Дифференциальная диагностика мочевого синдрома

Нефрология в современной клинике внутренних болезней
Гломерулонефрит
Тубулоинтерстициальный
нефрит
Амилоидоз
Ревматические заболевания:
СКВ
Ревматоидный артрит
Системные васкулиты
АФС
Наследственные и врожденные заболевания
Токсические и лучевые поражения:
Лекарственная болезнь
Алкогольная болезнь
Наркомания, токсикомания
Лучевая болезнь
Метаболические заболевания:
Сахарный диабет
Атеросклероз (ишемическая нефропатия)
Подагра
Онкология и гематология:
Солидные опухоли, Лимфогрануломатоз и лругие лимфомы
Моноклональные гаммапатии
Бактериальные и вирусные инфекции:
Инфекция вирусами гепатита
ВИЧ-инфекция
Подострый инфекционный эндокардит
Сепсис

Большие нефрологические синдромы:
нефротический,
гипертензивный,
остронефритический,
острое почечное повреждение,
хроническая болезнь почек
с развёрнутой клинической картиной (жалобы и многочисленные проявления заболевания).
Нефрологические синдромы, не проявляющиеся заметными клиническими признаками (малые); их обнаружение возможно при использовании рутинных лабораторных и специальных методов исследования:
синдром канальцевой дисфункции,
мочевой синдром.

Мочевой синдром –
лабораторный симптомокомплекс
важнейшее доказательство поражения почек
наиболее ранний и самый постоянный признак большинства нефропатий
большая часть нефрологических заболеваний длительное время проявляется только мочевым синдромом (протекает латентно)

Основные проявления мочевого синдрома
Протеинурия (до 3,0-3,5 г/сут)
Гематурия
Лейкоцитурия
Цилиндрурия

Для нефрологического диагноза огромное значение имеет выявление протеинурии и гематурии.
Вопросы, встающие перед врачом:
Первый- где граница нормального и патологического состояния,
Второй - всякая ли протеинурия и гематурия есть проявление поражения почек?

Почка состоит из коркового и мозгового вещества.
Строение нефрона

Schematic drawing of the glomerular barrier.

Образование конечной мочи является результатом трех главных процессов, происходящих в нефроне:
фильтрации,
реабсорбции и
секреции.

Клубочковые функции
1 - Фильтрация жидкой части крови через стенки петель клубочка, и в полость капсулы поступает так называемая первичная моча, не отличающаяся по химическому составу от плазмы крови (за исключением белков, которые в норме почти не пропускаются почечным фильтром).

Канальцевые функции
1 - Реабсорбция ценных для организма неорганических и органических веществ, профильтровавшихся в клубочках;
2 - Секреция в просвет канальцев веществ из крови и образующихся в клетках канальцев;
3 - Концентрация мочи.

Протеинурия
У здорового человека в общем анализе мочи – белок не определяется;
содержание белка в суточном количестве мочи 10-30 мг (суточная моча на белок).

Протеинурия
В норме белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных отделов почечных канальцев.

Функциональная
Патологическая
Классификация протеинурии
По связи с заболеваниями

Функциональная протеинурия
Преходящий характер
Не выявлено структурных изменений
Не превышиет 1,0 г/сут
Алиментарная
Центрогенная
Эмоциональная
Пальпаторная
Протеинурия напряжения
Ортостатическая (лордотическая, постуральная)
При инсоляции При переохлаждении
Лихорадочная
Анафилактическая
Застойная
Ложная

Запомнить!!!
Доброкачественную протеинурию всегда следует рассматривать как патологический синдром и в каждом случае тщательно обследовать больного для выяснения причины её появления.

Выявляются структурные изменения
Ренальная
(клубочки, канальцы)
Патологические протеинурии
Чаще постоянного характера
Преренальная (синдром
размозжения,
гемолиз,
миеломная
болезнь)
Постренальная
(мочевые пути)
Низкая- до 1,0 г/сут
(белки с низкой молекулярной массой – не более 65 000 Да (альбумин) Альбуминурия -до 30мг/сут
Умеренная–1,0-3,0 г/сут
Высокая (нефротическая) - более 3,0 г/сут
(средне- и высокомолекулярные белки (α2-макроглобулины, β-липопротеиды, γ-глобулины)
По величине
По источнику

