Криотерапия при истинной и псевдоаллергической риносинусопатии

«Здоровье – это Ваша свобода»
Актуальность аллергических заболеваний носа и его придаточных пазух необычайно высока. Сегодня каждый 8 - 10 человек в мире страдает от аллергии. Следовательно, можно говорить об эпидемии аллергии, охватившей большинство стран мира в конце прошлого века и имеющей тенденцию к стремительному росту в XXI веке.

Аллергия – старая проблема нового века

Классификация
по локализации процесса

В основе развития симптомов АР лежит воспаление
Воспаление ведет к…
…повышению сосудистой проницаемости и отеку слизистой оболочки
…повышению продукции слизи
…повреждению мукоцилиарной функции

ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Воздушные аллергены:
1) Клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомых
2) аллергены растительного происхождения (пыльца растений и пыльцевые грибки)
Профессиональные аллергены – латексные
Вещества, загрязняющие окружающую среду:
1) «домашние» аллергены и газы
2) Табачный дым
3) Озон, двуокись серы
4) Выхлопные газы
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства

астма и ринит часто сочетаются друг с другом
25-35 % больных с АР страдают БА
более 85 % больных с БА страдают АР
АР считают фактором риска развития БА (примерно у 50% больных АР предшествует развитию БА)
Астма и аллергический ринит
Знаете ли Вы, что?...

85% пациентов с аллергическим ринитом считают заложенность носа основным фактором, снижающим качество жизни
79% пациентов страдают от заложенности носа в ночное время
48% пациентов заложенность носа мешает заснуть
61% детей жалуются на заложенность носа во время школьных занятий
Roper Public Affairs and Media. Impact of Nasal Congestion among allergic rhinitis sufferers, 2004

Симптомы аллергической риносинусопатии
При риноскопии отечная
слизистая
Неназальные симптомы – глаза: зуд, покраснение, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела;
Возможно развитие синусита, евстахиита, фарингита, ларингита и др.

Воспаление = развитие тканевого отека
Слизистая оболочка полости носа характеризуется хорошо развитой сосудистой сетью
При воздействии медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.) ее сосуды расширяются, повышается их проницаемость, жидкая часть плазмы крови выходит за пределы сосудистого русла в ткани, и развивается воспалительный отек
Воспалительный отек клинически проявляется заложенностью носа или назальной обструкцией
Важной составляющей синдрома назальной обструкции является инфильтрация клетками воспаления (эозинофилами, тучными, нейтрофилами, лимфоцитами и др.)

Аллергическая риносинусопатия - взаимосвязи
Hellings and Fokkens. Allergy. 2007;61:656.
Аллергический ринит
Синусит
Гипертрофия аденоидов
Вирус. инфекция
Дисфункция евстахиевой трубы
Экксудативный отит
Ларингит
Острый аллергический коньюнктивит
Сезонный аллергический коньюнктивит
Кркглогодичный аллергический коньюнктивит
Весенний кератоконьюнктивит
Атопический кератоконьюнктивит
Гигантский папиллярный кератоконьюнктивит

Правила проведения риноскопии
Рис 1
Рис 2
Рис 3
Фотографии представлены проф. В.С. Козловым, 2007

Эндоскопическая картина правой половины носа в норме
Нижняя носовая раковина
Общий носовой ход
Перегородка носа
1
2
3
Фотография представлена проф. В.С. Козловым, 2007

Эндоскопическая картина левой половины носа: отек слизистой
Отек слизистой оболочки
Перегородка носа
Общий носовой ход
Нижняя носовая раковина
1
2
3
Фотографии представлены проф. В.С. Козловым, 2007

Эндоскопическая картина правой половины носа: искривление носовой перегородки
Нижняя носовая раковина
Общий носовой ход
Гребень носовой перегородки
1
2
3
Фотографии представлены проф. В.С. Козловым, 2007

Существующие классификации в большинстве своем противоречивы, смешивающие этиологические, патогенетические, морфологические и клинические подходы, что затрудняет их клиническое применение.

Классификация ринитов.

