Дерматополимиозит у детей

Системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно – полосатых мышц и гладкой мускулатуры, кожных покровов в виде эритемы и отека, микроциркуляторного русла. ЮДМ в отличии от ДМ взрослых сопровождается распространенным васкулитом, выраженными миалгиями, более частым вовлечением внутренних органов и развитием кальциноза.
ЮВЕНИЛЬНЫЙ ДЕРМАТОПОЛИМИОЗИТ -

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ДЕРМАТОПОЛИМИОЗИТ
Ежегодная заболеваемость:
3 на 1 млн. детского населения
Соотношение М:Д = 1:1,5
Чаще начинается в дошкольном возрасте
5% в структуре ревматических болезней

Этиология ЮДМ
Причина возникновения дерматомиозита неизвестна.
В настоящее время этиология заболевания рассматривается как мультифакториальная:
предполагается возможная генетическая предрасположенность – выявлена высокая степень корреляции ЮДМ с антигеном HLA DQA1*0501 (59-100%) и TNFa- аллелем.
конституциональные (высокий порог сгиматизации, частота гипермобильного синдрома)
средовые (инфекционными, эндокринными, прочими) факторами: вирус гепатита В, пикорнавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, боррелий, токсоплазмы; традиционно большая роль придается вирусам Коксаки В.

Критерии дерматополимиозита
(Таhimoto еt аl. в 1995 г.)
Основные:
1) Изменения кожи:
а) гелиотропная кожная сыпь (светло-фиолетовая эритема с отеком верхних век);
б) симптом Gottron (коллоидные пятна на тыльной стороне суставов пальцев кисти);
в) эритема на тыльной стороне суставов конечностей: слегка возвы­шающаяся, незначительно шелушащаяся, бледно-фиолетовая эритема над локтевыми и коленными суставами.
2) Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних конечностей и туловища).
3) Повышенный уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы.

4) Боль в мышцах при давлении или спонтанная.
5) Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды).
6) Обнаружение антисинтетазных антител.
7) Недеструктивный артрит или артралгии.
8) Признаки системного воспаления (лихорадка 37°С, увеличение СРБ или СОЭ 20 мм/ч по Вестергрену).
9) Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы (инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом).
При наличии хотя бы одного кожного изменения и как минимум 4 критериев из последующих дерматомиозит весьма вероятен (чувстви­тельность 94,1% и специфичность изменения кожи по сравнению с СКВ и ПСС 90,3%).

Дополнительные критерии.
1) Кальциноз.
2) Дисфагия.
3) Так как 90 % больных полимиозитом имеют аутоантитела к Нер-2 клеткам, их нахождение подтверждает диагноз, особенно если обнаруживают миозит – специфичные антитела.

Гелиотропная сыпь с отеком параорбитальной области

Эритема в виде “декольте”

Эритематозные, шелушащиеся высыпания над коленными суставами

Эритематозные, шелушащиеся высыпания над локтевыми суставами

Эритематозные, шелушащиеся высыпания над мелкими суставами кистей
(симптом Готтрона)

Подкожный кальциноз

Дерматомиозит
Дисфагии
Феномен Рейно
Поражение миокарда.
Сложные нарушения ритма и проводимости
Может быть развитие дилатационной кардиомиопатии
Поражение суставов.
Чаще вовлекаются мелкие суставы (пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые), лучезапястные суставы
Поражение двустороннее и симметричное
Не приводит к деформации суставов
Быстро купируется назначением глюкокортикостероидов

Поражение легких при дерматомиозите
Псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия, аспирация)
Ограничение экскурсии грудной клетки («мышечная чахотка»)
Сосудисто – интерстициальное поражение легких (пневмонит, фиброзирующий альвеолит, кровоизлияния)

Особенности дерматомиозита у детей
Протекает как первично-хроническая болезнь с кальцинозами в мышцах, коже и подкожной клетчатке (50%)
Быстро прогрессирующая мышечная слабость
Нарастающая гипотрофия.
Нарастающая лиловая окраска кожи лица
Синдром Готтрона.
Может (реже) встречаться острое рецидивирующее заболевание (1/3 больных).
В основе отека и уплотнения кожи, стоматита, капилляритов – васкулит.

Лабораторные исследования
Увеличение СОЭ
Увеличение концентрации креатинфосфокиназы (КФК) –
для подтверждения диагноза – определение КФК в динамике
Увеличение активности альдолазы, АЛТ, АСТ, ЛДГ(N 125-220)
Ревматоидный фактор (<20)
Антинуклеарный фактор (<1)
Миозит-специфические аутоантитела

Лабораторные исследования
Морфологические изменения в мышцах
Воспаление с инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами
Некроз мышечных волокон
Регенерация
Фиброз
Электромиографическое исследование
Патологическая спонтанная активность
Острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды

В 24.02.2016 Поступила в НЦП и ДХ с complains:
weight loss
arthralgia,
general weakness.
Ospan Gulbanu 2002(14 years)

2013
СЕНТЯБРЬ
Поступила в НЦХ и ДП с жалобами на боли в мышцах обеих ног, ограничения движения, слабость, вялость, снижение аппетита, снижение веса.
Лабораторные данные:
ОАК : эр – Нв-118г/л; СОЭ – 41мм/час.
ОАМ : без патологии.
БАК: ЛДГ- 395 (в динамике 261).
Коагулограмма : снижение свертывания во I фазе (АПТВ – 44,9%).
Иммунология крови: РФ – 22,4, C3 – 1,28, C4 - 0.181, CK 29, CRP 0.48, IgA – 1,68, IgG-16,20, IgM – 1.13.
Иммуннодиагностика: АНА - 0,57 – отрицательный, аДНК -24,1 положительный.
Определение LE клеток 3-х кратно - не обнаружено.
ИФА на инфекции: хламидии IgG, уреаплазма IgG, микоплазма IgG – отрицательно.
Мазок из зева - выявлен стрептококк группы В (IV) ст, S.Epidermidis 1 ст, чувствительны к цефалексину, карбапенему, имипенему, ципрофлоксацину.

Инструментальные данные:
УЗИ ОБП: небольшие изменения в паренхиме печени. ДЖВП, расширение ЧЛС слева.
ЭхоКГ: МАРС. Дополнительная хорда левого желудочка.
ЭКГ: горизонтальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации
ЭМГ: ЭМГ периферических отделов мышц нижних конечностей отмечается снижение амплитуды движения (ниже 200 МКВ при норме 500 МКВ). Патологических разрядов не выявлено.
Рентгенография ОГК: очагово-инфильтративных теней не выявлено. КТИ 46%.
ФЭГДС: гипертрофический гастрит, поверхностный дуоденит, в ст. обострении.

Заключительный диагноз:
Ювенильный дерматополимиозит с васкулитом, активность II степени, подострое течение. Сопутствующий диагноз:
МАРС: дополнительная хорда левого желудочка. Дискинезия желчевыводящих путей, по гипотоническому типу.

Проведенное лечение:
Режим-щадящий, диета № 16,
ГКС: преднизолон 35 мг/сутки
НПВП: диклофенак по 1таб х3р,
Антиагреганты: курантил по 1тх3р
Препарыты калия: аспаркам по 1тх3р №18,
Кардиометоболики: неотон 1фл на 100 5%глюкозе
Для улучшения реологии крови: реополиглюкин по 200 в/в кап, №7, вит С 5%-2,0 в/в
Антибиотики: цефамед по 1,0 грх2р в/м, амоксиклав по 5,0мл х3р
Гастропротекторы: клабел по 0,25х3р, омегаст 20
Гепатопротекторы: гепадиф по 1 к х2р №10

Anamnesis vitae:
Ребенок от 3 беременности, 3 срочных родов с массой 2800 гр, рост 52 см.
Беременность протекала без особенностей, роды физиологические в срок.
На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем искусственное кормление.
Привита по календарю, контакт с больными туберкулезом и инфекционными заболеваниями не было.
Перенесенные заболевание: ОРВИ, нечасто.
Аллергоанамнез не отягощен.

Status praesens:
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное.
Ребенок повышенного питания, правильного телосложения.
Самочувствие не страдает. Тургор кожи сохранен.
Лицо одутловатое, имеется легкая гиперемия на щеках.
Кожные покровы: обычной окраски, сухость и мраморность кожи конечностей, депигментированный участок в области подмышки справа, множественные багровые стрии на коже живота и бедер.
Гипертрихоз на спине и на руках.
Ожирение по верхнему типу. ИМТ – 25.9.
КСС: суставы визуально не изменены, движение в них в полном объеме.
Периферических отеков нет.
Периферические л/узлы не увеличены.