Градации альбуминурии

повышение проницаемости клубочкового фильтра
снижение канальцевой реабсорбции
Патогенез патологической протеинурии
секреция белка клетками патологически измененного эпителия канальцев
выделение белка вследствие тубулорексиса (распад клеток канальцевого эпителия) и из воспалительного экссудата мочевых путей
нарушение почечного лимфообращения
отсутствие так называемого (гипотетического) антипротеинурического фактора

Классификация протеинурии
По источнику
Преренальная (переполнения);
Ренальная (клубочковая, канальцевая);
Постренальная (внепочечная, ложная)

Протеинурия внепочечного происхождения
Увеличение размеров пор «молекулярного сита» – отложения иммунных комплексов – локальные изменения капиллярной стенки
Потеря отрицательного заряда базальной мембраны клубочкового фильтра способствует фильтрации альбумина, который также отрицательно заряжен
Протеинурия переполнения - повышенное образование плазменных низкомолекулярных белков – легкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина, которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции (протеинурия Бенс-Джонса, миоглобинурия, лизоцимурия).
Протеинурия вследствие распада клеток
Миеломная болезнь
Лейкоз
Заболевания мочевых путей или половых органов

Протеинурия переполнения
Представлена легкими цепями иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), миоглобином, гемоглобулином, лизоцином.
Обычно протеинурия переполнения колеблется от 0,1 до 20 г/сут.
Высокая протеинурия в этом случае не является признаком нефротического синдрома, т.к. не сопровождается гипоальбуминемией и другими признаками нефротического синдрома.
Миеломная болезнь, макрогло-булинемия Вальдестрема, внутрисосудистый гемолиз, рабдомиолиз, моноцитарный лейкоз и др.

Переливания несовместимой крови
Воздействие гемолитических ядов и токсинов
Лекарственные, иммунологические и травматические повреждения эритроцитов
Внутрисосудистый гемолиз
Свободный гемоглобин связывается с гаптоглобулином плазмы. При насыщении крови гаптоглобином гемоглобин начинает фильтроваться клубочками.
В моче: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, свободный гемоглобин, зернистые цилиндры.
Развивается клиническая картина ОПН.

Рабдомиолиз
(травматический краш- синдром)
ОАМ:
протеинурия,
миоглобинурия
В крови повышение уровня:
аминотрасферазы
КФК
гиперкалиемия
гиперурикемия.
В клиническая картина:
отек и боль в поврежденных мышцах,
олиго-, анурия с клинической картиной ОПН.

Постренальная (внепочечная, ложная) протеинурия
Протеинурия обусловлена попаданием богатого белком воспалительного экссудата в мочу при заболеваниях мочевыводящих путей (простатит), при распаде спермы, при длительном застоя мочи.
По величине незначительна (до 1,0 г/сутки).

клубочковая,
канальцевая
Ренальная протеинурия

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия
Увеличение размеров пор «молекулярного сита» – отложения иммунных комплексов – локальные изменения капиллярной стенки
Потеря отрицательного заряда базальной мембраны клубочкового фильтра способствует фильтрации альбумина, который также отрицательно заряжен
Увеличение размеров пор «молекулярного сита» – отложения иммунных комплексов, амилоида – локальные изменения капиллярной стенки
Потеря отрицательного заряда базальной мембраны клубочкового фильтра способствует фильтрации альбумина, который также отрицательно заряжен
Гломерулонефриты
Амилоидоз почек
Диабетическая нефропатия
Тромбоз почечных вен
Гипертоническая болезнь
Атеросклеротический нефросклероз

Поражение базальной мембраны
Клубочковая протеинурия
(0,1-20 г/сут)
Острый и хронический гломерулонефрит;
Амилоидозе; Диабетический гломерулосклероз;
Тромбоз почечных вен
Белковые фракции:
Альбумины
Трансферины
β- микроглобулины
Глобулин.
Гломерулопатии

Канальцевая протеинурия
Увеличение размеров пор «молекулярного сита» – отложения иммунных комплексов – локальные изменения капиллярной стенки
Потеря отрицательного заряда базальной мембраны клубочкового фильтра способствует фильтрации альбумина, который также отрицательно заряжен
Неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках
Белок представлен альбумином, фракциями с еще более низкой молекулярной массой (лизоцим, β2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулины), отсутствующими у здоровых и клубочковой протеинурии
Характерный признак – преобладание β2-микроглобулина над альбумином, отсутствие высокомолекулярных белков
Поражение почечных канальцев и интерстиция:
Интерстициальный нефрит
Пиелонефрит
Калийпеническая почка
Острый канальцевый некроз
Врожденные тубулопатии (синдром Фанкони)

