Обзор клинических рекомендаций по вторичной профилактике инсульта

Инсульт
Статистика
Смертность от инсульта в России занимает второе место (21,4%), уступая лишь смертности от ИБС (25,4%)
Каждые 1,5 мин у кого-либо из россиян впервые развивается инсульт
Один из 4 пациентов, перенесших инсульт, умирает в течение первого года после инсульта

Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов. Пирадов М.А. НИИ неврологии РАМН, Москва. http://www.rmj.ru/articles_663.htm

Важно: проведение адекватной
первичной и вторичной
профилактики
Инсульт не щадит ни чинов, ни званий и, как любая беда, происходит внезапно

Международные рекомендации

Национальные рекомендации

Выбор схемы вторичной профилактики
Антитромботическая терапия
Гиполипидемическая терапия
Сахароснижающая терапия
Гипотензивная терапия

Гипотензивная терапия
В первые 6 часов ВМК рекомендуется снижать АД до
уровня 110 -140 мм.рт.ст. с поддержанием данных значений
От 24 до 72 часов с целью уменьшения экспансии гематомы.
При ВМК рекомендуется инициация АГТ как можно
раньше, в идеале – в первые 2 часа от развития симптомов.
Рекомендации ESO 2021по контролю АД при внутримозговом кровоизлиянии
Вопрос о продолжении или временном прекращении догоспитальной АГТ остается нерешенным. При необходимости снижения АД и отсутствии дисфагии рекомендуется продолжить текущую АГТ. При наличии дисфагии или сниженном уровне сознания рекомендуется временно прекратить пероральную АГТ и использовать внутривенные препараты до восстановления глотания или установки назогастрального зонда
ВМК – внутримозговое кровоизлияние, АГТ – антигипертензивная терапия

Рекомендации ESO 2021по контролю АД при внутримозговом кровоизлиянии
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage

Гиполипидемическая терапия
Гипотензивная терапия
Пациенты, перенесшие
ишемический инсульт или ТИА
имеют очень высокий риск развития ССО,
в особенности повторного инсульта,
поэтому они должны получать
интенсивную липидснижающую терапию

Прием гиполипидемических
препаратов через 1 год

Антитромботическая терапия
Некардиоэмболический инсульт
Кардиоэмболический инсульт
Антиагреганты:
Аспирин
Клопидогрел
Дипиридамол
Антикоагулянты:
Варфарин
Ривароксабан
Апиксабан
Дабигатран

Образование тромба
П/о антагонисты Тканевой фактор Коллаген Тромбин
Xa фактора АСК Ингибиторы PAR1
(Ксабаны)
Факторы свертывания * TxA2 АДФ PAR 1
Блокаторы P2Y12
Активированные ГП рецепторы
Фондапаринукс Протромбин * IIвIIIа
Гепарин Фактор Xa *
НМГ Ингибиторы IIвIIIа
АТ
Тромбин* Агрегация тромбоцитов
ПИТ
Дабигатран
Бивалирудин Фибриноген Фибрин
* - Вафарин
ТРОМБ

Причины кардиоэмболического инсульта
Фибрилляция предсердий 32 %
Дисфункция ЛЖ 17 %
Ревматические пороки сердца 15%
Протезированные клапаны 7%
Кальцифицирующий аортальный стеноз, миксома левого предсердий, ДКМП, открытое овальное окно 7%
Инфекционный эндокардит 6%
Аневризма МПП 5%
Другие причины 11%
Д.А. Затейщиков, И.В. Зотова, Е.Н. Данковцева, Б.А. Сидоренко. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. 2011

Длительность ЭКГ-мониторирования
ФП – фибрилляция предсердий; ЭКГ – электрокардиография; НМК – нарушение мозгового кровообращения Gladstone DJ et al. N Engl J Med 014;370:2467-477.
Пациенты с выявленной ФП, %
24 часа
1 неделя
2 недели
3 недели
4 недели
При длительном мониторировании ЭКГ увеличивается частота выявления ФП у пациентов с инсультом/ преходящим НМК

