Медуллобластома

Медуллобластома
Нейроэпителиальные опухоли эмбрионального типа, IV степени злокачественности, которые выявляются преимущественно у детей и характеризуются агрессивным течением, быстрым метастазированием и частым рецидивированием

Эпидемиология
Относительная частота в структуре опухолей - 20%
0,5-0,7 случаев на 100 000 детского населения
Возрастные пики: 3-5 лет, 8-10 лет; третья и четвертая декада жизни (крайне редко)
Соотношение М:Ж 1,7-1,1 (Зависит от генотипа опухоли)

Этиология и патогенез
Достоверные этиологический факторы не известны
Мутации структурных и регуляторных генов: изменения путей сигнальной активации и пролиферации эмбриональных клеток и их дифференцировки, активация онкогенов и подавление генов-супрессоров

Морфология
Округлое, кистозно-солидное образование с четкими контурами
Инвазивный рост (инфильтрация и прорастание окружающих структур)
Выраженный масс-эффект (оттеснение ствола и мозжечка)

Типичная локализация
Опухоль средней линии
Область червя мозжечка
IV желудочек, иногда врастая в ствол мозга
Нижний мозговой парус

Пути метастазирования
Ликворные пути (оболочки головного и спинного мозга) - 60% случаев
Прорастание и инфильтрация дна четвёртого желудочка
Масс-эффект: оттеснение червя мозжечка через тенториальное отверстие, миндалин мозжечка - через большое затылочное отверстие

Клиническая картина
Интервал между появлением симптомов до момента диагностики: 3-6 месяцев
На момент диагностики диагноза 40% детей имеют метастатическое, бессимптомное распространение по ликворным путям
Трудности диагностики у детей грудного возраста (макроцефалия, задержка развития, вялость, тошнота, рвота, потеря приобретённых навыков)
Классическая триада у более старших детей: головная боль, вялость, рвота (как правило, без предшествующей тошноты) - симптомы повышения ВЧД
В зависимости от локализации и размера опухоли: мозжечковая атаксия, нарушения зрения, двигательные расстройства, нарушение когнитивной сферы, расстройства дыхательного центра, эндокринной и сердечной регуляции.

Диагностика
Полное клиническое обследование: неврологическое, офтальмологическое, ЛОР-обследование - до операции, 8 сутки после операции
МРТ головного мозга с контрастным усилением - до операции, в первые 24-72 после операции (+ МРТ спинного мозга)
Проведение гистологического и молекулярно-генетического исследования опухоли
Цитологическое исследование ликвора, МРТ головного и спинного мозга на 10-14 день после операции (непосредственно перед лучевой терапией)

МР-визуализация
Кистозно-солидное образование - медуллобластома в IV желудочке со слабо-выраженным перифокальным отеком. Кистозные полости и петрификаты не характерны.

Гидроцефалия - расширение боковых желудочков, сопровождающееся перивентрикулярным пропитыванием ликвора с развитием глиоза (757 рис.) Грыжа мозжечковых миндалин в большое затылочное отверстие и гидроцефалия (758 рис.) Метастазы в мягкую мозговую оболочку (759 рис.)

В 90% случаев контрастное усиление выраженное и гетерогенное (760-762 рис.)

МР-визуализация: дифференциальная диагностика
Эпендимома: имеет ячеистую структуру, распространяется через отверстия Люшка и Мажанди в субарахноидальное пространство (766-768 рис.), интенсивно копит контраст (768 рис.)

Хориоидпапиллома: располагается в боковых желудочках, не инвазирует их, обуславливает неокклюзионную гидроцефалию за счёт гиперпродукции ликвора. Солидное образование, связанное с сосудистым сплетением

Метастаз: если речь идёт о единичном образовании мозжечка у детей старшего возраста. Выраженный перифокальный отек, нечеткие контуры без усиления, с усилением - гомогенное накопление, более четкие границы.
На рисунке: метастаз в мозжечок, инвазия в чешую затылочной кости (772 рис.), масс-эффект давления IV желудочка (773 рис.), грыжа миндалин мозжечка (773 рис.)

Стадирование по системе Chang

Современная классификация (ВОЗ 2016)
МБ генетически идентифицированная: WNT, SHH с мутацией в гене ТР53, медуллобластома 3 и 4 групп (не-WNT, не-SHH)
Медуллобластома, гистологически идентифицированная:
- классическая (80%)
- десмопластическая/нодулярная
- МБ с экстенсивной нодулярностью
- МБ без дополнительных уточнений
МБ классического типа: псевдоним и истинные розетки, коллонарный вид

Группы риска

Принципы терапии
Хирургическое удаление
Лучевая терапия
Химиотерапия
Современный уровень диагностики, совершенствование методик нейроонкологических вмешательств, методов лучевого и медикаментозного лечения позволили достичь безрецидивной 5 летней выживаемости более чем у 80% пациентов!

Нейроонкологическая помощь
Экстренная неспециализированная - только по витальным показаниям
Декомпрессионная трепанация черепа
Дренирование ликворосодержащих пространств (ликворошунтирование)
Дренирование опухолевых кист (резервуар Оммайя)
Хирургическое лечение опухолей головного мозга должно проводиться в специализированном нейроонкологическом стационаре!

Лучевая терапия
Дети старше трёх лет
Методика 3D IMRT, 4D Томотерапия
Конвенциальное краниоспинальное облучение (не позднее 28 дня после операции)
Цель - усиление локального и системного контроля в пределах ЦНС
Конвенциальная доза 23,4-36 Гр; режим фракционирования: 1,8 Гр, 5 раз в неделю и облучение ЗЧЯ в дозе 1,8 Гр, 5 раз в неделю до достижения дозы 54,0-56,0 Гр

3D-IMRT

Химиотерапевтический лечение
Во время облучения: Винкристин 1 раз в неделю - 1,5 мг/м2 (максимум 2 мг) вв/стр.
Поддерживающая терапия: через 4-6 недель после облучения. Винкристин + Цисплатин + Ломустин (8 блоков, новый блок на каждый 42 день предыдущего)
Режимы и их модификации зависят от возраста пациента, гематологической и невротической токсичности, состояния слуха и соматического состояния пациента в целом.

Осложнения
Неврологический дефицит, нарушения психики обусловленные, как опухолевым процессом, так и агрессивной терапией
Эндокринные нарушения
Снижение слуха и зрения
Отставание в физическом и умственном развитии

Контроль после комплексного лечения
МРТ головного и спинного мозга и консультация онколога: 4 раза в течение 2-х лет, далее 2 раза в год в течение 3-х лет, затем раз в 1 год
Невролог, ЛОР-врач - 1 раз в год в течение 3-х лет