Лучевые кератиты

ЭТИОЛОГИЯ
Возникают при облучении глаза в связи с опухолевыми заболеваниями, при работе с источниками ионизирующего излучения, при экспериментальных исследованиях, реже при лучевой болезни.
Поражение роговицы возникает при воздействии мягких и жестких рентгеновских лучей.
Степень местного повреждения тканей зависит от качества излучения, поглощенной дозы, длительности облучения и состояния организма.
При аппликационной бета-терапии одноразовая доза на глаз порядка 1000 рад может вызывать поверхностный Кератит с клинический, выздоровлением к концу 3-й недели.
Минимальная доза излучения, вызывающая Кератит, составляет 200 рад.

ПАТОГЕНЕЗ:
При суммарных дозах в 20 000 рад и выше в роговице уже в ранние сроки наступают глубокие изменения, проявляющиеся паренхиматозным или язвенным кератитом. Чувствительность роговицы отсутствует. Как правило, подобные кератиты сопровождаются вторичными изменениями в радужной оболочке. Может наблюдаться обильное разрастание сосудов в роговице как в период облучения большими дозами, так и в отдалённые сроки после него. Возникающее при этом васкуляризированное бельмо роговицы может изъязвляться. Иногда возникает некроз роговицы. В редких случаях при подобных тяжёлых формах лучевого Кератита может наступить гибель глаза.

Патологическая анатомия процесса:
Основным признаком воспаления роговой оболочки является появление в ней помутнения вследствие отёка и инфильтрации клеточными элементами. Инфильтрат может состоять из лимфоидных, плазматических клеток или полинуклеарных лейкоцитов, проникающих из краевой петлистой сети сосудов. Инфильтрация роговицы сопровождается различными изменениями её слоев: эпителия, стромы и эндотелия. При тяжёлых Кератитах происходит некроз роговицы, что приводит к размягчению стромы, образованию абсцесса и развитию язвы; иногда наблюдается гнойная инфильтрация с распадом всей роговицы.

Варианты объёма поражения:

а) отёк эпителия роговицы;
б) паннус (субэпителиальное врастание фиброваскулярной ткани лимба);
в) везикулы и буллы в эпителии роговицы;
г) инфильтраты передних слоёв стромы;
а)
б)
в)
г)

д) отёк стромы роговицы;
е) васкуляризация стромы;
ж) трещины десцеметовой мембраны;
з) складки десцеметовой мембраны;
д)
е)
ж)
з)

ТЯЖЁЛЫЕ ФОРМЫ ЛУЧЕВЫХ КЕРАТИТОВ
и) крупное древовидное изъязвление окрашенное бенгальским розовым;
к) выраженная васкуляризация при некротическом кератите;
л) стомальный некротический кератит;
м) перфорация роговицы при некротическом кератите.
и)
к)
л)
м)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, точечные эрозии эпителия роговицы.
Чувствительность роговицы понижена.
Через несколько недель возможно появление изъязвлений.
При кератите наблюдается помутнение роговицы, развивающееся вследствие ее инфильтрации и сопровождающееся уменьшением прозрачности и блеска, нарушением сферичности.
Заживление происходит очень медленно. Часто возникают рецидивирующие эрозии. В тяжелых случаях развивается помутнение роговицы с врастанием сосудов.

Сфероидальная дегенерация:

Осложения:
некроз роговицы;
образование абсцесса и развитие язвы;
формирование гнойного инфильтрата с распадом роговицы;
при воздействии первичного поражающего фактора на тройничный нерв - формирование нейропаралитического кератита;
развитие вторичной глаукомы;
эндофтальмита;
панофтальмита;
неврит зрительного нерва;
вторичное инфицирование.

Лечение:
Лечение лучевого кератита представляет большие трудности. Оно должно быть направлено на предупреждение инфицирования и включать препараты, улучшающие тканевой обмен роговицы . При тяжёлых кератитах показана лечебная кератопластика.
ПРИ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ РОГОВИЦЫ ВАЖНЫМ ФАКТОРОМ ЯВЛЯЕТСЯ ИСКЛЮЧЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ПОРАЖАЮЩЕГО ИСТОЧНИКА НА ПАЦИЕНТА.

Консервативное лечение
• лечение кератитов должно проводиться в стационаре;
• проводят местную и системную этиологическую терапию ;
• в конъюнктивальную полость инстиллируют 3—4 раза в день 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли наклоф, дикло-Ф). Одновременно проводят системную нестероидную противовоспалительную терапию;
• для предотвращения увеличения объема изъязвления применяют механическое туширование язвы – 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5—10% спиртовым раствором йода или проводят крио– или диатермокоагуляцию краев и дна язвы;
• на стадии очищения язвы применяют препараты, улучшающие регенерацию роговицы (2—3 раза в день): 5% декспантенол [МНН] (глазной гель корнерегель), депротеинизированный гемодиализат из крови телят [МНН] (20% глазной гель солкосерил, актовегин);
• при наличии явлений иридоциклита дополнительно назначают мидриатики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2—3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли ирифрин) или 1% раствор для инъекций мезатон);

Консервативное лечение
• при формировании помутнения роговицы для более нежного рубцевания применяют ГКС препараты, которые закапывают в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день или вводят в виде электрофореза. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь максидекс). Протеолитические ферменты (лидаза и коллализин [МНН]) вводятся с помощью электрофореза;
• при лечении кератитов необходимо проводить пассивное промывание слезоотводящих путей;
• в тяжелых случаях проводят хирургическое лечение: промывание передней камеры противомикробными препаратами, лечебная кератопластика. В случае угрозы прободения роговицы и невозможности проведения кератопластики используют покрытие роговицы конъюнктивой или аллосклерой.
Дезинтоксикационная терапия.
Для блокирования действия медиаторов воспаления внутримышечно вводят НПВП .

Консервативное лечение
Ослабленным больным вводят внутримышечно витамины группы «В» – по 1,0 мл 1 раз в сутки через сутки; аскорбиновая кислота – по 2,0 мл 1 раз в сутки ежедневно курсом 10 инъекций.
При вялом заживлении целесообразно внутримышечное назначение препаратов, стимулирующих репаративные процессы (солкосерил, актовегин по 5,0 мл, на курс 10 инъекций). Для стимуляции иммунитета применяют 5% раствор метронидазола для инъекций по 100 мл внутривенно капельно ежедневно или через день.
Применяют лазерстимуляцию и магнитотерапию с мазью актовегином или солкосерилом. Протеолитические ферменты (лидаза и коллализин) вводят с помощью электрофореза.

Хирургическое лечение
В тяжелых случаях проводят хирургическое лечение: введение аутокрови в переднюю камеру, лечебную кератопластику.
В случае угрозы прободения роговицы и невозможности проведения кератопластики роговицу покрывают лечебной контактной линзой, конъюнктивой, кадаверной роговицей или склерой.