Частота развития инсульта у пациентов с ФП – 5% в год
При ФП 5-кратное увеличение риска инсульта
Риск инсульта увеличивается с возрастом
Риск инсульта остается высоким у больных с бессимптомной ФП
Риск инсульта у пациентов с ФП одинаков вне зависимости от формы ФП – пароксизмальной или постоянной
Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-e354.
Wolf PA, et al. Stroke. 1991;22:983-988.
Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-1145.
Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:183-187
.Rosamond В, et al. Circulation 2008;117:e25-146.
Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187

Вне зависимости от выбора тактики
контроля ритма или частоты, всегда должна оцениваться необходимость в профилактике тромбоэмболических осложнений
!
Три ключевых подхода к терапии при фибрилляции предсердий
Fuster V et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:854-906.
Профилактика
тромбоэмболии
Контроль
ритма
Контроль
частоты

Зачем антикоагулянты, когда есть аспирин!?
снижение относительного риска МИ
67%
64%
60%
60%
варфарин
аспирин
19%
21%
13%
29%
МИ – мозговой инсульт

Аспирин при фибрилляции предсердий

Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий
Механические клапаны сердца или митральный стеноз средней/тяжелой степени
Пациенты с ФП, которым показаны оральные антикоагулянты
Шаг 2
Рассмотреть профилактику инсульта у всех пациентов с ФП с CHA2DS2-VASc≥1 у мужчин или ≥2 у женщин
Постарайтесь модифицировать все факторы риска у пациентов с ФП
Калькулятор шкалы HAS-BLED
Если HAS-BLED ≥3, постарайтесь модифицировать факторы риска и выбрать пациентов для регулярного осмотра и динамического наблюдения.
Высокие баллы по шкале риска кровотечения не повод для отмены ОАК
Не надо антитромботической терапии
= 1 (мужчины) или =2 (женщины)
Шаг 3 Начать ПОАК (или АВК с высоким TTR)
ПОАК рекомендованы как терапия в качестве терапии первой линии
≥ 2 (мужчины) или ≥ 3 (женщины)
ОАК следует рассмотреть)
ОАК рекомендованы
АВК с высоким TTR
Низкий риск инсульта?
(CHA2DS2 – VASc: 0 у мужчин, 1 у женщин)
Шаг 1 Выявлять пациента низкого риска
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

CHA2DS2-VASc

Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

Оценка риска геморрагических осложнений для коррекции модифицируемых факторов риска

Риск повторных геморрагических осложнений
Риск тромбоэмболических осложнений

При высоком риске кровотечения риск инсульта у пациента с ФП будет всегда выше
Шведское когортное исследование пациентов с ФП при терапии ОАК (n=159 013)
Баллы по шкале HAS-BLED
ФП – фибрилляция предсердий; ПОАК - прямые пероральные антикоагулянты;
Friberg L., et al. Circulation. 2012;125:2298.
Не стоит забывать о необходимости в первую очередь обеспечить защиту пациентов с ФП от тромбоэмболических событий
События, %/год
Тромбоэмболические осложнения в год, %
Кровотечения в год, %
Риск тромбоэмболических событий всегда выше, чем риск кровотечений у пациентов с ФП, даже при высоких баллах по шкале HAS-BLED

Режим антитромботической терапии
Каков риск повторного инсульта
Каков риск кровотечения
Функция почек
CHA2DS2-VASc
Шкала оценки риска кровотечений
Скорость клубочковой фильтрации

