Местная анестезия. Занятие 6

Ароматическая группа: липофильная, гидрофобная
Аминогруппа: заряженная, гидрофильная
Промежуточная цепь: углеводная цепочка (эфирная или амидная структура)
Амидные анестетики: лидокаин, бупивакаин
Эфирные анестеики: новокаин, ультракаин, тримекаин.
Структура местных анестетиков

1-й механизм: блокировка ионных каналов нейрональных мембран за счет связывания молекулы МА с натриевым каналом, в результате чего нарушается процесс деполяризации.
2-й механизм: «встраивание» молекулы МА в мембрану клетки.
Механизм действия МА

рН и МА
Все МА – слабые основания. В растворе существуют в 2-х формах: ионизированной и неионизированной. рН тканей отличается от рКа препаратов. Поскольку значение рКа всех местных анестетиков более 7.4, то при физиологических условиях (как раз рН = 7.4) доля ионизированной фракции будет выше, чем неионизированной. Вместе с тем у различных препаратов соотношение ионизированных и неионизированных форм варьирует.

Неионизированный МА липофилен, хорошо проникает через мембрану клетки.
рН и МА

Характерной особенностью инфицированных тканей является повышение ее кислотности. Поскольку показатель рН ткани снижен, доля неионизированной фракции анестетика уменьшается. Следовательно, начало действия препарата замедляется, а эффективность его падает. Кроме того, обильное кровоснабжение тканей при воспалении может сопровождаться ускоренной элиминацией местного анестетика – он может быть удален еще до того, как подействует на локальные нервные окончания.
МА и зона воспаления

Зависит от их структуры, прежде всего от длины промежуточной цепи, соединяющей ароматическое кольцо и аминогруппу. Каждый анестетик имеют свою степень связывания с белками.
Например, для лидокаина она составляет 65%, в то время как для бупивакаина - 95%. Следовательно, можно сделать вывод, что бупивакаин имеет большую длительность действия, чем лидокаин.
Длительность действия МА

Абсорбция и перераспределение:
Местные анестетики блокируют нервные структуры, расположенные в зоне их введения.
Часть анестетика абсорбируется в системный кровоток, причем скорость абсорбции зависит от васкуляризации (кровоснабжения) той области, куда введен анестетик, и вазоактивных свойств самого анестетика.
Распределение препаратов зависит от степени связывания с тканевыми и плазменными белками.
Фармакокинетика МА

Метаболизм и выведение:
Фармакокинетика МА

Иногда к МА добавляют ряд препаратов, чтобы улучшить его эффект и уменьшить развитие ПЭ.
Фармакокинетика МА

Побочные эффекты:
Токсичность местных анестетиков обусловлена их блокирующим влиянием на мембраны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Воздействие местных анестетиков на ионные каналы сердца ведет к появлению аритмий и снижению сократимости миокарда.
Метаболизм большинства эфирных анестетиков ведет к образованию параминобензойной кислоты (ПАБК), которая является основной причиной аллергических реакций на препараты данной группы.
Фармакокинетика МА

Виды Ма

Осуществляется путем нанесения местноанестезирующих средств на поверхность кожи, слизистых. Анестезия затрагивает только поверхностные слои кожи и слизистых, ее начало зависит от концентрации анестетика и используемой лекарственной формы. Продолжительность анестезии не превышает 30-45 мин, причем введение сосудосуживающих средств не приводит к существенному удлинению анестезии.
Поверхностная МА

Представляет собой одновременно анестезию чувствительных нервных окончаний и нервных волокон, которая достигается послойным пропитыванием тканей всей области предполагаемого оперативного вмешательства.
Инфильтрационная МА

Представляет собой введение анестетика в ткани окружающие крупные нервные проводники. При этом нарушается проведение импульса через блокированный участок и анестезия развивается дистальнее места блокады, во всей области, которую иннервирует данный проводник. Проводниковая анестезия получила распространение в виде блокад.
Проводникова МА

На сегодняшний день существует несколько методов регионарной анестезии в области передних конечностей мелких домашних животных, а именно:
шейная паравертебральная блокада (ШПВ);
блокада плечевого сплетения на уровне плечевого сустава;
блокада лучевого, локтевого, медиального и кожно-мышечного нерва (RUMM).
Для выполнения блокад в области передних конечностей используют следующие технические приемы:
слепой метод (основанный на анатомических ориентирах);
использование нейростимулятора;
проведение блокады под контролем УЗИ.
Проводникова МА

Для адекватного проведения МА необходим нейростимулятор. Это прибор, который раздражает нерв и происходит сокращение мышцы, которую он иннервирует. По характеру сокращения определяется правильное расположение иглы. Для того, чтобы нейростимулятор работал к нему подбираются специальные иглы: D, А, D plus, Ultra. Суть этой иглы заключается в том, что ток подается с самого кончика , а остальная часть иглы изолирована: происходит рассеивание тока только с кончика иглы, а не со всей поверхности. Это позволяет более прицельно провести токовую стимуляцию. Игла атравматична, полностью изолированная.
Нейростимулятор

Нейростимулятор

Блокада бедренного нерва: анестезия дистальной части бедренной кости, коленного сустава, кожи голени и плюсны с медиальной стороны. Применима в комбинации с блокадой седалищного нерва для анестезии тазовой конечности дистальнее середины бедра.
Блокада седалищного нерва: анестезия коленного сустава и дистальнее. Анатомические ориентиры: большой вертел бедренной кости, седалищный бугор.
Блокада нервов тазовой конечности

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия

Техника ЭА:
Наиболее часто для проведения эпидуральной анестезии используется люмбосакральный доступ (L7–S1).
Для пункции эпидурального пространства применяют спинальные иглы со срезом типа Quincke или Pencil point (Sprotte), а также иглы типа Tuohi для установки ЭК.
Положение пациента - стернальное или боковое.
Подготовка места пункции по правилам асептики и антисептики.
Анатомические ориентиры: крылья подвздошных костей, позвонки L6, L7 и S1.
Эпидуральная анестезия

Техника ЭА:
6. Точки, являющиеся верхушками подвздошных костей и остистого отростка позвонка S1, образуют перевернутый равнобедренный треугольник, ближе к вершине которого располагается люмбосакральное сочленение .
7. После определение ориентиров проводится пункция эпидурального пространства. Игла фиксируется большим и указательным пальцами рабочей руки, второй рукой оцениваются анатомические ориентиры или удерживается ось иглы.
Эпидуральная анестезия

Тесты для подтверждения ее положения в эпидуральном пространстве:
Эпидуральная анестезия

Техника продленной эпидуральной анестезии с использованием эпидурального катетера является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии.
Данная методика может быть особенно полезна в условиях отсутствия свободного доступа к опиоидным анальгетикам. Продленная эпидуральная анестезия позволяет добиваться хорошего контроля боли у пациентов с абдоминальной болью (панкреатит, перитонит), травмами и массивными переломами таза и тазовых конечностей. Также можно применять ее для обезболивания грудной клетки.
Продленная ЭА

ЭК
1 – эпидуральная игла, срез Tuohi
2 – эпидуральный катетер, (длина в мм)
3 – коннектор катетера
4 – плоский эпидуральный фильтр катетера (объем а мл)
5 – фиксатор фильтра
6 – шприц для теста с потерей сопротивления

ЭК