Одутловатость и «лунообразное» лицо.

Ожирение по верхнему типу.

Ожирения по верхнему типу и стрии на животе.

Багровые стрии на бедрах

Гипертрихоз

Anamnesis vitae- Child was born from second pregnancy , second delivery, pregnancy without pathology, was born on 38th week , was born at home . As mother explains he screamed immediately , 3900 grams child grew by his age was vaccinate d on time , now allergy present , hereditary is not burdened .

Status praesens:
Дыхательная система: дыхание свободное, через нос. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости: верхняя граница в 3 м/реберье, правая – парастернальная линия, левая – по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 95 уд/мин, пульс 95 в мин. АД на обеих руках 100/60 мм рт.ст.
Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Печень по краю реберной дуги, при пальпации безболезненно. Селезенка и почки не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные данные:
ОАК: эр – 3,2 *1012/л; Нв- 117г/л; тромб- 303т, Л.- 6.5 *109/л; СОЭ – 5 мм/час.
ОАМ : уд. вес –1020, реакция -кислая, белок – отр., пл. эп. – 2 в п/зр.
БАК : АЛТ- 0.58 мккат/л, АСТ- 0.66 мюсат/л,билирубин общий- 21.4 мколь/л, билирубин прямой- 5.7 мколь/л
Инструментальные данные:
ЭхоКГ: АО-2.4 см, ЛД-2.64 см, Тмжп-0,5см, Тзслж-0.5 см, ПЖ- 1.79 см, Толщ.Ст ПЖ-0,34 см, ДЕ-1.55см, Ef-0.12 мм/ cек, КДР – 3.75 см, КСР – 2.19 см, КДО – 58 мл, КСО – 14.4 мл, УО-43,6 мл, ФИ – 75%, DS -43%.
В сечении по короткой оси:
Дао(см)-2.19
Дсла(см)-2.19 ветви 0.90 см
Закл: Эхокардиографические показатели в пределах возрастной нормы. Данных за порок сердца не выявлено.
Узи брюшной полости+почек
-Признаки ДЖВП
-Реактивные изменения в паренхиме печени
- Уплотнения Чашечно-лоханочной системы с обеих сторон
Свежие анализы

Иммунологическое исследование,
ИФА

Эхокардиография и допплерография

УЗИ органов брюшной
полости+почек

ЭЭГ

Консультация специалистов:
Консультация гастроэнтеролога от 07.02. 2014 г.: диагноз: Хронический поверхностный гастродуаденит, обострения. ДГР. ДЖВП. Реактивный гепатит. Реактивный панкреатит.
Эндокринолог от 11.02.2014 г.: диагноз: Экзогенный гиперкортицизм.

Лечение

Клинический диагноз:
Ювенильный дерматополимиозит с васкулитом, активность I-II степени.
Сопутствующий диагноз: Хронический поверхностный гастродуаденит, обострения. ДГР. ДЖВП. Реактивный гепатит. Реактивный панкреатит. Осложнения: Экзогенный гиперкортицизм.

Рекомендации:
“Д” наблюдение кардиоревматолога, гастроэнтеролога, нефролога, педиатра.
Профилактика простудных заболевании. Санация хронических очагов инфекции.
Соблюдение режима дня и отдыха.
Полноценное калиевая диета с исключением экстрактивных веществ (жаренное, острое, соленое)
В лечении:
Преднизолон 5 мг СД-18.75 мг, 8.00 – 2 таб, 10.00 – 1 и ¾ табл., далее снижать по ¼ табл. каждые 2 недели до поддерживающей дозы 15 мг/сут (3тб), 3 мес, далее после консультации кардиоревматолога.
Аспаркам 175 мг по 1 тб*3 раза, на период приема преднизолона.
Актовегин 200 мг по 1 тб*2 раза-1 мес.
Гепатопротекторная терапия курсами по 1 мес. в возрастной дозировке (Карсил , ЛИВ-52, эссенциале форте, силибер, легалон).
Курантил по 1 тб*3 раза в день 1 мес.
Контроль ОАК, БХА (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, амилаза, КФК, ЛДГ), ОАМ через 2 недели, затем через каждый мес.
УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХО-КГ, ФГДС, через 6 мес.
Мед.отвод от прививок.