Международное нормализованное отношение (МНО)
Рекомендовано для мониторинга терапии варфарином
МНО используется для определения тенденции образования сгустка крови2
Безопасность и эффективность варфарина зависит от сохранения МНО в пределах целевого диапазона1,3
Пациенты, принимающие варфарин, нуждаются в регулярном мониторинге значений МНО4
Время в пределах терапевтического диапазона (ВТД) – количество значений МНО в пределах целевого диапазона после того, как установлено терапевтическое значение МНО1
ВТД коррелирует с клиническими результатами пациентов1
Levi et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542
Ryan et al (2008). J Clin Pharm Ther 33:581-590
Hylek et al (2003). N Engl J Med 349:1019-1026
Fuster et al (2011). Circulation 123:e268-e367
По материалам Леви и др. (Levi et al, 2009)
Инсульт
Внутричерепное кровотечение
Относительный риск
МНО
МА: мерцательная аритмия; МНО: международное нормализованное отношение; ВТД: время в пределах терапевтического диапазона
Регулярный мониторинг МНО необходим для сохранения терапевтического диапазона 1
MC-RU-00010

ESC 2016: требования к контролю МНО ужесточились
Время нахождения пациента на варфарине в терапевтическом диапазоне МНО 2,0 – 3,0 увеличилось с 60% до >70%
Если данное условие не может быть выполнено, следует рассмотреть возможность перевода на ПОАК
МНО – международное нормализованное отношение; ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты;
Адаптировано из Gallagher et al. Thromb Haemost 2011;106:968-77
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
L.RU.MKT.10.2017.0460

Больной защищен
от инсульта
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210
МНО - международное нормализованное отношение; TTR - time in therapeutic range
10 последних измерений МНО:
2.2
2.9
2.7
2.5
2.2
3.2
4.0
2.6
2.5
2.4
TTR – время в терапевтическом диапазоне МНО 2-3 больше 70% (8 из 10)

Больной НЕ защищен
от инсульта!
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210
МНО- международное нормализованное отношение; TTR - time in therapeutic range
2.2
2.1
1.8
2.5
2.2
3.2
4.0
2.6
3.1
2.4
10 последних измерений МНО:
TTR – время в терапевтическом диапазоне МНО 2-3 60% (6 из 10)

Выбор дозирования ПОАК
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Сроки назначения ОАК после ишемического инсульта или ТИА

Пациенты с фибрилляцией предсердий и острым ишемическим
инсультом или ТИА
Исключение внутричерепного кровоизлияния по данным КТ или МРТ
ТИА
Легкий инсульт
(NIHSS<8)
Средний инсульт
(NIHSS 8-15)
Тяжелый инсульт
(NIHSS>16)
Исключение геморрагической
трансформации по данным
КТ или МРТ в динамике
через 6 дней
Исключение геморрагической
трансфрмации
по данным КТ или МРТ
в динамике через 12 дней
1 день после
Острого события
На 3 день после
острого события
На 6 день после
острого события
На 12 день после
острого события
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

Геморрагический инсульт
на фоне приема ОАК

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Пациенты с ФП, перенесшие геморрагический инсульт на фоне приема ОАК

Геморрагическая трансформация

Типы геморрагической трансформации инфаркта головного мозга (классификация ECASS)
1 тип. Маленькие петехии вдоль границ инфаркта
А.Н. Кузнецов, О.И.Виноградов Ишемический инсульт.Диагностика. Лечение. Профилактика. 2016г.

2 тип. Более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта
Типы геморрагической трансформации инфаркта головного мозга (классификация ECASS)
А.Н. Кузнецов, О.И.Виноградов Ишемический инсульт.Диагностика. Лечение. Профилактика. 2016г.

Типы геморрагической трансформации инфаркта головного мозга (классификация ECASS)
3 тип. Паренхиматозная гематома 1 типа- гематома занимающая менее 30% зоны инфаркта
А.Н. Кузнецов, О.И.Виноградов Ишемический инсульт.Диагностика. Лечение. Профилактика. 2016г.

Типы геморрагической трансформации инфаркта головного мозга (классификация ECASS)
А.Н. Кузнецов, О.И.Виноградов Ишемический инсульт.Диагностика. Лечение. Профилактика. 2016г.
4 тип. Паренхиматозная гематома 2 типа- гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с выраженным масс-эффектом

ДИСКУССИЯ
Приверженность к терапии: роль врача и пациента
Риск тромбозов
Влияние коморбидной патологии
Повторные геморрагические осложнения

ЭФФЕКТИВНАЯ ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА