КТ при черепно-мозговой травме

Когда назначить КТ головного мозга после травмы головы?

Как читать КТ?

Extra-axial collections

Extradural haemorrhage (arterial)

Эпидуральная гематома
скопление крови, которое образуется между внутренней поверхностью черепа и внешним слоем твердой мозговой оболочки (эндостальным слоем).
Обычно гематома связана с травмой головы в анамнезе и с переломом черепа.
Источник кровотечения обычно артериальный, чаще всего из разрыва средней менингеальной артерии (75%).

ЭДГ обычно имеют двояковыпуклую форму и могут вызвать массовый эффект с дислокацией мозга.
Когда сгусток крови эвакуируется быстро (или лечится консервативно, если он небольшой), прогноз ЭДГ обычно хороший.

Локализация
ЭДГ обычно односторонние более чем в 95% случаев.
> 95% супратенториальные:
височно-теменные: 60%
лобная: 20%
теменно-затылочный: 20%
<5% расположены инфратенториально в задней черепной ямке

Обычно они ограничиваются черепными швами, но не венозными синусами.
К сожалению, эти правила не являются 100%, и нередко ЭДГ пересекают швы. Это происходит при:
перелом черепа по шву
шовный диастаз
вершинные экстрадуральные гематомы, обычно из-за венозного экстрадурального кровотечения, часто пересекают среднюю линию, поднимая верхний сагиттальный синус

Когда во время КТ происходит острое кровотечение, несвернувшаяся свежая кровь обычно менее плотная, и может быть определён признак «водоворота» (swirl sign) .

Extradural haemorrhage (venous)
Венозные ЭДГ представляют собой относительно редкий подтип эпидуральных кровоизлиний, отличающийся от артериальных не только этиологией, но также локализацией и прогнозом.
Они возникают в результате повреждения синусов твердой мозговой оболочки и часто приводят к смещению синуса от подлежащей кости.

Локализация
Для венозного Эпидурального кровотечения характерны три локализации:
вертекс
Передняя часть средней черепной ямки
задняя черепная ямка

Vertex

A long linear fracture at the vertex of the skull involves the sagittal suture. Below this, there is a large biconvex collection of blood displacing the superior sagittal sinus inferiorly and compressing the underlying parenchyma

Передняя часть средней черепной ямки
возникают при повреждении клиновидно-теменного синуса, который проходит вдоль верхнего края большого крыла клиновидной кости.
не вызывают смещения относительно средней линии или дислокации мозга, редко увеличиваются в размере, и обычно лечатся консервативно

A small lentiform extradural collection is seen filling the anterior aspect of the left middle cranial fossa. It is associated with a fracture of the greater wing of sphenoid passing through the expected location of the sphenoparietal sinus

Задняя черепная ямка
кровотечение происходит из поперечного синуса, который может быть приподнят от подлежащей кости

An extradural haematoma on the inner surface of the occipital bone crosses from below to above the tentorium and displaces the left transverse sinus anteriorly

Субдуральная гематома
скопление крови в субдуральном пространстве (между твердой и паутинной мозговой оболочкой )
Этиология:
младенцы: неслучайные травмы
молодые люди: автомобильные аварии, сосудистые поражения
пожилые: падения (хотя в анамнезе может отсутствовать определенная травма)
Иногда наблюдаются на фоне основного нарушения свертываемости крови (например, прием антикоагулянтов, тромбоцитопения) или структурных аномалий (например, дуральная артериовенозная фистула).
Они присутствуют в ~ 15% (от 10 до 20%) всех случаев травм головы и являются причиной смерти в 30% случаев.

Субдуральные гематомы возникают при растяжении и разрыве мостиковых вен, залегающих в субдуральном пространстве, при воздействии внезапно возникающих сдвигающих сил при травме

Как правило они имеют лентовидную форму или форму полумесяца, и я вляются более протяженными чем эпидуральные гематомы. В отличие от эпидуральной гематомы, субдуральные гематомы не ограничиваются швами черепа, но ограничиваются серпом мозга и наметом мозжечка.
У взрослых 85% субдуральных гематом являются односторонними. У детей раннего возраста 75-85% являются двусторонними. Типичные места локализации субдуральных гематом лобно-теменные области и средняя черепная ямка.

A relatively thin, but extensive subdural haematoma extends over the convexity of the whole right hemisphere resulting in significant mass effect

Как рассчитать объём гематомы?

Субарахноидальное кровоизлияние

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние чаще всего встречается в бороздах полушарий головного мозга, а не в Сильвиевой щели и цистернах основания.
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние так же часто визуализируется в непосредственной близости к перелому черепа и зоне ушиба головного мозга

Распределение крови, особенно если оно тесно связано с ушибами головного мозга, может указывать на травматическую этиологию, в то время как обширная кровь вокруг Виллизиева круга требует визуализации артерий для исключения аневризмы.

Различить аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние и травматическое САК не всегда возможно, и в действительности травма может быть спровоцирована спонтанным разрывом аневризмы (например, во время вождения автомобиля)

Субдуральная гигрома
Субдуральной гигромой называется скопление жидкости в субдуральном пространстве.

Как правило, субдуральные гигромы локализуются супратенториально по конвексу; появление в задней черепной ямке встречается редко.
Этиология:
идиопатическая: в педиатрии
травма: вторичное повреждение паутинной оболочки
послеоперационные, напр. удаление гематомы, дренирование желудочков
спонтанная внутричерепная гипотензия
КТ/МРТ
Серповидная зона интенсивностью сигнала соответствующая спинно-мозговой жидкости, не распространяющаяся в борозды. При контрастном усилении могут визуализироваться проходящие через нее сосуды ( cortical vein sign).

cortical vein sign

Пневмоцефалия
Пневмоцефалия означает интракраниальное наличие газа и, в подавляющем большинстве случаев, газом является воздух. Данный термин используется при наличии газа в любом внутричерепном компартменте;
обычно является следствием травмы или осложнением хирургического вмешательства.

Клинические проявления
В подавляющем большинстве случаев пневмоцефалия протекает бессимптомно.
Напряженная пневмоцефалия, при которой интракраниальное распространение газа из-за эффекта «воздушного клапана» приводит к масс-эффекту, может стать причиной головных болей и симптомов повышенного внутричерепного давления.
У некоторых пациентов возможно наличие так называемого гидроаэрического шума («шум плеска Гиппократа» — шум при движении головы, эквивалентный таковому при пилорическом стенозе). Его может услышать врач при исследовании при помощи стетоскопа (7%).

Этиология
механическая травма (наиболее часто)
инструментальное повреждение при нейрохирургических операциях, также при наружном дренировании боковых желудочков, при хирургических операциях на синусах, при перидуральной анестезии;
после супратенториальной краниотомии в редких случаях пневмоцефалия может персистировать на протяжении трех недель, однако, позже этого срока ее быть не должно;
баротравма
отогенная пневмоцефалия
менингит вследствие проникновения газообразующих бактерий (редко)
использование закиси азота в качестве анестетика (NO растворяется в крови и попадает в субдуральное пространство, расширяя ранее существовавший газовый объем) – когда наркоз не прекращён до зашивания ТМО

Лечение зависит от этиологии, и в большинстве случаев оно не требуется, поскольку газ постепенно резорбируется самостоятельно. Это наблюдается в случае послеоперационной пневмоцефалии, типичной находкой у пациентов после краниотомии.
В тех случаях, когда пневмоцефалия является результатом утечки ликвора, необходимо определить место утечки и хирургически исправить дефект

Напряженная пневмоцефалия
Напряженная пневмоцефалия - это неотложная нейрохирургическая ситуация, которая возникает, когда субдуральный воздух вызывает масс-эффект на подлежащую паренхиму головного мозга, часто по клапанному механизму, вызывающего одностороннее попадание воздуха в субдуральное пространство.
Лечение - хирургическая декомпрессия.

Mount Fuji sign

Millennium Falcon Sign

Parenchymal abnormalities

Ушибы головного мозга
Геморрагический ушиб головного мозга - вид интракраниального (внутричерепного) кровоизлияния часто встречающийся при выраженной черепно-мозговой травме.
Ушибы головного мозга могут встречаться в любой части головного мозга, но чаще имеют склонность к определенным локализациям, обусловленным направлением удара и внутренней формой полости черепа:
дно передней черепной ямки
полюс височной доли
зона удара и противоудара

Чувствительность к обнаружению внутримозгового кровоизлияния на КТ практически 100%.
Ушибы различаются по размеру и могут проявляться в виде небольших петехиальных очагов повышенной плотности / кровоизлияний в серое и подкорковое белое вещество или в виде большого коркового / подкоркового кровотечения.

