Некоторые вопросы диагностики анемий

WBC (количество лейкоцитов),
RBC (количество эритроцитов),
HGB (гемоглобин),
НСТ (гематокрит),
MCV (средний корпускулярный объем эритроцита),
МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците),
МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах);
RDW (ширина распределения эритроцитов по объему),
PLT (количество тромбоцитов),
MPV (средний объем тромбоцитов),
РСТ (тромбокрит).
PDW (ширина распределения тромбоцитов по объему,
LYC (лимфоциты, % и содержание в 103 кл/мм3),
MON (моноциты, % и содержание в 103 кл/мм3;
GRA (гранулоциты, % и содержание в 103 кл/ мм3),

Эритроцитозы

Анемия - это снижение количества гемоглобина (НЬ) в единице объема крови, чаще всего при одновременном уменьшении числа эритроцитов в единице объема крови (или общего объема эритроцитов - Hct).
Степень анемии устанавливают обычно по концентрации НЬ в единице объема крови (МСН), и по гематокриту (Hct); хотя в большинстве случаев при анемии уменьшается количество эритроцитов в единице объема крови, но при некоторых формах (при железодефицитной анемии и талассемии) оно может оставаться нормальным.
Термин «анемия» (anaemia) не отражает конкретную нозологическую форму - он определяет лишь патологическое состояние, диагностируемое по лабораторным критериям, и предполагает в дальнейшем диагностический поиск с целью выяснения ее этиологии, патогенеза, установления нозологической формы анемии.

Классификация анемий по этиологии и патогенезу

Количество людей с железодефицитной анемией в странах с более низким уровнем жизни и менее эффективной системой медицинской помощи значительно выше - около 50%.
В России распространенность ЖДА среди детей в разных регионах составляет от 30% до 40%.
По сводным статистикам разных стран, железодефицитные анемии отмечаются примерно у 11% женщин детородного возраста,
а скрытый дефицит железа в тканях - у 20-25%,
в то же время среди взрослых мужчин больные железодефицитной анемией составляют около 2%.
Железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий (ВОЗ, 1970).
Дефицит железа той или иной степени имеется почти у 30% населения планеты (ВОЗ, 1998), причем скрытый его дефицит встречается в два раза чаще, чем железодефицитная анемия.

Схема эритропоэза
Эритробласты
оксифильные
Эритробласты
полихроматофильные
Ретикулоциты
Эритроциты
Проэритробласты
Эритробласты
базофильные
5,6%
14,3%
76,6%
3,4%
21,6 пг Hb
25,2 пг Hb
27,2 пг Hb
Эритропоэтинчувствительная клетка

Параметры нормального обмена железа

ЖЕЛЕЗО В ОРГАНИЗМЕ
Вельков В.В. 2007

Внутриклеточный метаболизм железа
Трансферрин-Fe3+
Fe
Fe
Рецептор трансферрина
(CD-71)
Fe
Fe
Свободный
тренсферрин
Ферритин
Fe содержащие
ферменты
ЖРБ
мРНК
Синтез трансферриновых рецепторов
Растворимый рецептор трансферрина в кровотоке

ДЕПОНИРОВАНИЕ ЖЕЛЕЗА
ФЕРРИТИН
Белковая оболочка - апоферритин.
Содержит 15-20% общего железа в организме (РЭС, печень, селезенка, костный мозг).
1 мкг/л ферритина соответствует 10 мг резерва железа.
Уровень ферритина в сыворотке отражает объем хранящегося железа (исключения: нарушения распределения и метаболизма Fe, гемохроматоз).
Ферритин - тест выбора при диагностике анемий.
Вельков В.В. 2007

