Медикаментозное лечение в сестринской практике (часть 1)

Медикаментозному лечению среди других лечебных мероприятий принадлежит одно из ведущих мест. К лекарственным средствам относят различные химические соединения естественного и искусственного происхождения, применяемые для диагностики, лечения и/или профилактики заболеваний.
Использование лекарственных препаратов в лечебных целях называют фармакотерапией.
Различают лечение:
Этиотропное - устраняет причины возникновения заболевания ( антибактериальные средства при инфекционной патологии)
Патогенетическое — влияет на различные звенья механизма формирования заболевания.
Симптоматическое — воздействует на отдельные симптомы болезни (например, обезболивающее, противосудорожные, сосудосуживающие средства).
Заместительное — восполняет дефицит различных биологических активных веществ в организме (например, гормонов, ферментов, витаминов).
Лекарственные препараты оказывают на организм как местное, так и общее (резорбтивное, системное) действие.

Основной документ медикаментозной терапии пациентов для медсестры — лист врачебных назначений

Нормативная база по медикаментозному и медицинскому обеспечению
(перечень основополагающих документов)
1. Приказ МЗ РФ № 80 от 04.03.2003 года «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения»
2. Приказ МЗ РФ № 214 от 16.06.1997 года «О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптечных организациях (аптеках)»
3. Приказ МЗ СССР № 245 от 30.08.1991 года «О нормативах потребления этилового спирта для учреждения здравоохранения, образования и социального обеспечения»
4. Приказ МЗ РФ №318 от 05.11ю1997 года Об утвержден «Инструкции о порядке хранения и обращения в фармацевтических (аптечных) организациях с лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, обладающими огнеопасными и взрывоопасными свойствами»
5. Приказ МЗ РФ № 330 от 12.11.1997 года «О мерах по улучшению учета хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ»
6. Приказ МЗ РФ № 328 от 23.08.1999 года «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)»
7. Приказ МЗ РФ № 377 от 13.11.1996 года «Об утверждении требований к организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения»
8. Приказ МЗ РФ № 472 от 31.12.1999 года «О перечне лекарственных средств списков А и Б»
9. Приказ МЗ СССР № 523 от 03.07.1968 года «О порядке хранения, учета, прописывания и применения сильнодействующих лекарственных средств»
10. Постановление Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 года «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации»
11. Приказ МЗ СССР № 747 от 02.06.1987 года «Об утверждении «Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в ЛПУ здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР»»
12. Приказ МЗ и СР РФ №785 от 14.12.2005 года «О порядке отпуска лекарственных средств»
13.Приказ МЗ и СР РФ № 706н от 23.08.2010 года «Об утверждении правил хранения лекарственных средств»
14.Приказ Минздрава России от 31.08.2016 № 646н «Об утверждении Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения».
15. Приказ Минздрава России от 22.04.2014 № 183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету».

Выписывание лекарственных средств в лечебном отделении

Препараты, изготовленные в аптеке, имеют этикетку:
Желтая – для наружного применения;
Белую – для внутреннего применения;
Голубую – для парентерального применения.

Медсестра не имеет права:
1) заменять и исправлять этикетки на лекарственных средствах;
2) переливать и перекладывать лекарства из одной упаковки в другую;
3) соединять в одну одинаковые лекарственные средства из разных упаковок;
4) хранить лекарственные вещества без этикеток;
5) Менять форму и упаковку препоратов;
6) выдавать пациентам деформированные лекарственные формы (таблетки, капсулы, свечи).
Медикаментозное лечение — основа терапевтического воздействия на организм больного человека. Зависимое сестринское вмешательство — раздача лекарственных препаратов по листам врачебных назначений. Палатная и процедурная медсестры несут ответственность за хранение медикаментов на своих рабочих местах. Старшая сестра осуществляет контроль и руководство за использованием и обеспечением сохранности лекарств в лечебном отделении.

С 1 марта 2017 года вступил в силу новый документ о хранении лекарственных препаратов – приказ Минздрава России от 31.08.2016 № 646н «Об утверждении Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения».
Система менеджмента качества включает стандартные операционные процедуры (СОП) – это документально оформленный набор инструкций или пошаговых действий. Согласно новому приказу в организации должны быть разработаны следующие СОП:
Прием лекарственных препаратов в медицинской организации.
Выявление фальсифицированных, недоброкачественных, контрафактных лекарственных препаратов.
Хранение лекарственных препаратов и т.д.

Хранение медикаментов на постах
препараты наружного и внутреннего применения хранятся на сестринском посту в шкафу для медикаментов;
лекарственные препараты располагаются на отдельных промаркированных полках: "Наружного применения", "Внутреннего применения";
для быстрого поиска нужного препарата лекарственные средства систематизируют по назначению и помещают в отдельные емкости: "Антибиотики", "Гипотензивные".
при хранении необходимо учитывать физико-химические свойства медикаментов:
средства, разлагающиеся на свету должны быть в емкости из темного стекла и храниться в защищенном от света месте,
сильно пахнущие средства должны располагаться отдельно от остальных,
настойки, экстракты хранятся во флаконах с притертыми пробками и плотными крышками,
скоропортящиеся средства (микстуры, свечи, настои, отвары, мази) должны храниться в холодильнике для медикаментов: на разных полках холодильника Т колеблется от +20С до +100С; Т хранения препарата указывается на упаковке;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 23 августа 2010 г. N 706н
"Об утверждении Правил хранения лекарственных средств"

медсестра должна контролировать хранение лекарств, изымать препараты с истекшим сроком годности и с признаками непригодности:
порошки и таблетки – изменение цвета, структуры,
отвары, микстуры - изменение цвета, помутнение, появление хлопьев и неприятного запаха,
мази – изменение цвета, расслаивание, прогорклый запах;
срок хранения настоев, микстур, стерильных растворов из аптеки не более 3-х дней, глазных капель – не более 2-х дней; стерильных растворов по металлической обкаткой – 30суток;
медсестре запрещено хранить лекарства без этикеток, исправлять упаковку и этикетку, пересыпать лекарства из разных упаковок в одну, менять форму лекарства;
шкаф и холодильник для хранения медикаментов по графику должны подвергаться дезинфекции;
шкаф и холодильник запираются на ключ, исключается допуск к лекарствам пациентов и других посторонних лиц.

Хранение медикаментов в процедурном кабинете
в стеклянном шкафу на промаркированных полках хранятся укладки для неотложных мероприятий, антибиотики и их растворители, коробки с ампулами препаратов, входящие в общий список лекарств, стерильные растворы во флаконах заводского изготовления;
растворы, изготовленные в аптеке, препараты крови и средства в заводской упаковке, требующие определенного температурного режима, хранятся в холодильнике;
хранение препаратов списка А и Б осуществляется в сейфе.

Сроки хранения:
В соответствии с приказом Минздрава СССР от 16.07.1997 № 214 для лекарств, изготовленных в аптеке, установлены следующие сроки хранения:
стерильные растворы, изготовленные в аптеке, - 3 суток, под металлической облаткой — 30 суток;
растворы для инъекций и глазных капель, изготовленные в аптеке, — не более двух суток.
Для водных растворов, содержащих бензилпенициллин, глюкозу – 1 сутки.
Для инъекционных растворов – 2 суток, для растворов натрия хлорида 0,9%, новокаина 0,25%, 0,5% во флаконах, укупоренных без облатки - 7 дней. После вскрытия используют немедленно.
Для глазных капель - 2 суток,
Для настоев, отваров, слизей – 2 суток,
Для эмульсий, суспензий – 3 суток,
Для остальных лекарств – 10 суток.
Ответственность за расход и хранение медикаментов, а также за порядок на местах хранения, соблюдения правил выдачи и назначения лекарств несет заведующий лечебным отделением. Непосредственным исполнителем организации хранения и расхода является старшая медсестра.

Хранение и учет наркотических и сильнодействующих лекарственных средств.
Наркотические и психотропные вещества хранят в специальных шкафах (в сейфе). В сейфе хранят также дефицитные и дорогостоящие средства.
1. Размещение, хранение и отпуск медикаментов соответственно токсикологическим группам:
1.1 хранение медикаментов согласно спискам А и В
. • список А — ядовитые (атропин, препараты мышьяка, стрихнина, ртути, серебра) и наркотические (морфии, омнопон, фентанил, промедол);
• список В — сильнодействующие (ампициллин, ампиокс, клофелин, барбитал);
• общий список (ацетилсалициловая кислота, аспаркам, апилак, фарингопилс).
Размещаются препараты по местам хранения в соответствии с требованиями к условиям хранения. Требования – на упаковке препарата. В сейфах, металлических шкафах и холодильниках разместите препараты для наружного, внутреннего и инъекционного применения на отдельных полках. На внутренней стороне дверцы сейфа должен быть список хранящихся препаратов с указанием высших разовых и суточных доз. В помещении хранения должны быть таблицы противоядий при отравлении НС и ПВ (чаще хранятся на внутренней стороне дверцы сейфа, металлического шкафа).

1.2. отпуск медикаментов согласно 4 спискам.
Список 1
В первый список наркотических и психоактивных средств включены оборотозапрещенные как по закону РФ, так и по международным договорам вещества. (героин, гашиш, опиум, метадон, амфетамин и др.)
Список 2
Наркотические и психотропные лекарственные препараты списка 2 включают средства, в отношении которых установлены ограничительные меры с сфере товарооботора.(морфин, промедол и др.), а также их соли и изомеры. Выписываются на спецбланке №107-1/у н п
Список 3
Обширный третий список психотропно-наркотических веществ включает те, оборот которых в РФ попадает под ограничение, но в отношении которых допустимы исключения контрольных мер. (галазепам, золпидем, диазепам, клоназепам и др). выписываются на рецептурном бланке 148-1/у-88
Список 4
Препараты перечня четвертого списка составляют прекурсоры, применяемые для производства психотропов, и некоторое количество ядов, попадающих под ограничение оборота и под особые меры контроля. ( эфедрин и препораты с его содержанием ( в том числе сироп от кашля Бронхолитин), эргометрин, серная кислота, перманганат калия (от 45%), толуол, ацетон и прочие.) имеет ограничения по кол-ву отпуска, например марганцовка не более 6 гр в руки

Наркотические и ядовитые лекарственные средства подлежат предметно-количественному учету в соответствии с приказом МЗ РФ №330 от 12.11.1997. Закрывая смену, медсестра по Журналу передает остаток полных и пустых ампул дежурной медсестре следующей смены. Старшая медсестра на основании Журнала принимает от предыдущей смены пустые ампулы и делает запись о расходе в своем Журнале регистрации по форме из Постановления № 644. Специальная комиссия под председательством главного врача уничтожает используемые ампулы 1 раз в 10 дней с составлением соответствующего акта по установленной форме.
Запасы ядовитых лекарственных средств в отделениях не должны превышать 5–дневной потребности, сильнодействующих средств - 10 –дневной.
Ядовитое и сильнодействующее ЛРС хранят в отдельном помещении или в отдельном шкафу под замком.

Раздача лекарств в отделении.
Последовательность действий:
Приготовить листы врачебных назначений.
Поставить на передвижной столик медикаменты соответствующих лекарственных форм, пипетки, ножницы.
Раздать каждому пациенту препарат для употребления per os.
Ввести лекарство в ухо, глаз или ввести per rectum свечи.
Фиксировать и контролировать прием лекарств пациентами.
Сестра информирует пациента:
обо всех особенностях применяемых лекарственных средств, например, о горечи препарата или когда препарат нельзя разжевывать (например капсула);
о времени наступления ожидаемого результата (снижения АД пригипертензии, снижения температуры тела при лихорадке, обезболивании, засыпании).
Медсестра отвечает на все вопросы пациента и родственников, консультирует по возникающим проблемам.
Примечание. В некоторых ЛПУ лекарственные препараты постовые сестры раскладывают заранее на одни сутки в специальные лотки, разделенные на ячейки, где указывают номер палаты и ФИО пациента. Медсестра разносит лекарства по палатам в этом лотке.
Такой порядок раздачи медикаментов бесконтрольный, так как пациенты вовремя не принимают лечение, иногда забывают, нарушают режим и кратность приема, употребляют одномоментно несколько препаратов. Проследить за эффективностью, побочными действиями или токсичностью лекарств невозможно.
Обеспечение правил безопасности пациента при применении медикаментов:
Ввести препараты согласно врачебному назначению.
Обеспечить соответствие лечебной дозе и кратность применения.
Выполнить индивидуальную дозировку.
Предусмотреть способ введения.
Соблюсти время введения.
Связать с приемом пищи.