Как правило, они созревают в течение нескольких недель: в начале появляются лишь как геморрагические очаги, в последующем, как очаги с развитием перифокального отека, затем постепенно угасают, оставляя после себя более или менее отграниченные зоны глиоза.

Coup-contrecoup injury
(Ударно-противоударная травма)

При ударе сначала ускоряется череп, и в этот момент часть мозга, находящаяся в непосредственной близости от точки удара, может быть повреждена, поскольку она буквально сталкивается с движущимся черепом - часто это называют прямой травмой. После начинает ускоряться головной мозг, перемещаясь вместе с черепом. После того, как череп останавливается, снова происходит удар внутренней поверхностью мозга.
Часто всего в таком случае происходит повреждение нижней поверхности лобных долей и височные полюса

Типы дислокаций мозга

Дислокация мозга — смещение одних структур мозга относительно других.
При повышении давления в определённом отделе мозга и черепной коробки происходят процессы смещения частей головного мозга в пределах субарахноидального пространства.

Виды дислокации мозга:
дислокация под серповидный отросток (латеральная дислокация)
дислокация на уровне крыла клиновидной кости: восходящая и нисходящая
транстенториальное вклинение (аксиальная дислокация)
нисходящее: височно-тенториальное вклинение
восходящее: мозжечково-тенториальное вклинение
наружная дислокация
парадоксальная дислокация

Kernohan phenomenon

Диффузное аксональное повреждение (ДАП)
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) - это тяжелая форма травматического повреждения головного мозга возникающая за счет воздействия сдвигающих сил.

Из-за разной плотности (относительная масса в единице объема) белого и серого вещества сдвиг происходит преимущественно в аксонах на границе серого и белого вещества, это и отражает название патологии. В большинстве случаев эти силы приводят и к повреждению клеток, что проявляется отеком. Но полный разрыв аксонов происходит только в тяжелых случаях.

Клиническая картина
Пациенты с диффузным аксональным повреждением в момент проишествия, как правило, теряют сознание. Посттравматическая кома может длится значительное время и часто является проявлением сопутствующих визуализируемых повреждений (напр. ушиб головного мозга).
Часто диагноз ДАП начинается рассматривается с момента когда, вопреки ожиданиям, у пациента не исчезают признаки неврологического дефицита.

Диагностика
Диффузное аксональное повреждение характеризуется множественными фокусами повреждения с типичным распределением, как правило на границе серого и белого вещества, в мозолистом теле, а в тяжелых случаях в стволе головного мозга
Бесконтрастная компьютерная томография головного мозга является рутинной процедурой у пациентов с черепно-мозговой травмой. К сожалению, КТ не чувствительна в диагностике скрытого диффузного аксонального повреждения, а пациенты с относительно нормальной КТ картиной могут иметь выраженный необъяснимый КТ картиной неврологический дефицит

Классификация ДАП (Adams, 1989)
Grade I – повреждение на границе серого-белого в-ва полушарий (чаще всего: парасагиттальные области лобных долей, перивентрикулярные височные доли)
Grade II - вовлекает мозолистое тело в дополнение к локализации I степени (чаще всего: задняя часть тела и валик, но прогрессирует кпереди по мере увеличения тяжести травмы) (20%)
Grade III - вовлекает ствол мозга в дополнение к локациям I и II степени (чаще всего: ростральная часть среднего мозга, верхние ножки мозжечка, кортикоспинальные тракты)

Кровоизлияние Дюре
Кровоизлияния Дюре – кровоизлияния (единичные или множественные) в продолговатом мозге или мосте у пациентов с транстенториальным вклинением
Повышение супратенториального давления приводит к тому, что ствол мозга и медиальные части височных долей сдавливаются по направлению к тенториальному отверстию. В результате подобного смещения происходит повреждение перфорирующих ветвей базилярной артерии и/или дренирующих вен, что приводит к паренхимальному кровоизлиянию. Обычно наблюдаются у пациентов с тяжелой степенью вклинения в течение 12-24 часов до смерти

Классический вид кровоизлияния Дюре - одиночное маленькое круглое кровоизлияние, расположенное по средней линии продолговатого мозга или моста возле понтомезэнцефалического соединения. Однако часто эти кровоизлияния могут быть множественными или даже распространяться на ножки мозжечка.
Обычно является смертельным в большинстве случаев, хотя в редких случаях сообщалось о благоприятных исходах.