ARIA. Классификация аллергических ринитов (новая)
Интермиттирующий
< 4 дней в неделю
или < 4 недель
Персистирующий
4 дня в неделю и более
и 4 недели и более
Легкий
Нормальный сон
Не влияет на дневную активность, занятия спортом
Не влияет на работоспособность и обучение в школе
Нет беспокоящих симптомов
Среднетяжелый и тяжелый
1 и более признаков
Нарушение сна
Нарушение дневной активности, занятий спортом
Снижение работоспособности и успеваемости в школе
Беспокоящие симптомы
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.

КЛАССИФИКАЦИЯ АР ПО ПАТОГЕНЕЗУ (С.В.Смирнова, И.А.Игнатова 2005)

Аллергическая риносинусопатия (АР) – это заболевание или синдром, проявляющиеся пароксизмальной ринореей, чиханием, затруднением носового дыхания, зудом в носу, в основе которого лежат гиперреактивность и воспаление слизистой оболочки носа, как результат повреждающего действия медиаторов аллергии, высвобождение которых опосредовано иммунными (при истинной форме АР)
и/или неиммунными механизмами (при псевдоаллергической форме АР).

Классификация по степени тяжести
Легкая VAS 0-3
Среднетяжелая VAS 3-7
Тяжелая VAS 7-10
Насколько выражены симптомы синусита?
Не 10 см Мучительны,
беспокоят насколько можно представить

Лечение аллергического ринита
Устранение контакта с причинными аллергенами
Фармакотерапия
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Образование больных
Клинические рекомендации. Аллергия. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. Геотар, Москва, М, 2006, 240 стр.

Терапия аллергической риносинусопатии
Тучные
клетки
B-клетки
T- клетки
Эозинофилы
IL-4, IL13
IL-13, 5
GM-CSF
VCAM-1
IgE
Ранняя фаза аллергического ответа (минуты)
Зуд носа, чихание,
Зуд глаз,
гиперемия
коньюнктив,
слезотечение
Ринорея
Поздняя фаза аллергического ответа (2-8 часов)
Заложенность носа
Аносмия
Назальная
гиперреактивность
Гистамин
Лейкотриены
Простагландины
Брадикинин, PAF
Цитокины
Триптаза
Аллерген презентующая клетка
Адаптировано из GLORIA (Global Resources in Allergy): The Diagnosis of Allergic Diseases, 2003
Антигены
Лимфоциты
Базофилы
Моноциты
Н1-блокаторы 2 поколения
Элиминация аллергенов
СИТ
ГКС

Эозинофилы, базофилы, нейтрофилы

Макрофаги Эозинофилы, Нейтрофилы
Ранняя фаза воспалительного ответа
Поздняя фаза воспалительного ответа (4–24 часов)
Блокада фосфолипазы А2 – высв. арахид. к-ты
Schroeder JT et al. Clin Exp Allergy. 2001;31:1369-77; Lippert U et al.
Exp Dermatol. 1995;4:272-6. Molet S et al. Clin Exp Allergy. 1997;27:1167-74; Lebel B et al. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:S444.
Угнетение

Разработаны дифференцированные подходы к терапии аллергической риносинусопатии в зависимости от клинико-патогенетического варианта. Следует обратить внимание, что если при истинной АР основные усилия должны быть направлены на выявление и элиминацию аллергена и, где это невозможно, специфическую иммунотерапию, то при псевдоАР– на нормализацию функционального состояния гепатобилиарной системы.

Применение низкотемпературных воздействий в медицине известно с давних времен, однако современные криотехнологии возникли относительно недавно (Потапов И.И. и др., 1975; Коган А.С., Кандель Э.И., 1987).
Роль слизистой оболочки в оториноларингологии, как основного физиологического и иммунологического фильтра, не пропускающего болезнетворные агенты, изучалась Быковой В.П., 1983; Преображенским Б.С. и соавт., 1969; Плужниковым М.С. и Лавреновой Г.В., 1990, 2006 и др.).

Существует множество различных школ, занимающихся изучением действия холода на болезнетворные процессы организма, в частности, Международный институт криомедицины, где применяют регенеративную криотерапию в оториноларингологии для улучшения процессов регенерации слизистой оболочки, устранения болезнетворной причины и восстановления её первоначальной функции. В результате регенеративного криовоздействия на слизистую оболочку носа, лимфоидную ткань нёбных миндалин и глотки повышается иммунитет, снижается риск возникновения системных, инфекционно-аллергических заболеваний (S.Dorochov, Düsseldorf – Germany, 2006).