Лабораторная диагностика железодефицитных анемий
Основные ориентиры в лабораторной диагностике железодефицитной анемии следующие:
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в пикограммах снижено (норма 27-35 пг). Для его вычисления цветового показателя делят на 33,3. Например, при содержании гемоглобина равном 23,3 пг цветовой показатель будет равен 0,7 (23.3 х 3/100= 0,7).
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) снижена; в норме она составляет 31-36 г/дл.
Гипохромия эритроцитов определяется при микроскопии мазка периферической крови и характеризуется увеличением зоны центрального просветления в эритроците.
Анизохромия - разная по интенсивности окраска эритроцитов; наличие как гипо-, так и нормохромиых эритроцитов.
Пойкилоцитоз - разная форма эритроцитов.
Количество ретикулоцитов (при отсутствии кровопотери и периода ферротерапии) при железодефицитной анемии остается в норме.
Содержание лейкоцитов также в пределах нормы (за исключением случаев кровопотери или онкопатологии).
Содержание тромбоцитов чаще остается в пределах нормы; умеренный тромбоцитоз возможен при кровопотере в момент обследования, а содержание тромбоцитов уменьшается, когда в основе железодефицитной анемии лежит кровопотеря вследствие тромбоцитопении (например, при ДВС-синдроме, болезни Верльгофа).
Уменьшение количества сидероцитов КМ вплоть до их исчезновения (сидероцит - это эритроцит, содержащий гранулы гемосидерина).

Биохимический анализ крови:
Снижение содержания железа в сыворотке крови (в норме у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л).
ОЖСС повышена (отражает количество железа, которое может быть связано за счет свободного трансферрина; ОЖСС в норме - 30-86 мкмоль/л).
Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови повышена (определяется путем вычитания из показателей ОЖСС показателя содержания сывороточного железа).
Процент насыщения трансферрина железом снижен (отношение показателя железа сыворотки крови к ОЖСС; в норме 16-50%).
Уровень сывороточного ферритина тоже снижен (в норме 15-150 мкг/л).
Исследование трансферриновых рецепторов иммуноферментным методом;
у больных железодефицитной анемией увеличено количество трансферриновых рецепторов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови (компенсаторные реакции кроветворения). У больных анемией хронических заболеваний - в норме или снижен, несмотря на аналогичные показатели обмена железа.

Дефицит железа

Содержание железа (мг) в продуктах питания (в 100 г)

Развитие анемий возможно при различных заболеваниях, в связи с чем их называют вторичными, симптоматическими, подчеркивая роль основного заболевания в их патогенезе. В последнее время обычно употребляют термин «анемии хронических заболеваний».
Анемии хронических заболеваний
Анемии при хронических воспалительных (в т.ч. инфекционных) заболеваниях.
Часто сопутствует:
хроническим заболеваниям почек (ХПН) и печени,
онкологическим заболеваниям,
хроническим инфекционно-воспалительные процессам (остеомиелит, туберкулез, пиелонефрит, ревматоидный артрит, васкулиты, СКВ),
эндокринным заболеваниям (сахарный диабет).
Анемия нередко встречается у пожилых людей - в 10-25 % случаев. В основе анемии в этом возрасте также лежат хронические болезни ЖКТ, почек, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия и др.
Проявления внешне сходны с хронической ЖДА.

Дифференциально-диагностические признаки железодефицитных и железо-перераспределительных анемий на фоне воспалительных заболеваний

ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛЕЗОМ
(депонирование в виде гемосидерина)
Гемосидерин – производное ферритина с более высокой концентрацией железа
Нерастворим в воде, практически не используется организмом
Обнаруживается в макрофагах костного мозга, селезенки, печени (купферовских клетках)
Легко различим в световом микроскопе (в реакции Перлса)
Вельков В.В. 2007

ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛЕЗОМ
Повреждение клеток:
1. Свободные ионы железа обладают прямым токсическим действием на ОВ ферменты клеток.
2. Увеличенное отложение железа в форме ферритина
и гемосидерина приводит к перегрузке и повреждению лизосом. Высвобождающиеся лизосомальные ферменты повреждают органеллы и клетки.
3. Свободные ионы железа
( Fe3+/ Fe2+) образуют свободные радикалы, которые индуцируют ПОЛ, вызывают чрезмерное увеличение проницаемости биомембран и гибель клеток.
Вельков В.В. 2007

Частота этой формы анемии при обращении к гематологу составляет 9-10 % всех анемий. Частота мегалобластных анемий увеличивается с возрастом: у молодых лиц - 0,1 %о, у пожилых - до 1 %о, после 75 лет - почти у 4%о.
Вместе с тем частота выявленных больных с мегалобластными анемиями в России в десятки раз ниже, чем по данным мировой статистики, что объясняют частым и необоснованным применением у нас витамина В12 при различных заболеваниях, который «маскирует» его дефицит в организме.
Мегалобластные анемии
- большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК

Дефицит кобаламина:
пищевой;
при нарушениях всасывания витамина В12 (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);
врожденное отсутствие витамина В12-связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);
дифиллоботриоз.
Дефицит фолиевои кислоты:
недостаточное поступление ее с пищей;
повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;
нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);
при алкоголизме и наркомании.
Другие причины:
врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;
приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);
индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противо­туберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.
Этиология мегалобластических анемий

Исследование периферической крови и биохимический анализ крови - это первый этап,
Клинический анализ периферической крови:
выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1),
высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота);
Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2% (на фоне резкого снижения кол-ва эритроцитов).
В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкоцитопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер.
Биохимический анализ крови:
выявляет умеренное повышение содержания свободного билирубина, что объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке,
нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. В процессе лечения витамином В12 в период активации гемопоэза возможно умеренное снижение уровня сывороточного железа.
Нередко повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов.
Определение концентрации витамина В12 и фолатов: Нормальное содержание витамина В12 в сыворотке крови составляет 200-1000 пг/мл, а при дефиците снижается до 10-150 пг/мл. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови равна 5-20 пг/мл; при дефиците - менее 3 пг/мл; в эритроцитах ее содержание в норме 74-640 пг/мл, при дефиците - менее 70 пг/мл. В диагностике дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты I стадии можно использовать иммуноферментный метод определения этих витаминов в крови и эритроцитах.
второй этап - исследование костномозгового пунктата,
третьим этапом является установление этиологического фактора мегалобластных анемий и дифференциальная диагностика.
План обследования больного с мегалобластической анемией:

Эпидемиология.
Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 50 лет (65 % случаев). Пол существенно не влияет на частоту апластических анемий. В середине XX столетия заболевания системы крови стали причиной смерти у 1,54 % больных, в т.ч. вследствие апластических анемий - у 0,13%.
Летальность при апластических анемиях достигает 60 % и более.
Этиология и патогенез.
Этиология апластических анемий в 49,2-78,5 % случаев остается неизвестной. В остальных случаях ее причиной служат различные экзогенные и эндогенные факторы.
К химическим экзогенным факторам относятся многие лекарственные препараты: сульфаниламиды, антибиотики (левомицетин, стрептомицин и др.), противовоспалительные средства (анальгин), цитостатики, противотуберкулезные средства (ПАСК, изониазид).
Апластическая анемия (синоним - панмиелофтиз)
- заболевание системы крови со сниженной продукцией костным мозгом эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов

Общий анализ крови, с определением ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита.
Определение групп крови и резус принадлежности
Миелограмма из 3 точек и трепанобиопсия с цитогенетическим анализом при подозрении на врожденную форму апластической анемии.
Определение антител к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам, содержания иммуноглобулинов, реакции бласттрансформации лимфоцитов на фитогемагглютинины.
Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции; гаптоглобин; фетальный гемоглобин; общий белок и протеинограмма; активность АЛТ, ACT, уровень сывороточного железа.
Рентгенограмма черепа, запястий, грудной клетки (для исключения тимомы);
Консультация ЛОР-врача, стоматолога.
Узи внутренних органов.
Обследование членов семьи при подозрении на врожденный характер апластической анемии.
Миелограмма в динамике для исключения лейкоза, миелодиспластического синдрома.
План обследования больного с апластической анемией:

Гемолитические анемии занимают в структуре анемий 11,5 %, т.е. встречаются значительно реже, чем железодефицитные анемии.
Анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом регенерации, называется гемолитической
Клиническими и лабораторными признаками, характерными для внутриклеточного (тканевого) гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина, некоторое снижение уровня гаптоглобина.
Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль различной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко повышен, а гаптоглобина, напротив, резко понижен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток - гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка).

План обследования больного можно условно разделить на два этапа:
общие для всех гемолитических анемий лабораторно-инструментальные исследования и специфические исследования.
Первый этап:
Общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов и морфологическим исследованием эритроцитов.
Биохимический анализ крови на содержание билирубина и его фракций, сывороточного железа, уровня гаптоглобина.
Ультразвуковое исследование селезенки и печени.
Исследование ОРЭ (осмотической резистентности эритроцитов).
Общий анализ мочи.
Наличие регенераторной анемии с повышенным уровнем свободного билирубина и сывороточного железа, а также морфологических изменений эртроцитов, спленомегалии и ОРЭ подтверждает гемолитическую анемию. Кроме того, результаты исследования на первом этапе позволяют наметить направление дальнейших исследований на втором этапе:
План обследования больного
при подозрении на гемолитическую анемию.

На втором этапе:
Общий анализ крови, морфология эритроцитов, биохимический анализ крови у родственников (в случае обнаружения изменений морфологии эритроцитов и раннего развития анемии у пациента; наличия у него в анамнезе или у его родственников желчнокаменной болезни, особенно развившейся в молодом возрасте).
Пробы на серповидность эритроцитов, электрофорез гемоглобина (если анемия выявлена у пациента с черной кожей или если гемолитическая анемия проявляется клиническими признаками внутрисосудистого гемолиза).
Исследуют ферменты эритроцитов (если анемия несфероцитарная и появляется после употребления лекарств, конских бобов).
Пробы Хема, Гартмана, исследование мочи на гемосидерин, гемоглобин и железо (когда у больного наблюдается ночной или пароксизмальная гемоглобинурия, черная или темно-коричневая моча после сна, на фоне инфекций, третичного сифилиса, а в моче обнаруживают эритроциты, протеинурию).
Определение антител с помощью пробы Кумбса, полимеразной цепной реакции, ИФА или радиоиммунного анализа (при нормоцитарной гемолитической анемией, наличии признаков внесосудистого гемолиза, спленомегалии, развитии анемии у женщин).
Исследуют холодовые антитела при помощи холодовых проб (при наличии Холодовых провоцирующих факторов, признаков внесосудистого гемолиза).
Исследуют сыворотку крови на наличие свинца при профессиональной или бытовой интоксикации; уровень сывороточного железа, сидеробласты костного мозга - при симптомах железодефицитной анемии; эритроциты - на плазмодии малярии (при наличии клинических признаков).
Исследуют биохимические показатели наличия ДВС-синдрома (при обнаружении большого количества фрагментированных эритроцитов в мазке крови).

Решающее диагностическое значение имеет положительная прямая проба Кумбса, выявляющая антитела, фиксированные на эритроцитах. При этом следует иметь в виду, что при небольшом количестве антител на эритроцитах, а также после гемолитического криза, когда количество эритроцитов снижается, или после приема глюкокортикоидных гормонов проба Кумбса может быть отрицательной.
Клиника аутоиммунной гемолитической анемии
различается в зависимости от вида антител.
Чаще других встречается аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. Заболевание может иметь острое, внезапное начало или сразу же принять хроническое течение. В острых случаях повышается температура тела; кожные покровы более бледны, чем желтушны; могут быть умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, селезенка и печень. Анемический синдром сопровождается тахикардией, одышкой, общей слабостью.
В общем анализе крови выраженность анемии может быть различной; характер ее обычно нормохромный, умеренно регенераторный; в мазке крови нередко появляются нормобласты, а в период криза наблюдается лейкоцитоз (реже - лейкопения), нередко - тромбоцитопения.
В биохимическом анализе крови: умеренная гипербилирубинемия.

Прямая проба Кумбса применяется для выявления антител или компонентов комплемента, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если на поверхности эритроцитов фиксированы антитела или компоненты комплемента, добавление антиглобулиновой или антикомплементарной сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов.
Положительная прямая реакция Кумбса подразумевает, что in vivo эритроциты покрыты иммуноглобулинами или комплементом. Полиспецифические и анти-IgG реагенты позволяют выявить примерно 500 молекул IgG на эритроците, но имеются сведения, что при аутоиммунной гемолитической анемии эритроциты покрыты меньшим количеством иммуноглобулинов.

Непрямая реакция Кумбса позволяет обнаружить антитела к эритроцитам в сыворотке. Демонстрирует присутствие в плазме пациента неожидаемых антител к АВО- и резуссовместимым эритроцитам.
Агглютинация показывает, что сыворотка содержит антитела к антигенам, имеющимся на поверхности реагентных эритроцитов.

Наследственный сфероцитоз

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (g-6-pd)