Синдром воспаления оболочек сердца

СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ МИОКАРДА
Причины:
инфекции (вирусные, бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные, паразитарные, грибковые и т.д.)
токсико-аллергические (применение лекарственных препаратов, сывороток , радиация, алкоголь, наркотики, тиреотоксикоз)

Жалобы
Боли в области сердца:
локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины
разнообразного характера (давящие, ноющие, колющие)
без иррадиации
продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической нагрузкой
не купируются нитроглицерином.

Жалобы
Одышка сначала при физической нагрузке , а затем и в покое . Может усиливаться в горизонтальном положении больного.
Сердцебиение, перебои в работе сердца.
В ночное время - кашель в горизонтальном положении, приступы удушья (сердечная астма).
Тяжесть и боли в правом подреберье
Отеки на нижних конечностях, увеличение в объеме живота (асцит)
Симптомы воспаления и интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение аппетита)

Физикальное исследование
Осмотр:
Бледность кожных покровов, акроцианоз
Набухание шейных вен
Отеки на нижних конечностях, асцит
Пальпация:
Пульс мягкий, частый (могут обнаруживаться различные нарушения ритма)
Верхушечный толчок ослаблен, разлитой, смещен влево

Физикальное исследование (продолжение)
Перкуссия:
Расширение границ относительной сердечной тупости, преимущественно влево (так как чаще страдает миокард левого желудочка, вследствие чего развивается его дилатация).
Аускультация:
ослабление I тона на верхушке сердца (появление патологического «маятникообразного» ритма)
акцент II тона над легочной артерией
систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проекции сердца
появление "ритма галопа» («крик сердца о помощи») за счет образования III или IV тона
АД понижено (особенно систолическое), пульсовое давление уменьшено

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз со сдвигом влево
Ускорение СОЭ
Гиперферментемия. Повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови:
сердечного тропонина I;
ЛДГ (фракция ЛДГ1);
КФК и МВ-фракции КФК;
аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ);

Инструментальная диагностика
ЭКГ:
Различные нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия или (редко) брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная желудочковая и суправентрикулярная тахикардия и др.
R-ОГК:
Расширение тени сердца в поперечнике
Ослабленная, иногда аритмичная его пульсация
ЭХОКГ :
Увеличение размеров ЛЖ и ЛП (КДРЛЖ> 5,5см)
Снижение ФВ (менее 50%)

ЭКГ и ФКГ при синдроме воспаления миокарда

СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ ПЕРИКАРДА
Причины:
А. Инфекционные
Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, герпеса, аденовирус и др.)
Бактериальная инфекция (пневмококки, стафилококки, менингококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза, хламидии, сальмонеллы и др.)
Грибковая инфекция
Риккетсии

Б. Неинфекционные
Аллергические заболевания
Травма грудной клетки
Ионизирующая радиация, рентгенотерапия
Злокачественные опухоли (метастатическое поражение, первичные опухоли перикарда)

Клиника сухого перикардита
ЖАЛОБЫ:
Боль в области сердца
по характеру - тупая, однообразная, не слишком интенсивная
локализуется за грудиной или слева от нее
иррадиирует в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область
длится часами и сутками
усиливается в положении больного лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании
уменьшается в положении сидя и при поверхностном дыхании
нитроглицерин не купирует боль
может несколько ослабевать после приема анальгетиков, но затем возобновляется снова

Жалобы (продолжение)
Сухой кашель
Одышка
Сердцебиение
Дисфагия
носят рефлекторный характер

Физикальное исследование
Общий осмотр
вынужденное сидячее положение больного в постели, которое несколько уменьшает соприкосновение друг с другом воспаленных листков перикарда
поверхностное частое дыхание.
Осмотр, пальпация и перкуссия сердца – без особенностей

Физикальное исследование (продолжение)
Аускультация:
Тоны сердца не изменены
Основным аускультативным признаком заболевания является шум трения перикарда
местом аускультации шума трения перикарда является зона абсолютной тупости сердца
важным отличительным признаком является его плохая проводимость (не проводится даже в зону относительной тупости сердца)
синхронен с фазами сердечной деятельности, но не всегда совпадает с ними, начинаясь в систоле и заканчиваясь в диастоле
лучше выслушивается во время выдоха, в положении больного с наклоном вперед, либо в положении на левом боку

Клиника экссудативного перикардита
ЖАЛОБЫ:
В самом начале заболевания (стадия сухого перикардита) могут отмечаться боли в области сердца , однако по мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают.
Тем не менее многие больные все же отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца.
В более редких случаях могут появиться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов:
- трахеи (“лающий” кашель);
- пищевода (нарушение проглатывания пищи — дисфагия);
легких (одышка);
- возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) и т.п.

