ НЕПРЕРЫВНЫХ ШВОВ
Плоскостной
Объемный
- простой кисетный шов;
- S-образный кисетный шов по Русанову;
- Z-образный кисетный шов по Салтену.
- рантовидный;
- матрацный;
- крестообразный;
- непрерывный с захлестом.

НЕПРЕРЫВНЫЙ ОБВИВНОЙ ШОВ
Непрерывный шов накладывается длинной нитью от одного конца раны к другому. Первый узел завязывается в начале шва после первого выкола иглы, последний — в конце, после ушивания раны.
Шов позволяет хорошо адаптировать края кожи, осуществлять гемостаз, но при этом микроциркуляция в краях раны и косметический результат остаются неудовлетворительными

ВНУТРИКОЖНЫЙ ШОВ ПО HALSTED (КОСМЕТИЧЕСКИЙ ИНТРАДЕРМАЛЬНЫЙ)
Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой

ЛИНИИ ЛАНГЕРА

ЭКЗАМЕН: ШОВ КОЖИ
1-й этап.
Сдача теории кожного шва в объеме монографии Г.М. Семенова «Хирургический шов»
2-й этап. Наложение узлового шва и по Донати
Разрез - 7см
Накладывается 3 узловых шва и 3 по Донати.
Максимальное время выполнения - 10 минут.
Критерии:
1. Равномерность - 2 балла
- равномерность вкола от края раны - 1 балл
- равномерность отступа между стежками - 1 балл
2. Правильное владение инструментами - 1 балл, оценивается правильность зарядки нити в иглу, позиция иглы в иглодержателе, аподактильная работа пинцетом и иглодержателем.
3. Оценка узлов - max 6 баллов.
- 1 правильный узел - 1 балл, оценивается сведение краев раны, их сопоставление, правильность петель, надежность узла.
4. Оценка времени выполнения - max 3 балла
5 мин - 3 балла
7 мин - 2 балла
9 мин - 1 балл
Уровень считается пройденным, если экзаменуемый набрал 9 баллов.

ЭКЗАМЕН: ШОВ КОЖИ
3-й этап. Интрадермальный шов Холстеда.
Разрез — 8 см.
Максимальное время выполнения 15 минут.
Критерии:
1. Косметичность.
- Равномерность первого вкола и последнего выкола на концах разреза, правильная фиксация нити узлом, завязанным инструментально — 1 балл
-Глубина вколов в дерму, без задевания подкожно-жировой клетчатки — 1-1,5 мм от поверхности — 1 балл.
- Сила стяжения шва, гладкость стянутой поверхности, без перетягивания кожи — 1 балл.
2. Правильное владение инструментами при наложении интрадермального шва, правильная ротация иглодержателя и т. д. - 1 балл.
3. Оценка дуг.
- одинаковая степень изгиба дуг — 1 балл
- одинаковый размер дуг — 1 балл
- вкол следующей дуги начинается от выкола предыдущей, без отступов — 1 балл
4. Время выполнения.
7 минут — 3 балла
10 минут — 2 балла
12 минут — 1 балл.
Этап считается пройденым, если экзаменуемый набрал 7 баллов.