Криохирургия в оториноларингологии показана при носовых кровотечениях (непосредственное замораживание кровоточащего участка или пропускание незамерзающей охлажденной до —20° жидкости через резиновый баллон, введенный в полость носа); неопухолевых поражениях (криотонзиллэктомия и криотонзиллотомия, криодеструкция гранул и боковых валиков глотки, криовоздействие на нижние носовые раковины при аллергическом рините; полипах, кистах, гипертрофии носовых раковин, узелках голосовых складок, рецидивирующих гранулемах гортани, доброкачественных опухолях (например, папилломах носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов, ангиомах), злокачественных опухолях и даже при храпе.

КРИОАППЛИКАТОРЫ КМТ-01
КМТ-01 обеспечивает:
- бескровное и безболезненное лечение;
- амбулаторное безмедикаментозное лечение без применения анастезии;
- лечение на базе как крупных специализированных больниц, так и самых малых поликлинических отделений;
- лечение за одно посещения;
- отсутствие проблем расходных материалов при эксплуатации;
- полную безопасность для врача и пациента;

Всасывание продуктов распада после криоконхотомии оказывает как местное, так и общее стимулирующее действие по типу тканевой терапии - индуцированный иммунобиологический эффект (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990; Фарингит (клинико-иммунологические аспекты и криохирургия) / под редакцией М.С. Плужникова, 2006). Нами проведено изучение динамики концентрации некоторых цитокинов в назальных смывах до и после криовоздействия: IL-6, ответственного за пролиферацию плазматических клеток и IFN-γ, участвующего в обеспечении дифференцировки Тh-лимфоцитов.

Цель:
изучить динамику концентрации IL-6 и IFN-γ в назальных смывах больных псевдоаллергической риносинусопатией (ПАР) до и после криовоздействия на слизистую оболочку носа.

Материал и методы:
обследовано и пролечено методом криовоздействия 75 пациентов с АР: первая контрольная группа (n=25), вторая группа больных до криовоздействия (n=50) и третья группа больных после криовоздействия (n=45).

Для получения назальных смывов применен модифицированный метод получения «назофарингиальных смывов», рекомендованный приказом Минздрава РФ (№ 117 от 21 марта 2003 г.): стерильным зондом проводили забор содержимого верхних отделов среднего носового хода и полученный материал смывали в пробирку стерильным физиологическим раствором объемом 0,5 мл.

Для криовоздействия использовался набор смотровых оториноларингологических инструментов (Можайский МИЗ, № 86/386-156) и криохирургический аппарат «КАГ-01» с дозированным капиллярным поступлением криоагента (жидкого азота) и комплектом аппликаторов.

Методика проведения криовоздействия:
под местной анестезией и анемизацией слизистой оболочки нижних носовых раковин Sol. Dicaini 2% et Sol, Adrenalini hydrochloridi 1% производилась криоконхотомия в течение 1-2-х минут.

Результаты:
при изучении особенностей местного иммунного реагирования по показателям концентрации (пг/мл) цитокинов IL-6 и IFN-γ в назальном секрете контрольной группы, больных АР до криовоздействия и больных АР после криовоздействия получены следующие данные.

В контрольной группе концентрация IL-6 составила 10,6±5,32 (P1,2<0,01 P1,3<0,05); в группе больных АР до криовоздействия, соответственно: 69,6±21,3, P2,1<0,01, а в группе больных АР после лечения: 19,5±5,8, P3,1<0,05.

Содержание IFN-γ в назальном секрете больных контрольной группы было 61,9±15,57; в группе больных АР до криовоздействия, соответственно: 121,2±52,25, P2,3<0,05, а в группе больных АР после криовоздействия: 282,4±13,3, P3,2<0,05. Где
Р1, Р2, Р3 – достоверность различий концентрации IL-6, IFN -γ в назальных смывах между первой, второй и третьей группами.

При изучении динамики цитокинов в назальном секрете в группах больных АР до криовоздействия и после криовоздействия, получены следующие данные. Так, после криовоздействия показано достоверное снижение IL-6 и повышение IFN-γ по сравнению с исходной концентрацией данных цитокинов у больных АР до криовоздействия. Это свидетельствует о повышении местного иммунитета и восстановлении барьерной функции слизистой оболочки носа.
Таким образом, очевидна целесообразность применения у больных данной категории лечения холодом.