Недостаточная реабсорбция белка в проксимальном отделе канальца
Перегрузка канала белком в связи с ферментативной недостаточностью
Канальцевая протеинурия
(2 г/сут)
Генетические тубулопатии
Острый канальцевый некроз;
Интерстициальный нефрит;
Хр. отторжение трансплантата;
Отравление солями тяжелых металлов;
Токсическое действие лекарственных препаратов.
Белковая фракция:
альбумины, β2- микроглобулины, лизоцин, легкие цепы иммуноглобулинов
Тубулопатии

Гематурия (эритроцитурия)
Выделение с мочой эритроцитов больше физиологической нормы:
более 1-3 эр. в п/зр. при исследовании утренней порции мочи после соответствующего туалета (ОАМ) и
более 1000/мл мочи при исследовании по Нечипоренко

Классификация гематурии
По происхождению
По характеру
По клиническим особенностям
внепочечная, гематурия не связанная с патологией почек (ложная) и почечная.
инициальная (в начале акта мочеиспускания),
терминальная (в конце акта мочеиспускания) и
тотальная гематурия (трехстаканная или двустаканная проба, цистоскопия).
По интенсивности
макро- и микрогематурия.
болевая и безболевая
рецидивирующая и стойкая

Миоглобин - при распаде
мышечной ткани
(синдром длительного раздавливания, алкогольная полимиопатия), длительной гипертермии, особенно в сочетании с судорогами
Гематурия не связанная с патологией почек (ложная):
при приеме некоторых продуктов (свекла), лекарств (фенолфталеин) моча может приобретать красную окраску;
Гемоглобинурия – при массивном гемолизе (гемолитическая анемия, переливание несовместимой крови, малярия, отравление гемолитическими ядами - ядовитые грибы);
Уропорфиринурия – при гемохроматозе, порфирии
Меланинурия - при меланосаркоме.
Острые лейкозы
Тромбоцитопении
Передозировка антикоагулянтов
Тяжелая физическая нагрузка

Почечная гематурия (при нефропатиях)
стойкая
двусторонняя
безболевая
чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией

Гематурия
Болевая форма гематурии
Травма почек
Мочекаменная болезнь
Серповидноклеточная анемия
Поликистоз
Безболевая форма гематурии
Гломерулонефриты
(в этом случае возможно сочетание ее с ПУ и ЦУ);
Опухоли

Патогенез почечной гематурии
Вовлечение в процесс мезангия, поражение интерстициальной ткани эпителия извитых канальцев, (значительная гематурия наблюдается при мезангиальном нефрите и интерстициальном нефрите).
Некротизирующее воспаление почечных артериол.
Почечная внутрисосудистая коагуляция.

Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны клубочков, изменяя свою форму (измененные эритроциты в моче).
При микроскопии мочи
(общий анализ мочи) форма эритроцитов может помочь в установлении источника повреждения –
почечная гематурия или нет.
Эритроциты из мочевыводящих путей не меняют форму (неизмененные эритроциты в моче)
Остронефритический синдром
Хронический гломерулонефрит
Нефропатии при системных заболеваниях
Уретриты, циститы, мочекаменная болезнь

Причины гематурии

Лейкоцитурия
Экскреция с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму:
в общем анализе мочи - более 6-8 в поле зрения, в моче по Нечипоренко - свыше 2 500/мл.
Незначительная (8-10, 20-40 лейкоцитов в поле зрения)
Умеренная (50-100 в поле зрения) и
Выраженная (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями.

Лейкоцитурия
Всегда свидетельствует о наличии воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях:
тубулоинтерстициальный нефрит,
пиелонефрит,
отторжения трансплантированной почки,
инфекция мочевых путей, цистит,
простатит,
туберкулез почек,
гидронефроз,
мочекаменную болезнь и др. уролог. заболевания.

Цилиндрурия
экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой «слепок», образующийся в просвете канальцев из белка или клеточных элементов.
Это патологический признак (у здоровых людей отсутствуют).
Исключение - гиалиновые цилиндры (1-3 в п/зр, и не более 1000 на 1 мл мочи).

Гиалиновые цилиндры
обнаруживаются в моче при всех заболеваниях почек с протеинурией
свернувшийся белок, профильтровавшийся в почечных клубочках и нереабсорбировавшийся в проксимальных канальцах.
В щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют.

Цилиндрурия
Цилиндры имеют исключительно почечный генез, образуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек.
В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок цилиндра, различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.

Мочевой синдром – лабораторный симптомокомплекс
При сочетании с другими экстраренальными симптомами или синдромами (АГ, отеки, ↑ креатинина и мочевины крови, бактериурии, гипо/изостенурии, никтурии и др.), данными анамнеза, результатами УЗИ, рентгенобследования, сканирования, биопсии - нозологический диагноз нефропатии становится более вероятен.

Наличие гематурии в сочетании с/без протеинурией и/или лейкоцитурией
исключить урологические заболевания и лишь после этого обсуждать диагноз нефропатий:
даже минимальная гематурия (меньше 10 эритроцитов в поле зрения микроскопа) может быть первым признаком опухоли мочеполовой системы.
мочекаменная болезнь
туберкулез почки

Урологические заболевания
Гематурия, наблюдающаяся лишь в начале или в конце акта мочеиспускания (трехстаканная проба)
гематурия, сопровождающаяся выраженными приступообразными болями в пояснице с иррадиацией в паховую область.
«Неизмененные эритроциты» в мочевом осадке

Опухоли мочеполового тракта
15% гематурий
Опухоли мочевого пузыря
безболевая гематурия
(цистоскопия)
рак паренхимы почки
(наибольшая часть опухолей)
тупые боли в пояснице, лихорадка, анемия или эритроцитоз, гиперкальциемия (УЗИ почек, внутривенная урография и ангиография)

Мочекаменная болезнь
резкая боль в пояснице, в паховой области, с последующей макрогематурией,
анамнез почечной колики
УЗИ почек, КТ, в/в урография

Туберкулез мочевой системы
гематурия
пиурия
незначительная протеинурия
иногда изолированная гематурия
бактериологическое исследование (повторные посевы мочи на специальные среды),
микроскопия осадка,
рентгенологическое обследование

При опухолях гематурия бывает различной степени интенсивности, носит непостоянный характер и бессимптомна в начальных стадиях опухолевого роста.
Почечный поликистоз клинически проявляется «немотивированной» периодической гематурией, различной по интенсивности полиурией, тупыми болями в поясничной области, часто сочетается с кистами в печени, поджелудочной железе.
Гематурия при опухолях почек, уролитиазе, кистах, травмах и воспалительных заболеваниях мочевых путей как правила обусловлена деструкцией сосудистой стенки.

Гематурия в сочетании с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, расстройствами мочеиспускания и повышение температуры тела у молодых женщин чаще всего является результатом цистита.
Подобная симптоматика у мужчин молодого возраста обычно связана с простатитом или стриктурой уретры, а у пожилых мужчин в следствие доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы.
Изолированная гематурия наблюдается при IgА- нефрите (болезнь Берже – фокальный мезангиальный нефрит) у детей и взрослых моложе 30 лет, чаще у мужчин, сопровождается тупыми болями в поясничной области и может рецидивировать на фоне фарингита. Протеинурия минимальная. В крови повышается уровень IgА.
.

Наследственный нефрит (синдром Альпорта) характеризуется сочетанием гематурии со снижением зрения и слуха, прослеживающимся в нескольких поколениях.
Приступы интенсивных болей в поясничной области в сочетании с гематурией (макрогематурией), интермиттирующая лихорадка при употребление пероральных эстрогенсодержащих контрацептивов, провоцируются простудными заболеваниями, тяжелой физической нагрузкой. Без признаков иммунологической активности. Между приступами изменений в моче нет.
Гематурический IgA-нефрит при хроническом алкоголизме. Стойкая безболевая микрогематурия - с присоединением АГ, почечной недостаточности. На фоне алкогольного поражения печени в сочетании с поражением поджелудочной железы, кардиопатией, полинейропатией

Через 10-12 дней после ангины, фарингита
Остронефритический синдром
Острый постстрептококковый гломерулонефрит
В анализе мочи:
Протеинурия различной степени
Эритроцитурия
Цилиндрурия
Экстраренальные симптомы:
Отёки
Артериальная гипертония
Олигурия.
Повышение креатинина крови
Обратимое невыраженное снижение СКФ или повышение СКФ (гиперфильтрация)

Хронический гломерулонефрит
Изолированный мочевой синдром
Гипертонический синдром
Нефротический синдром
Их сочетание
ХБП
Мочевой синдром:
Протеинурия Гематурия
ЛУ -незначительная

Вторичные гломерулопатии
Геморрагический васкулит (кожный, суставной и абдоминальный синдромы)
гематурический гломерулонефрита(в 40% макрогематурия) с повышением уровня сывороточного IgA - доброкачественное, персистирующее или медленно прогрессирующее течение.
Бактериальный эндокардит (на фоне лихорадки, поражения клапанного аппарата сердца, спленомегалии, анемии, лейкопении) - гематурия, иногда макрогематурия, умеренная протеинурия. Возможен дебют с мочевого синдрома
Узелковый периартериит- после лихорадки, похудания, мышечно-суставных болей, асимметричного полиневрита – микрогематурия с умеренной протеинурией и злокачественной артериальной гипертонией. Реже макрогематурия с сильными болями в пояснице (разрыв
аневризмы внутрипочечной артерии)
Грануломатоз Вегенера
Синдром Гудпасчера
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковича)
Гемолитически –уремический синдром

Гематурия + лейкоцитурия + умеренная протеинурия (до 1г/л)
неспецифические воспалительные заболевания мочевой системы.
хронический пиелонефрит
поражением
интерстициальной
ткани почки
острый пиелонефрит и обострение
хронического - макрогематурия
(некроз почечных сосочков,
патогенез - ишемия сосочков
(эмболизация сосудов)
или сдавление их
воспалительными инфильтратами
Грибковая
инфекция
инфекция нижних
мочевых путей
(количество микроб. тел
в 1 мл мочи
не менее 1000)
Цистит и уретрит
у женщин
– макрогематурия

Остронефритический синдром (моносиндромный его вариант),
латентно протекающим острым пиелонефритом
Латентный пиелонефрит - возникает после острого инфекционного
заболевания,либо обострения очага инфекции
(аднексит, тонзилит и т.д.).
острый пиелонефрит
менее выраженная протеинурия (до 1 г/сут),
преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией
при количественном исследовании мочевого осадка,
наличие лейкоцитарных и зернистых цилиндров,
нередко - бактериурия
отсутствие изменений
на R, УЗИ
не исключает заболевания,
в основном идентичны.
Анамнез
протеинурия более высока
при ГН,
преобладает лейкоцитурия
над эритроцитурией,
бактериурия
при ПН
Пробная
терапия
антибакт.
ПН
ex juvantibus

Остронефритический синдром (моносиндромный его вариант),
и мочекаменная болезнь
МКБ- более интенсивные, обычно приступообразные боли,
дизурия, положительный симптом поколачивания
УЗИ, рентгенологический метод
(обзорный снимок, томография почек, в/в урография)
позволяющие в большинстве случаев выявить конкремент.
Нецелесообразно и опасно
в целях
дифференциальной диагностики
проводить хромоцистоскопию
изменение
реакции мочи,
наличие большой
неорганизованный осадок
- соли фосфатов, уратов,
преобладание эритроцитурии
при очень небольшой
протеинурии

Мочевой синдром после перенесенной инфекции
с выраженной эритроцитурией
исключать уротуберкулез или опухоль почки
Уротуберкулез
помимо указаний на внепочечный туберкулез в анамнезе,
характерно преобладание эртроцитурии,
и особенно лейкоцитурии при незначительной протеинурии.
Опухоль почки может быть исключена
на основании рентгенконтрастных исследований,
скенографии почек и КТ (особенно при наличии
опухоли мелких размеров). Повышение СОЭ, анемия
R, УЗИ
изменение формы и размеров почки,
ее полостных отделов,
полости деструкции
посев мочи
на специальные среды,
биологические пробы
на туберкулез.

Амилоидоз почек
Изолированная протеинурия с «пустым» мочевым осадком (латентная и протеинурическая стадии)
протеинурия выше 3-3,5 г/сут
гипопротеинемия, диспротеинемия
отеки
Гиперхолестеринемия
(нефротическая стадия)
ХБП
(стадия почечной недостаточности)

Амилоидоз
Хронические инфекции (туберкулез, сифилис)
Хр. гнойные процессы (остеомиелит, бронхоэктазы)
Ревматоидный артрит и другие заболевании.
В 10-12 % случаев развивается доброкачественная АГ
В пищеварительной системе (диарея, дисбактериоз,
синдром малого всасывания).
У 60-70% больных увеличивается печень, а у 35-40%
желчный пузырь
В крови: анемия, СОЭ ≥50 мм/с, повышается α2, гамма-
глобулины и фибриноген в сыворотке крови
Уменьшается относительная плотность мочи,
протеинурия, цилиндрурия,
иногда лейкоцитурия и гематурия

Диагностика амилоидоза
пробы на амилоидоз (с метиленовой синью, конгорот, синью Эванса) - имеют значение лишь при положительных результатах (отрицательные пробы не исключают амилоидоз),
биопсия десневого края либо слизистой оболочки прямой кишки, почки.

Острый гломерулонефрит с выраженной клинической симптоматикой
и обострение хронического гломерулонефрита
целенаправленный сбор анамнеза
для установления симптомов гломерулонефрита
в прошлом (кратковременная гематурия, боли в пояснице,
небольшое повышение артериального давления)
решающее значение имеет
морфологическое исследование ткани почки,
полученной путем биопсии,
достоверно устанавливающее
форму заболевания - острую либо хроническую,
а также наблюдение в динамике..
R и лабораторные методы
не всегда позволяют
отличить острый гломерулонефрит
от обострения хронического
гломерулонефрита.
изучение медицинской
документации,
позволяющее иногда
обнаруживать
ранее незамеченные
изменения в моче.

Мочевой синдром при хроническом гломерулонефрите
небольшая протеинурия
(до 1 г/сут)
умеренная эритроцитурия (до 10 в поле зрения и до 10 млн/сут).

Мочевой синдром при пиелонефритах
Наиболее характерно
Необходимо исключать вторичный характер
(МКБ, нефроптоз и другие почечные аномалии,
заболевания женских половых органов,
простаты и др.)
преобладание лейкоцитов
над эритроцитами
(моча по Нечипоренко),
в сочетании с бактериурией
(возможно и наличие
эритроцитурии),
дизурия.
протеинурия
минимальная
(до 1 г/сут)

Острый и
латентно протекающий хронический пиелонефрит
целенаправленный опрос больного может установить:
наличие периодического "безпричинного" повышения температуры,
небольших болей в пояснице, при физическом исследовании
иногда положительный симптом поколачивания и
еще реже болезненность при пальпации почек
большое значение имеют данные в/в урографии.
биопсия почек малозначима, т.к. отрицательные данные –
не исключают пиелонефрит.
бактериурия
(больше 50 тыс. М.Т в 1 мл мочи),
в мочевом осадке преобладают лейкоциты
(с наличием клеток Штейнгаймера-
Мельбина, "активные" лейкоциты и
нейтрофилы).
незначительная
протеинурия
(до 0, 25-0, 5 г/сут),

Вторичный пиелонефрит как причина изолированного мочевого синдрома может наблюдаться на определенном этапе у поликистозом почек, мочекаменной болезнью, при аномалиях почек (удвоение, дистопия и т.д.).
Для диагностики поликистоза имеет определенное значение семейный анамнез, данные физического обследования (увеличение размеров почек), УЗИ, рентгенологическое исследование.
При дифференциальной диагностике МКБ - семейный анамнез, наличие в прошлом тупых либо приступообразных болей в пояснице с характерной иррадиацией книзу, гематурия, положительный симптом поколачивания, постоянный или перемежающийся большой неорганизованным осадком (ураты, оксалаты, фосфаты), УЗИ почек, рентгенологическое исследование почек.
При нефропатии беременных изолированный мочевой синдром встречается редко и характеризуется невысокой протеинурией и скудным мочевым осадком (небольшая цилиндрурия, изредко единичные эритроциты). Функция почек сохранена. Подтверждает возникновение после 24 недель беременности и выздоровление после родоразрешения. Иначе -дифференциировать с различными вторичными нефропатиями (предшествующими беременности ХГН, первичным ПН, амилоидозом и т.д.)

Диабетический гломерулосклероз в клинической стадии
характеризуется наличием
изолированного мочевого синдрома,
возникновение которого обычно сопровождается
снижением глюкозурии и уровня гипергликемии.
Наиболее ранним признаком заболевания является клубочковая протеинурия.
При уменьшении СКФ до 45 мл/мин наблюдается клубочковая и канальцевая протеинурия. Степень повышения АД прямо коррелирует с выраженностью протеинурии.
Появление НС приводит к развитию атеросклероза, присоединение вторичной инфекции приводит к ХБП
С появлением постоянной протеинурии начинает неуклонно снижаться СКФ со скоростью 1 мл/мин ежемесячно.

Подагрическая нефропатия, возникающая на фоне
поражения суставов, на ранних стадиях характеризуется
стойкой либо перемежающейся
протеинурией, иногда цилиндрурией, уратурией;
Из-за склонности к вторичному инфицированию нередко выявляется лейкоцитурия.
в случаях наличия конкремента обнаруживается эритроцитурия либо гематурия.
Большую роль в постановке диагноза играет
биопсия почки.
В крови повышено содержание мочевой кислоты.

Миеломная почка чаще характеризуется развитием нефротического синдрома.
При наличии даже небольшой протеинурии обнаруживается выраженное снижение показателей функции почек, гиперпротеинурия, гиперглобулинемия, гаперкальциемия. Подтверждение миеломной болезни основано на данных миелограммы и рентгенографии плоских костей.

Миеломная болезнь
Продукция патологических иммуноглобулинов одного клона.
Протеинурия до 20 г/сут; Заполнение почечных канальцев цилиндрами состоящие из k и λ- цепей иммуноглобулинов, антител к ним, белка Тамма- Хорсфалла, отчасти из альбумина и фибриногена;
Острая почечная недостаточность.
Другие клинические признаки:
боли в костях;
спонтанные переломы обусловленные деструктивными процессами в костях;
гепато - или спленомегалия;
парастезии, анемия, кровоточивость;
В крови:
резкая диспротеинемия с М-градиентом, повышенный уровень патологических иммуноглобулинов;
в стернальном пунктате - плазматические клетки.

Макроглобулинемия Вальдестрема
Другие клинические признаки:
спленогепатомегалия,
геморрагический синдром;
резкое увеличение СОЭ;
изолированное увеличение фракции IgM,
иногда наблюдаются остеопороз, миеломоподобные множественные остеолитические дефекты в костях.
Синтезируется и накапливается в крови патологический IgM.
Поражение почек при этом заболевании наблюдается редко
(частота протеинурии 15 -20%)

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), возникающий при опухолях надпочечников
помимо нейромышечных симптомов (тетания, мышечная слабость, парестезии, судороги),
симптомов, связанных с гипертонией,
характеризуется наличием мочевого синдрома, возникновение которого обусловлено в основном поражением канальцевого отдела нефронов.

Мочевой синдром при синдроме Конна - незначительная протеинурия ( от 0, 33%о до 1, 65 %о).
Мочевой осадок без изменений.
Появление лейкоцитурии связано с нередко присоединяющимся интерстициальным нефритом.
Характерно сочетание с полиурией, полидипсией, протеинурией, щелочной реакцией мочи. Функция почек не нарушена. Постоянный признак - гипокалиемия. Экскрекция альдостерона с мочой повышена.
Диагноз синдрома Конна подтверждается УЗИ и КТ надпочечников, выявляющих опухоль надпочечников.

Интерстициальный нефрит
медикаменты, (сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики (фенацетин, анальгин), НПВП, соли тяжелых металлов, блокаторы протонной помпы (омез, омепрозол).

Основные функции структурных единиц нефрона
Почечный клубочек – процесс ультрафильтрации крови (рСКФ – креатинин крови, мочевина)
Почечные канальцы – реабсорбция профильтровавшихся более 60% электролитов (натрий, калий, хлор, магний, кальций,фосфор и др.), более 90% бикарбонатов и воды, аминокислот, глюкозы, мелкодисперстных белков, - концентрация и разведение мочи (удельный вес мочи, моча по Зимницкому).