Сердечно-сосудистая система у детей. План обследования

План обследования сердечно-сосудистой системы
сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного;
общий осмотр ребенка;
пальпации области сердца и верхушечного толчка;
перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости;
аускультация сердца;
оценка пульса;
измерение АД на руках и ногах, аускультация крупных сосудов;
проведение функциональных проб и их оценка;
инструментальные методы исследования (ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ и др.)
лабораторные методы исследования.

Анализируем: где, в какой ситуации, какая?
локализация – внутри грудной клетки, за грудиной;
характер боли – давящая, сжимающая;
иррадиация в левое плечо и руку (наиболее типична), хотя может быть в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы;
что провоцирует боль: физическая или эмоциональная нагрузка;
поведение больного: предпочитает сидеть или стоять, но избегает лежать
что ее облегчает: прекращение физической нагрузки – боль прекращается через 1-2 минуты после прекращения или уменьшения нагрузки;
Продолжительность, повторяемость
Жалобы. Боли в области сердца

Условия возникновения одышки (днем, ночью, в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.);
характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Для сердечной патологии характерна одышка инспираторного характера, её появление при физической нагрузке
Сердцебиение – это ощущение сильных ударов или частого биения. Перебои в работе сердца – чувство кувырка или замирания. Важно выяснить характер аритмии - постоянный, приступообразный, продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
Жалобы. Одышка. Сердцебиение и перебои

У детей раннего возраста особое внимание обращают на поведение во время кормления. При поражении ссс (особенно при врожденных пороках сердца) после непродолжительного времени активного сосания ребенок может бросить грудь и плакать. Характерно учащение дыхания.
Характерно замедление прибавок массы тела и притормаживание появления двигательных навыков.

«Излюбленные» позы больных с ВПС

Сердечный горб и барабанные палочки

Для сердечных отеков характерно:
первоначальное появление на стопах и голенях,
усиление или появление отеков к вечеру,
сочетание с выраженным периферическим акроцианозом (по данным осмотра);
симметричный характер.
Отеки

Особое внимание уделяется цвету кожных покровов (бледность, цианоз и его локализация) и его изменению в связи с физической нагрузкой (сосание груди, активные движения).
Осмотр кожи

Резко выраженная пульсация сонной артерии носит название «пляска каротид». Характерный признак некоторых пороков сердца. Синхронно с пульсацией может иметь место покачивание головы (симптом Мюссе)
Набухание шейных вен

Свободно положив руку со слегка согнутыми пальцами на живот по срединной линии примерно на уровне верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, мягкими движениями погружают пальцы в брюшную полость к позвоночнику.
Пульсация «спереди назад» связана с брюшной аортой и может встречаться у здоровых детей.
Разлитая эпигастральная пульсация «сверху вниз» - признак гипертрофии правого желудочка.
Эпигастральная пульсация, связанная с повышением давления в портальной вене, определяется «справа налево».
Эпигастральная пульсация

Пальпация области сердца
Положите ладонь правой руки на область сердца по средней ключичной линии. Это позволяет уточнить наличие сердечного толчка и обнаружить некоторые его пальпаторные эквиваленты (сотрясение грудной клетки в момент систолы или диастолы – симптом «кошачьего мурлыканья»)
Тень сердца в рентгеновском изображении

Пальпация верхушечного толчка
Кладете ладонь правой руки плашмя на область сердца, а затем, почувствовав верхушечный толчок, пальпируете его кончиками пальцев.
Локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии (в норме он пальпируется в 4-м межреберье— у детей до 1 года, в 5-м межреберье— у детей старше года).
Сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий).
Площадь (ограниченный, разлитой). В норме эта зона не превышает 3-4 см.
Оценка: Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, а смещение его влево и увеличение площади – о дилатации, то есть расширении левого желудочка. У части пациентов верхушечный толчок в норме не пальпируется

Перкуссия сердца
Цель перкуссии: определить границы сердца.
Перкуссия относительной тупости сердца.
Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием.
Левая - 4 дугами: аорта, легочный ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек
ПРАВИЛА:
1) При перкуссии сердца палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой границе
2) При определении относительной тупости сердца используют перкуссию средней силы, при определении границ абсолютной тупости – тихую перкуссию.
Схема отделов сердца

Определение правой границы сердца
Определяют нижнюю границу правого легкого по средней ключичной линии.
Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца
Постепенно перемещают палец по м/р промежутку до появления притупленного звука.
По наружному краю пальца отмечают правую границу

Определение левой границы сердца
Пальпаторно находят верхушечный толчок, затем палец располагают кнаружи от него параллельно искомой границе
Палец-плессиметр должен прилегать к грудной клетке боковой поверхностью
Перкутируют по м/р по направлению к грудине

Определение верхней границы сердца
1. Определяется по левой парастернальной линии, начиная с первого м/р
2. Палец-плессиметр располагается параллельно ключице, а перкуторный шаг равен ширине пальца
3. Указывают м/р (или ребро), где она определяется

Границы относительной сердечной тупости у детей

Тоны сердца
Первый тон состоит из 3 компонентов:
Мышечного - колебания напряженной мышцы желудочков,
Клапанного - колебания створок атриовентрикулярных клапанов
Сосудистого - колебания стенок аорты и легочной артерии.
На фонокардиограмме мышечный компонент регистрируется на низкочастотном канале в начале 1 тона, сосудистый компонент также на низкочастотном канале в конце 1 тона. Ухо человека воспринимает преимущественно высокочастотный компонент 1 тона.
Второй тон обусловлен колебаниями, возникающими при закрытии клапанов аорты и легочной артерии (полулунные клапаны).
Клапаны закрывает кровь, которая устремляется назад из аорты и легочной артерии, и приводит их в колебательные движения.
Закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии происходит неодновременно: сначала закрываются аортальные клапаны, а затем клапаны легочной артерии. Интервал между ними 0,02 сек, то есть он очень мал.

Точки аускультации сердца
Использование мест наилучшей аускультации сердца позволяет выслушивать каждый клапан более или менее изолированно.
митральный клапан - верхушка сердца
аортальный клапан – второе м/р справа у края грудины
клапан легочной артерии – второе м/р слева у края грудины
трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка
дополнительное выслушивание аортального клапана – точка Боткина-Эрба - в 4 м/р у левого края грудины.

4ЛСК – точка митрального клапана
2 ЛС – точка аортального клапана
2 ПС – точка пульмонального клапана
4 ПС – точка трикуспидального клапана
¾ ЛС – точка Боткина
Определяем точки аускультации сердца

Порядок выслушивания отдельных клапанов определен частотой их поражения:
двустворчатый клапан
аорта
клапан легочной артерии
трехстворчатый клапан.
точка Боткина-Эрба: была предложена для выслушивания недостаточности аортального клапана
Выслушивание проводится в горизонтальном и вертикальном положении, а также после физической нагрузки

Выслушиваем в горизонтальном положении

Выслушиваем в вертикальном положении

https://www.youtube.com/watch?v=hxrwWNxRymg
https://www.youtube.com/watch?v=mA5wESDUkSM
Ролики о тонах сердца можно посмотреть в YouTube:
Ролики по аускультации и перкуссии сердца в Яндексе:
http://meduniver.com далее раздел Кардиология – детская кардиология – видеоуроки – видео по пропедевтике – органы ссс

У детей грудного возраста пульс измеряют на сонной или височной артерии. У детей старшего возраста это удобнее делать на лучевой артерии.
Подсчет пульса можно проводить за 15 секунд и затем умножить полученный результат на 4. Но лучше всего подсчитывать пульс за минуту, особенно если у ребенка или подростка имеется аритмия.
Пульс
Места определения (пальпации) пульса
А. carotis – у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
А. ralialis – у латерального края нижней трети предплечья
А. dorsalis pedis - на тыле стопы
A. tibialis posterior - сзади медиальной лодыжки

Пульсоксиметр
(измерение пульса, насыщение периферической крови кислородом)

Пульс
Характеристики пульса:
Частота
Напряжение
Наполнение
Величина
У здорового ребенка пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Величина, форма и дефицит пульса определяются только при патологии.

Учащенный пульс у ребенка
Учащение числа сердечных сокращений более чем на 20% от нормальных значений называется тахикардией. Приводить к учащению пульса у детей могут следующие причины:
низкое содержание гемоглобина в крови (анемия);
физические нагрузки;
эмоциональный стресс;
повышенная температура тела;
переутомление;
некоторые заболевания сердца, органов дыхания, эндокринные нарушения.

Замедленный пульс у ребенка
Брадикардия далеко не всегда является признаком каком-либо заболевании. Нередко она наблюдается у детей и подростков, активно занимающихся спортом. Брадикардия на фоне хорошего общего самочувствия говорит о хорошей тренированности организма ребенка в целом и его сердечно-сосудистой и дыхательной систем в частности.
Если же у ребенка брадикардия сопровождается быстрой утомляемостью, слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления, то его необходимо обследовать.

Методы измерения АД
Прямой метод
заключается в непосредственном введении иглы в сосуд или полость сердца. Игла соединена с манометром трубкой, внутри которой находится противосвертывающее вещество. Результат – кривая колебания АД, записанная писчиком. Этот метод применяется чаще всего в кардиохирургии.
Непрямые способы
Обычно давление измеряют на периферических сосудах верхних конечностей, а именно на локтевом сгибе руки.
Широко применяются два неинвазивных метода: аускультативный и осциллометрический.

Осциллометрический
При этом способе АД измеряют электронным тонометром. Принцип метода: прибор регистрирует пульсации в манжете, которые появляются, когда кровь проходит через сдавленный участок сосуда. Главный недостаток этого способа в том, что рука при измерении должна быть неподвижной. Преимущества:
Для проведения специальной подготовки не требуется.
Индивидуальные качества измеряющего (зрение, руки, слух) значения не имеют.
Устойчив к присутствующему в помещении шуму.
Определяет АД при слабых тонах Короткова.
Манжету можно надевать на тонкую кофту, при этом на точность результата это не влияет
Непрямые способы

Аускультативный
На область плеча накладывают манжету, в которую нагнетают воздух, пока давление в ней не превысит систолическое. Артерия в этот момент полностью пережимается, кровоток в ней прекращается, тоны не выслушиваются. Из манжеты начинают выпускать воздух, давление уменьшается. Когда внешнее давление сравнивается с систолическим, кровь начинает проходить через сдавленный участок, появляются шумы (тоны Короткова), которые сопровождают турбулентное течение крови. В тот момент, когда они возникают, значение на манометре равно систолическому АД. Когда внешнее давление сравнивается с артериальным, тоны исчезают, и в этот момент по манометру определяют диастолическое давление.
Метод измерения АД по Короткову официально считается стандартом. Из преимуществ можно назвать высокую устойчивость к движению руки. Недостатки:
Чувствителен к шуму в помещении, где делают замер.
Точность результата зависит от того, правильное ли расположение у головки фонендоскопа и от индивидуальных качеств того, кто измеряет АД (слух, зрение).
Нужен контакт кожи с манжетой и головкой микрофона.
Непрямые способы

Виды тонометров

При измерении АД на нижних конечностях в лежачем положении на животе фонендоскоп прикладывается к подколенной артерии.
В норме у новорожденного АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт. ст.
У здорового годовалого ребенка на верхних конечностях: 90/60 мм рт. ст.
У старших детей на верхних конечностях: систолическое = 90 + 2п; диастолическое=60 + п, где п – возраст ребенка (до 15 лет).
Детям рекомендуется измерять артериальное давление механическим тонометром или электронным полуавтоматом, при этом нужно использовать детскую манжету.

Подбор ширины манжеты

На ЭКГ можно выделить 5 зубцов: Р, Q, R, S, Т . Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает процесс деполяризации миокарда предсердий, комплекс QRS — деполяризации желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков. Мнения исследователей относительно природы возникновения зубца U различаются. Одни считают, что он обусловлен реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье; другие — что связан с вхождением ионов калия в клетки миокарда во время диастолы.
Электрокардиограмма (ЭКГ) - диагностический метод, основанный на регистрации и исследовании электрических импульсов, образующихся при работе сердца.

Соответствие участков ЭКГ с соответствующей фазой работы сердца.
Схема установки электродов V1—V6
В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6.

Холтеровское мониторирование
На теле пациента, который ведет обычный образ жизни, закрепляется регистрирующий блок, записывающий электрокардиографический сигнал от одного, двух, трёх или более отведений в течение суток или более. Дополнительно регистратор может иметь функции мониторирования артериального давления (СМАД). Одновременная регистрация нескольких параметров является перспективной в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Семисуточное мониторировании ЭКГ по Холтеру даёт исчерпывающую информацию об электрической деятельности сердца.
Результаты записи передаются в компьютер и обрабатываются врачом при помощи специального программного обеспечения.

Запись вибраций и звуковых сигналов, издаваемых при деятельности сердца и кровеносных сосудов. Фонокардиограмма позволяет оценивать общее состояние сердца и кровеносных сосудов. Заболевания сердечно-сосудистой системы порождают дополнительные шумы и другие дефекты, которые используются при диагностике заболеваний. Для записи фонокардиограммы необходимы датчики преобразования в электрические сигналы вибрации и звуковых сигналов: микрофоны, датчики давления, акселерометры.
Фонокардиограмма

Рентгенгограмма сердца
При обзорной рентгенографии могут быть выявлены только такие пороки, которые приводят к изменению строения сердца и/или патологии малого круга кровообращения. Принципиальными достоинствами метода являются возможность его выполнения, практически, в любом медицинском учреждении и одновременное получение информации как о строении сердца, так и о состоянии легких и малого круга кровообращения.
Рентгенокардиометрические показатели
С – базальный диаметр грудной клетки
D – максимальное отклонение дуги легочной артерии
A – максимальное отклонение дуги пр. предсердия
B - максимальное отклонение дуги левого желудочка

Рентгенокардиометрические показатели
Индекс Мура (ИМ). Позволяет оценить ширину легочной артерии и степень её дилатации.
ИМ = (D : ½ грудной клетки) х 100
В норме индекс мура не привышает 25-30%, его увеличение до 30-35% указывает на умеренное расширение ( 1-я степень ), до 36-40% -
на 2-ю степень расширения, а 41-50% - на 3 ст расширения легочной артерии.

Кардиоторакальный индекс (КТИ)
Это отношение поперечного размера
cердца к базальному диаметру грудной
rлетки.
-------------------------------
КТИ =
( a + b ) Х 1ОО
базальный диаметр грудной клетки
Величина КТИ у грудных детей не превышает 55-58%, а у школьников 50% и меньше. Превышение этих величин на 5% свидетельствует о 1 ст. увеличения поперечника сердца, на 10% - 2 ст. кардиомегалии, более, чем на 10% - о 3 ст.

Функциональные пробы. Проба Шалкова

ОЦЕНКА ПРОБЫ ШАЛКОВА
Измеряют ЧСС, ЧД лежа или стоя, сразу и через 3, 5, 8 и 10 мин после нагрузки
Оценка результатов
Клиническая: нет ухудшения самочувствия, одышки, слабости и бледности
ЧСС выше на 25%, сист. АД выше на 5-10 мм рт. ст, диаст. АД = или ниже на 5 мм рт. ст.
МОК увеличивается на 30-50%*
Возвращение к исходным значениям через 3-5 мин
*Оценка ударного и минутного объема крообращение (МОК)
Ударный объем косвенно оценивают по пульсовому давлению ПД=сист. АД- диаст. АД
МОК=ЧСС х ПД

ПРОБА ШТАНГЕ
Задержка дыхания на вдохе и выдохе характеризует устойчивость организма к недостатку кислорода. Чем продолжительнее время задержки дыхания, тем выше способность сердечно-сосудистой и дыхательных систем обеспечивать удаление из организма образующийся в нем углекислого газа, а так же их функциональные возможности.
Максимальная задержка дыхания в секундах после 3-х глубоких вдохов:
6 лет – 16 сек
7 лет – 26 сек
8 –15 лет – 35 - 45 сек