Лечение синдрома карпального канала

Выбор тактики лечения
Консервативное
Инъекции ГКС
Системное применение ГКС
Лучезапястный ортез
Фонофорез с кетопрофеном
Диуретики, НПВС
Комбинация вышеперечисленных методов
Хирургическое
Открытая операция (Open)
Закрытая операция (Mini-open)
Эндоскопическая операция
6 месяцев

Инъекции ГКС
Показания:
Синдром карпального канала не поддающийся другим консервативным методам лечения.
Электродиагностические изменения, соответствующие легкой и умеренной степени ущемления нерва.
Противопоказания:
Неблагоприятные реакции на инъекционный стероид или анестетик в анамнезе;
Активная системная или местная инфекция;
Нарушение целостности кожи над областью инъекции;
Планируемое электродиагностическое обследование
Неконтролируемый сахарный диабет;
Иммуносупрессия;

Инъекции ГКС
Техника
1)1% лидокаина вводится медиальней musculus palmaris longus и проксимальней к поперечной складки запястья.
2)Игла шприца с ГКС вводится на 1 см проксимальнее поперечной складки запястья и непосредственно медиальней сухожилия musculus palmaris longus через папулу. Игла направляется дистально на безымянный палец под углом в 30 градусов

Инъекции ГКС
Эффективность - Уровень доказательности 1
Kaplan SJ, Glickel SZ, Eaton RG. Predictive factors in the non-surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surgery 1990

Инъекции ГКС
Эффект через 4 – 8 недель
Положительный результат в 70-80%*
Эффект через 12-18 месяцев
Положительный результат сохраняется только в 30 -10%**
75% пациентов получающих лечение в виде инъекции ГКС все равно вынуждены прибегнуть к хирургическому лечению в пределах 1 года***
*Ghirlanda P, Dattola R, Venuto C, Mangiapane R, Nicolosi C, Messina C. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel sindrome: short-and long- term efficacy
**Celiker R, Arslan S, Inanci F. Corticosteroid injection vs. nonsteroidal antiinflammatory drug and splinting in carpal tunnel syndrome.
***British Society for Surgery of the Hand Evidence for Surgical Treatment (under review). 2014.

Инъекции ГКС
↓ функцию клеток теноцитов
↓ синтез и обновление коллагеновых и эластических волокон сухожилий
запястная связка становится ригидной и сдавливает нерв еще сильнее*
*Scutt N, Rolf CG, Scutt A. Glucocorticoids inhibit tenocyte proliferation and Tendon progenitor cell recruitment. J Orthop Res 2006

Системное применение ГКС
Эффект через 1 месяц
Положительный результат в 66%*
Эффект через 12 месяцев
Положительный результат сохранился в 49%*
Схема лечения
1-14 день – 20 мг преднизолона/сутки
15-28 день – 10 мг преднизолона/сутки
*Chang MH, Ger LP, Hsieh PF, Huang SY. A randomised clinical trial of oral steroids in the treatment of carpal tunnel syndrome: a long term follow up. J Neurosurg Psychiatry 2002
Эффективность – Уровень доказательности 2

Лучезапястный ортез
Шина поддерживает запястье в «нейтральном» положении -> предотвращает давление запястной связки на срединный нерв
Позволяет избежать хирургического вмешательства в 37% случаев*
Gerritsen AA, de Vet HC,…. Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial.
Эффективность – Уровень доказательности 1

Методы лечения не подтвердившие свою эффективность
Инъекции ботулотоксина Б*
Витамин В6**
Лечебная физкультура (?)
*Breuer B, Sperber K,Wallenstein S et al. Clinically Significant placebo analgesic response in a pilot trial of botulinum B in patients with hand pain and carpal tunnel syndrome. Pain Med 2006
**Stranski M, Rubin A, Lava NS, Lazaro RP. Treatment of carpal tunnel syndrome with Vitamin B6: double- blind study. Southern Med J 1989

Хирургическое лечение
Показания
Стандарт. Показания к применению хирургических методов лечения туннельных синдромов возникают при недостаточном эффекте консервативной терапии и наличии у больных в клинике:
признаков прямой компрессии нерва;
стойкого выраженного болевого синдрома, снижающего трудоспособность;
прогрессирующего атрофического пареза нескольких мышц со снижением профессиональной трудоспособности или социальной адаптации.*
*Ассоциация нейрохирургов России. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2015г

Консервативное лечение vs хирургическое лечение
Хирургическое лечение оказывается эффективным в 80-90% случаев (в том числе, в долгосрочной перспективе)
Jarvik, J. G., Comstock, B. A., Kliot, M., … Deyo, R. A. (2009). Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. The Lancet

Факторы влияющие на исход хирургического лечения
Возраст старше 60-70 лет
Коморбидность (СД, синдром верхней аппертуры грудной клетки, Double crush syndrome)
Курение
Употребление алкоголя (более 2ух напитков в день)
Атрофия musculus abductor pollicis brevis
Turner, A., Kimble, F., Gulyás, K., & Ball, J. (2010). Can the outcome of open carpal tunnel release be predicted?: A review of the literature. ANZ Journal of Surgery, 80(1–2), 50–54.

Открытая операция
Техника
1.Локальная анестезия 0,5% раствором лидокаина
2.Разрез кожи на 2мм медиальнее складки тенера (Рис.1) от линии Каплана (Рис.2) (линия проведенная от верхушки межпальцевого промежутка между большим и указательными пальцами параллельно проксимальной ладонной складке) в дистальном направлении, длиной 3-4см (рис.3)
Рис.1
Рис.2
Рис.3

Открытая операция
Техника
3. Для расширения раны используются ретракторы, после чего тупоконечной и остроконечной диссекцией добиваются обнажения поперечной запястно связки.
4.Связка полностью пересекается (Рис.4)
5.Накладывается кожный шов (Рис.5)
Рис.4
Рис.5

Эндоскопическая операция
Техника
1.Локальная анестезия
2. Разрез кожи длиной 0,5см от медиальной границы musculus palmaris longus горизонтально в направлении локтевой стороны предплечья(А)
3.В разрезе находят локализацию срединного нерва, и медиальнее него в карпальный канал вводится диссектор (В) и выводится на поверхность через заранее сделанный разрез над проксимальным краем запястной связки в направлении 4 пальца (С)

Эндоскопическая операция
Техника
4. Диссектор удаляют и вместо него вводят трокар (D)
5. Трокар удаляют и через проксимальный разрез вводят эндоскоп, а через дистальный – нож
6. Обнаруживается дистальный край запястной связки (С), которая полностью рассекается.

Закрытая операция (Mini-open)

Осложнения хирургического лечения
Mintalucci, D. J., & Leinberry, C. F. (2012). Open Versus Endoscopic Carpal Tunnel Release. Orthopedic Clinics of North America, 43(4), 431–437

Комбинированная техника
1.
2.
3.
4.

Комбинированная техника
Клинические результаты:
Интраоперационные осложнения N=0
Недостаточная декомпрессия N=0
5.

Восстановительный период
Наиболее значительный регресс симптоматики – в течение 2ух недель после операции

Послеоперационная реабилитация
Иммобилизация
Как и при травматических поражениях нерва, так и после декомпрессии по поводу туннельных синдромов иммобилизации конечности следует избегать насколько это возможно с целью предупреждения сращения нервных стволов с окружающими мягкими тканями (рекомендация).*
*Ассоциация нейрохирургов России. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2015г
**Peters, S., MJ, P., MW, C., Ross, M., & Johnston, V. (2013). Rehabilitation following carpal tunnel release. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6), N.PAG-N.PAG.
Физические упражнения**
✅ Ранняя мобилизация

Послеоперационная реабилитация
Холодовая терапия
VS
Hochberg J. A randomized prospective study to assess the efficacy of two cold-therapy treatments following carpal tunnel release. J Hand Ther 2001