Хроническая венозная недостаточность

«Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозном бассейне.»
В.С. Савельев (2001)

Заболеваемость

Гендерные различия
Каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина страдают заболеваниями вен.

Патофизиология
В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей обеспечивают три взаимосвязанные системы: поверхностные, глубокие и соединяющие их коммуникантные вены.
Основной отток крови (85 – 90%) осуществляется по глубокой венозной системе. Объем кровотока в поверхностных венах составляет не более 10 – 15%.

Этиология
Патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе
Количественная недостаточность путей оттока, т.е. уменьшение пропускной способности венозного русла
Недостаточность сердечной деятельности

Этиология
Патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе – ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ
Горизонтальный вено-венозный рефлюкс
Вертикальный поверхностный рефлюкс
Вертикальный глубокий рефлюкс

Этиология
Количественная недостаточность путей оттока, т.е. уменьшение пропускной способности венозного русла – ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Горизонтальный вено-венозный рефлюкс
Вертикальный глубокий рефлюкс
Вертикальный поверхностный рефлюкс

Факторы риска
Пол (женщины)
Образ жизни и характер работы
Масса тела
Беременности (количество и частота)
Диета
Расовая принадлежность
Прием препаратов, увеличивающих риск

Патофизиология
Возникает вторично в результате врожденных или приобретенных изменений стенок и клапанов вен
Наиболее часто первичный дефект прочности венозной стенки приводит к несостоятельности и расширению поверхностных и перфорантных вен
Поверхностная ВН обычно развивается в системе VSM в результате врожденного отсутствия клапанов в общей бедренной или подвздошной венах
Глубокая венозная недостаточность наиболее часто является следствием ТГВ

Патофизиология
Реканализация после ТГВ приводит к разрушению клапанного аппарата и венозной гипертензии
Венозная гипертензия вызывает повышение проницаемости капилляров, что приводит к пропитыванию подкожной клетчатки плазмой и эритроцитами
В результате организации плазмы и разрушения эритроцитов происходит фиброз и гиперпигментация тканей
Нарушение диффузии кислорода приводит к некрозу тканей и формированию трофических язв

Состоятельные клапана
Состоятельные клапана поверхностных и перфорантных вен в норме

Несостоятельные клапана
Несостоятельные клапана поверхностных и перфорантных вен при ХВН

Классификация по В.С. Савельеву
0 степень Синдром «тяжелых» ног, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз
I степень Преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен
II степень Стойкий отек, гиперпигментация, липодермосклероз, экзема
III степень Индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема

Классификация CEAP (1994)
Clinical клинические признаки
Etiological этиологические факторы
Anatomical анатомические факторы
Pathophysiology патофизиологические факторы

CEAP: клиника (С)
C0 отсутствие симптомов болезни
C1 телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз
C2 варикозно-расширенные вены
C3 отек
C4 пигментация, экзема, липодермосклероз
C5 кожные изменения + зажившая язва
C6 кожные изменения + активная язва

CEAP: этиология (E)
EC врожденное заболевание
EP первичное заболевание
с неизвестной причиной
ES вторичное заболевание
с известной причиной
(посттромботическое и т.д.)

CEAP: анатомия (A)
AS поверхностные вены (сегменты 1 – 5)
AD глубокие вены (сегменты 6 – 16)
AP перфорантные вены (сегменты 17 – 18)

CEAP: патофизиология (P)
PR наличие рефлюкса
PO наличие обструкции
PRO наличие рефлюкса и обструкции

CEAP: подсчет баллов
Боль 0 – отсутствие; 1 – умеренная;
2 – сильная.
Отек 0 – отсутствие; 1 – умеренный;
2 – выраженный.
Хромота 0 – отсутствие; 1 – умеренная;
2 – сильная.

CEAP: подсчет баллов
Пигментация 0 – отсутствие
1 – локализованная
2 – распространенная
Липодермосклероз 0 – отсутствие
1 – локализованный
2 – распространенный

CEAP: подсчет баллов
Язва Размер: 0 – отсутствие
1 – < 2 см 2 – > 2 см
Язва Длительность: 0 – отсутствие
1 – < 3 мес 2 – > 2 мес
Язва Рецидивы: 0 – отсутствие
1 – однократно 2 – многократно
Язва Количество: 0 – отсутствие
1 – единичная 2 – множественные

CEAP: снижение трудоспособности
0 Бессимптомное течение
1 Наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств
2 Больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств
3 Больной нетрудоспособен

Субъективные жалобы
Субъективные жалобы появляются обычно во второй половине дня и проходят после отдыха в горизонтальном положении:
Боли
Тяжесть
Утомляемость
Судороги (ночные)

Клинические проявления
Corona phlegmatica
(0 стадия)

Клинические проявления
Телеангиоэктазии
(0 стадия)

Клинические проявления
Отек стопы
(I стадия)

Клинические проявления
Варикозное расширение вен
(I стадия)

Клинические проявления
Стойкий отек и гиперпигментация
(II стадия)

Клинические проявления
Липодерматосклероз
(II стадия)

Клинические проявления
Склероз кожи - гиподерматит
(III стадия)

Клинические проявления
Белая атрофия кожи
(III стадия)

Клинические проявления
Трофическая язва
(III стадия)

Задачи диагностики
Уточнить причину ХВН (варикоз - тромбоз)
Оценить состояние глубоких вен
Обнаружить рефлюкс через сафено-бедренное и сафено-подколенное соустья
Определить состояние клапанного аппарата стволов БПВ и МПВ
Выявить наличие и локализовать недостаточные перфорантные вены

Методы диагностики
Серошкальное
В-сканирование
при ТГВ
(виден пристеночный необтурирующий тромб в глубокой вене голени)

Методы диагностики
ЦДК той же области
(отмечается отчетливый дефект окрашивания просвета глубокой вены в зоне тромба)

«Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения»
С.И. Спасокукоцкий

ХВН: общие принципы лечения
Лечение должно быть курсовым - не реже 2 раз в год.
Минимальная длительность курса не менее 2 - 2,5 месяцев.
Необходима комбинация препаратов.
Необходимо сочетание методов: детралекс, гинкор-форт, венорутон или троксевазин и системная энзимотерапия.

ХВН: общие принципы лечения
0 степень Рациональная организация труда и отдыха. Профилактический компрессионный трикотаж. Эпизодические курсы медикаментозной флеботропной терапии. Пункционная облитерация вен по косметическим показаниям.

ХВН: общие принципы лечения
I степень Лечебный компрессионный трикотаж I класса. Предоперационная медикаментозная терапия. Операция (склерохирургия, минифлебэктомия). Кратковременная (1,5 – 2 месяца) послеоперационная компрессия.

ХВН: общие принципы лечения
II степень Лечебный компрессионный трикотаж II класса. Предоперационная подготовка (фармакотерапия, физио- и компрессионное лечение). Операция (эндохирургия, программированная склерооблитерация). Длительная послеоперационная реабилитация (лекарственная и компрессионная терапия).

ХВН: общие принципы лечения
III степень Лечебный трикотаж III - IV классов. Комплексное (включая местное) лечение. Операция (эндохирургия, этапные вмешательства). Постоянное (пожизненное) компрессионное и медикаментозное лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

ХВН: компрессионная терапия
I класс (18,4 – 21,2) Синдром тяжелых ног.
II класс (25,1 – 32,1) Варикозная болезнь, профилактика ТГВ в группах риска.
III класс (36,4 – 46,5) Варикозная болезнь
с трофическими расстройствами.
IV класс (более 59) Лимедема, врожденные аномалии венозной системы.

ХВН: цели фармакотерапии
Купирование симптомов заболевания.
Предотвращение осложнений.
Профилактика в группе риска.
Предоперационная подготовка.
Послеоперационная реабилитация.
Повышение качества жизни.

ХВН: задачи фармакотерапии
Повышение тонуса вен.
Улучшение лимфооттока.
Воздействие на микроциркуляцию.
Коррекция гемореологии.
Купирование воспаления.

ХВН: системные средства
Детралекс
Гинкор Форт
Флебодиа
Антистакс
Венорутон
Троксевазин
Гливенол
Анавенол
Мадекасол
Пайлекс
Эскузан
Вазобрал
Доксиум
Актовегин
Солкосерил
Алкалоиды спорыньи

ХВН: топические средства
Куриозин
Гепариновые мази
Гепариновые гели
Гинкор-гель
Цикло 3 крем
Троксевазин мазь
Индовазин
Левасин, левомеколь
Ируксол
Фастум-гель
Интросайт-гель
Актовегин гель
Кортикостероиды
Раневые покрытия
(альгипор, альгимаф,
гешиспон, алевин и др.)

Литература
Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. –
М.: «Берег», 1999
Флебология Под ред. В.С. Савельева – М.: Медицина, 2001
Флебология от А до Я. – Информационный бюллетень 001 DET BR 754 компании «Servier», 2000