Антиагрегантная терапия в лечении хронических цереброваскулярных нарушений

?
Кому назначать АСК?

Клинический случай
Пациент К., 48 лет
Госпитализирована в сосудистый центр в марте 2016 г. с диагнозом геморрагический инсульт
В анамнезе – в течение 1 года наблюдается у кардиолога с диагнозом гипертоническая болезнь II, риск 3,
Получает
бисопролол 5 мг утром
лозартан 50 мг 2 р/д
ацетилсалициловая кислота 100 мг вечером

Миф об аспиринах

John Robert Vane, 1927-2004
1971, «Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs»
Nature - New Biology, 231 (25): 232-5.

Аспирин
Ридогрель
Тербогрель
Абсиксимаб
Эптифибатид
Тирофибан
Тиклопидин/Клопидогрель
Прасугрель/Тикагрелол

Показатели смертности в антитромботических исследованиях (по свидетельству FDA)

Следует ли назначать аспирин для первичной профилактики, учитывая соотношение польза/риск?
Мета-анализ
Antithrombotic Thrialists’ Collaboration. Lancet, 2009; 373: 1849 – 1860.

Аспирин и риск СС событий у пациентов с бессимптомным атеросклерозом
AAA - Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis
( n=28980 чел., 50-80 лет, длительность наблюдения 8,2 года)
Fondres G., et al. ESC Congress, 2009, Barselona, Spain
Вывод: применение аспирина у лиц с бессимптомным атеросклерозом для профилактики СС событий не оправданно

Рекомендации ESO по ведению больных с ишемическим инсультом и ТИА
Назначение антитромботической терапии
Контроль холестерина крови
Контроль АД и назначение антигипертензивных препаратов (иАПФ/сартаны)
Модификация образа жизни

Что делать ?

Антидоты
Прямые антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты

Антиагреганты

Измерение агрегационной активности тромбоцитов, определение эффекта аспирина
Оптическая агрегометрия с коллагеном
Тромбоэластография
VerifyNow
Определение метаболита TxB2 в моче
Working Group on Thrombosis of the ESC, 2009; EMJ, 2009 – 30; 426-435.

Определение эффекта клопидогреля
Оптическая агрегометрия с АДФ
Импедансная агрегометрия
VerifyNow
Тромбоэластография
Working Group on Thrombosis of the ESC, 2009; EMJ, 2009 – 30; 426-435.

Резистентность к АСК
Клиническая:
развитие тромботических осложнений
(инфаркт, ишемический инсульт, ТИА) на терапии АСК (10-20%)
Hankey G., Eikelboom J. Aspirin resistance. Lancet 2006; 367: 606–17.
Pamukcu B. A review of aspirin resistance: definition, possible mechanisms, detection with platelet functional tests and its clinical outcomes. J. Thromb. Thrombolysis 2006: 23: 213-222.

Режим детекции микрогеморрагии
SWI, T2*

Рекомендации AHA/ASA, 2010
Инсульт
Stroke, 2011; 42: 227-276
Кардиоэмболический
1 линия – оральные антикоагулянты
2 линия – АСК + дипиридамол
Некардиоэмболический
1 линия – АСК
2 линия – клопидогрель/тиклопидин/тикагрелол/прасугрель

Двойная тромбоцитарная терапия
1. ТОЛЬКО ОКС!
Аспирин 75/100 мг + клопидогрель 75 мг
2. КАРДИОЭМБОЛИЗМ и невозможность терапии варфарином
Аспирин 75/100 мг + дипиридамол 75/150 мг

Европейское руководство по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2012 г.:
Очень высокий сердечно-сосудистый риск1
Очень высокий риск:
Перенесенный ранее инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация коронарных артерий, другая процедура реваскуляризации, ишемический инсульт, заболевание периферических артерий
Сахарный диабет (тип 1 или 2) с одним или более сердечно-сосудистым фактором риска и/или повреждением органа-мишени (например, микроальбуминурия: 30–300 мг/24 часа)
Тяжелая степень ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2)
Рассчитанный 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%
SCORE = шкала систематической оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation)
1. Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:1635–1701.

Европейское руководство по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2012 г.:
Высокий сердечно-сосудистый риск1
Высокий риск:
Заметно повышенный единичный фактор риска (тяжелая дислипидемия и т.п.)
Сахарный диабет (тип 1 или 2) без факторов риска и/или повреждением органа-мишени
Средняя степень ХБП (СКФ=30-59 мл/мин/1,73 м2)
Рассчитанный 10-летний риск по шкале SCORE ≥5%, ≤10%
SCORE = шкала систематической оценки коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation)
1. Perk J et al. Eur Heart J. 2012;33:1635–1701.

Ницерголин (Сермион®)
Код АТХ:
C04AE - Алкалоиды спорыньи
C04AE02 – Ницерголин
Клинико-фармакологическая группа
Препарат, улучшающий мозговое кровообращение
Сермион (ницерголин) - производное вещество алкалоида спорыньи,
содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты,
проявляет альфа-1-адреноблокирующее действие.
Более 30 лет находится в клиническом применении для пациентов с когнитивными нарушениями и цереброваскулярной патологией и заболеваниями периферических сосудов
В настоящее время, зарегистрирован более чем в 50 странах. Впервые был зарегистрирован в 1972 году в странах Европы и Японии
Winblad B, et al. Clin Drug Invest. 2008
Winblad B, et al. CNS Drugs 2000.

Ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцируемую АДФ, адреналином и коллагеном, при пероральном приеме у людей. ¹
Улучшает способность эритроцитов к деформации, способность крови к фильтрации ²
¹Praga C, Tantalo V, Marangoni R (1979) Nicergolin und Thrombozytenaggregation. Arzneimittelforsch I Drug Res 29:1270-1276
²Guerrini M, Acciavatti A, Pecchi S, Capelli R, Sacchetti G, Forconi S, Di Perri T (1981) Effects of a single i.v. dose of nicergoline on hemorheological and hemodynamic parameters in peripheral vascular disease. A double-blind, crossover study. Abstract, 2nd European Conf on Clin Hemorheology, London 1981
Сермион – влияние на гемореалогию
³Winblad B., Fioravanti M., Dolezal T. et al. Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug Invest 2008; 28: 533—552.

Сермион (ницерголин):
Спектр показаний
Цереброваскулярные заболевания
Когнитивные нарушения
Adapted from “Uses of Sermion”, Pfizer document on file
Заболевания периферических сосудов
Нарушения равновесия

Показания для применения препарата Сермион
Показания для применения
Режим терапии, длительность лечения
Дисциркуляторная энцефалопатия
Сосудистые когнитивные нарушения
Постинсультные состояния
По 10 мг 3 раза в сутки.
Курс лечения не менее 3 месяцев
По 5-10 мг 3 раза в сутки в течение 3-6 месяцев
Органические и функциональные артериопатии конечностей. Состояния, обусловленные нарушением периферического кровообращения
Хронические нарушения мозгового кровообращения
Периферические метаболические и сосудистые нарушения кровообращения
Сосудистая деменция
По 30 мг 2 раза в сутки в течение 3-6 месяцев.
Каждые 6 месяцев консультации с врачом о
продолжении терапии.

Результаты мета-анализа клинического применения Сермиона (ницерголина)
Мета-анализ 11 двойных, слепых, контролированных по плацебо рандомизированных клинических исследований, проведенный Cochrane Collaboration в 2001 году, оценил эффективность влияния терапии Сермионом у пациентов с деменцией с легкой и умеренной степени тяжести;
Длительность терапии Сермионом в исследованиях была от 1 месяца до 2 лет;
Результаты исследований демонстрируют положительное влияние препарата Сермион на когнитивные, функциональные функции и повседневную активность;
Терапевтическая эффективность Сермиона была отмечена в течение первых двух месяцев терапии и сохранялась при последующем наблюдении пациентов через 6 и 12 месяцев
RCT, randomized controlled trial.
Fioravanti M. The Cochrane Library 2009, Issue 1

Перенесенный ИИ, ТИА
Сахарный диабет (тип 1 или 2)
Средняя и тяжелая степень ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2)
Рассчитанный 10-летний риск по шкале SCORE ≥5%
Выводы
1. Кому надо аспирин?

2. Клинический и лабораторный контроль агрегационной функции тромбоцитов

3. Режим детекции микрогеморрагии
SWI, T2*

Клинический случай
Пациент К., 48 лет
Госпитализирована в сосудистый центр в марте 2016 г. с диагнозом геморрагический инсульт
В анамнезе – в течение 1 года наблюдается у кардиолога с диагнозом гипертоническая болезнь II, риск 3,
Получает
бисопролол 5 мг утром
лозартан 50 мг 2 р/д
ацетилсалициловая кислота 100 мг вечером