Физикальное исследование
Общий осмотр:
При больших объемах перикардиального выпота больные нередко занимают вынужденное сидячее положение в постели
Осмотр, пальпация и перкуссия сердца:
При осмотре грудной клетки иногда можно заметить некоторое выбухание передней грудной стенки в прекардиальной области, а также легкую отечность кожи и подкожной клетчатки в области сердца (перифокальная воспалительная реакция).
Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем.
В типичных случаях границы сердца расширены во все стороны, причем почти над всей поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук.
Конфигурация сердца приобретает своеобразную треугольную или трапециевидную форму.

Физикальное исследование (продолжение)
Аускультация:
Тоны сердца ослаблены
В начальных стадиях заболевания над областью абсолютной тупости сердца может выслушиваться шум трения перикарда.
Однако по мере накопления в полости перикарда экссудата шум трения перикарда исчезает из-за отсутствия контакта между перикардиальными листками.
Пародоксальный пульс – отчетливое инспираторное снижение его амплитуды, лучше всего ощущаемое на сонной и бедренной артериях (связано со снижением на вдохе САД более чем на 10 мм.рт.ст.)

Лабораторная диагностика
Лабораторные данные неспецифичны. Возможны:
лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево
увеличение СОЭ
повышение содержания серомукоида, С-реактивного протеина, гипергаммаглобулинемия и т.д.

Инструментальная диагностика
ЭКГ: наиболее типичными электрокардиографическими признаками острого перикардита являются:
подъем сегмента S–T во многих ЭКГ–отведениях;
отсутствие патологического зубца Q;
инверсия зубца Т во многих отведениях;
значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата в полости перикарда).

ЭХОКГ:
Утолщение листков перикарда
При выпотном перикардите - появление между листками перикарда эхонегативного пространства (за задней стенкой левого желудочка)

Рентгенологическое исследование:
увеличение тени сердца
сглаживание сердечного контура,
исчезновение “талии” сердца
ослабление пульсации контура тени сердца
треугольная форма тени сердца

СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ ЭНДОКАРДА
Инфекционное воспаление эндокарда, толчком к развитию которого является транзиторная бактериемия.
I Первичный – на исходно неизмененных клапанах
II Вторичный – на фоне имеющегося дефекта
клапанного аппарата (порока сердца)

Этиология
бактерии (стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.)
грибы
вирусы
риккетсии
хламидии
микоплазма

Патогенез
Инфекционный эндокардит развивается в результате сложного взаимодействия трех основных факторов:
бактериемии;
повреждения эндотелия;
ослабления резистентности организма.

Толчком к развитию эндокардита является транзиторная бактериемия
Бактериемия — это циркуляция тех или иных инфекционных агентов в кровяном русле.
Источником бактериемии могут служить:
разнообразные очаги хронической инфекции в организме (тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит и др.);
любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и даже экстракция зубов;
инвазивные исследования внутренних органов, в том числе катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, любые манипуляции в ротовой полости, ирригоскопия и др.;
несоблюдение стерильности при парентеральных инъекциях (например, у наркоманов)

Изменения реактивности организма
переутомление
переохлаждение
длительно текущие заболевания внутренних органов
роды
неблагоприятные факторы окружающей среды

Клиническая картина
Лихорадка с повышением температуры тела до 38–39С, сопровождающаяся выраженными ознобами и обильным липким потом с неприятным запахом.
Кардиальные симптомы:
- одышка при небольшой физической нагрузке или в покое;
- боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности; в более редких случаях боли приобретают острый характер и напоминают приступ стенокардии;
Стойкая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела
Клиника тромбоэмболических осложнений

Физикальное исследование
Осмотр:
1. Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»).
2. Похудание весьма характерно для больных инфекционным эндокардитом.
3. Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся иногда при сравнительно длительном течении заболевания (около 2–3 мес.).

Физикальное исследование (продолжение)
4. Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией:
Петехиальные геморрагические высыпания на коже. Они имеют небольшие размеры, не бледнеют при надавливании, безболезненны при пальпации.
Петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века — пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения.
Пятна Рота — аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна.
Узелки Ослера — болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах (быстро исчезают)

Физикальное исследование (продолжение)
5. Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности:
положение ортопноэ
цианоз
влажные застойные хрипы в легких
отеки на ногах
набухание шейных вен
гепатомегалия и др.

Физикальное исследование (продолжение)
Пальпация, перкуссия и аускультация
данные определяются локализацией инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспи-дальный клапаны), а также наличием сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит