Модели взаимоотношений врача и пациента

Актуальность
Формирование и развитие биоэтики.
Широкое внедрение в повседневную практику новых биомедицинских технологий, нетрадиционные методы вмешательства в организм человека, и возникающие в связи с этим вопросы морально-этического и правового характера.
Трансформация традиционной этики в условиях научно-технического прогресса.
Новое понимание характера взаимоотношений между врачом и пациентом.

Использование современных сложных методов исследования, внедрение в медицину электроники, математических методов повысило уровень научных исследований и значительно расширило диагностические возможности врача.
Вместе с тем появилось немало тревог и опасений - не приведет ли высокий технический уровень работы врача к нарушению психологической взаимосвязи, контакта врача с больным, глубокого клинического синтеза.
Поэтому этические проблемы медицины приобретают особую значимость, правильное решение их задач приведет к улучшению качества медицинской помощи.

Этика и нравственность
Латинское слово этика (ethica) означает учение о нравственности и морали.
Мораль – это особая форма общественного сознания, способ регуляции поведения людей в обществе
Нравственность – понятие, основанное на слове норов, нрав, обозначает эмоционально-психологический склад человека, его характер, личность, совокупность душевных качеств человека.

Врачей всегда глубоко интересовали вопросы о том, кто есть врач,
каким должно быть его поведение, отношение к больным, их родственникам, взаимоотношения врачей между собой.
Контакты врачей с пациентами во всем мире происходят по принятым этическим и правовым нормам.

Медицинская этика
Профессиональная этика – это совокупность моральных норм, которые определяют отношение человека к своему профессиональному долгу.
Объектом исследования медицинской этики являются морально-нравственные аспекты медицины.
Содержанием являются кодексы этики, приписывающие определенный тип нравственных взаимоотношений между людьми.

Медицинская этика
Совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
Включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны и меры ответственности за жизни и здоровье пациентов.
Предусматривает нормы взаимоотношений:
- с пациентами (больными, здоровыми)
- с родственниками
- медицинскими работниками между собой

Этические принципы в медицине
Принцип гуманности (достоинства) – человек есть высшая ценность. Уважение к жизни человека на протяжении всего жизненного цикла.
Принцип уважения автономии пациента (греч. autos - сам, nomos – закон) – самоуправление.
«Primum поп посеге» - принцип не причинения вреда.
Принцип справедливости
Принцип правдивости.
Принцип конфиденциальности
Принцип информированности

Исторические модели моральной медицины:
Модель Гиппократа «не навреди»
Модель Парацельса «делай добро»
Биоэтика

Моральные принципы врачевания были заложены «отцом медицины» Гиппократом.
Принцип «не навреди»
Модель Гиппократа
включает обязательства:
о гарантиях непричинения вреда
об оказании помощи, проявлении уважения к пациенту
отрицательного отношения к убийству и эвтаназии
отрицательного отношения к абортам
о сохранении врачебной тайны

«Врач должен сделать все, что в его силах, чтобы спасти жизнь, сохранить здоровье или по крайней мере облегчить страдание». Гиппократ
«Врач должен быть благоразумным по своему нраву человеком, добрым и человеколюбивым; для больного врач должен быть отцом, для выздоравливающего — охранителем, для здорового — другом. Он должен поддерживать радостную надежду на спасение»
Гиппократ

Модель Парацельса
принцип «делай добро» ―
нравственные отношения с пациентом -основа терапевтического поведения врача
учет индивидуальных особенностей личности
патерналистский тип взаимосвязи врача и пациента
основной моральный принцип - благодеяние

Принципы Парацельса:
«врач должен ….. думать о своем больном»;
«врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком»; «сила врача - в его сердце, работа его должна освещаться естественным светом и опытностью»;
«величайшая основа лекарства ― любовь».
В модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого строится весь лечебный процесс.

РОБЕРТ ВИТЧ
инженерная
патерналистская
коллегиальная
контрактная

Инженерная модель
врач относится к пациенту как к «безличностному механизму»
задача врачевания – «исправление поломки»
смысл врачевания - манипулирование с телом пациента
выбор метода лечения осуществляется как техническая процедура
Недостаток - выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача
- мнение пациента при выборе лечебного мероприятия не учитывается

Патерналистская модель
врач относится к пациенту как родитель к ребенку или священник к прихожанину
отношения строятся как межличностное общение, мотивированное стремлением помочь страждущему и избежать нанесения вреда
Недостаток - врач и пациент находятся в неравном положении
- Взаимодействие строится как вертикальное (пациент глядит на врача снизу вверх)
Может применяться при общении с недееспособными или некомпетентными пациентами

Коллегиальная модель
полное взаимное доверие врача и пациента
пациент предстает как равноправный с врачом
пациент участвует в выработке решений, касающихся его лечения, т.е. выступает как коллега врача и реализует свое право на свободу выбора
Недостаток - несбалансированное на уровне владения профессиональными компетенциями равенство сторон

Контрактная модель
договор между врачом и пациентом позволяет строить взаимоотношения на строгом соблюдении прав и обязанностей друг друга (юридический смысл), особенно при оказании платных услуг
информирование пациента
наибольшая степень уважения и защиты прав пациента и врача
Диалогичная -диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему и дополняющих друг друга

Принцип информированного согласия
Добровольное согласие пациента, закрепленное в российском
Законодательстве
Ответственность в данном случае сбалансированно распределяется между сторонами

Модели взаимодействия
врача и пациента
Врач должен приспосабливать сообщаемую пациенту информацию к уровню его компетентности, опуская научные тонкости.
Как говорится в «Лиссабонской декларации»: «Информация должна предоставляться пациенту в соответствии с требованиями местных культурных традиций и в доступной пациенту форме».

ФЗ РФ от 21 ноября 2011 года
№ 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
п.1. на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Правило информированного согласия
- любое мед. вмешательство осуществляется при условии добровольного согласия пациента на основе его информирования о:
целях предполагаемого вмешательства
его продолжительности
ожидаемых положительных последствиях
возможных неприятных ощущениях
риске для жизни, физического или социопсихологического благополучия
наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности

НЕКОМПЕТЕНТНЫЕ ПАЦИЕНТЫ
1. Пациенты находящиеся в бессознательном состоянии или неспособные выразить свою волю
Решение о вмешательстве принимает:
консилиум врачей
лечащий врач единолично
2. Недееспособные пациенты:
- дети до 15 лет
- лица с психическими расстройствами, признанные судом недееспособными
Согласие дают законные представители
родители, опекуны

Процессуальная модель взаимоотношений врач-пациент
Предусматривает:
Поэтапный процесс обмена и накопления информации
Принятие согласованного решения о необходимости и объеме медицинской помощи

Правовые аспекты взаимоотношений врача и пациента
Врач должен приспосабливать сообщаемую информацию к уровню компетентности пациента
Пациент имеет право отказаться от проведения медицинского вмешательства
Врач обязан объяснить пациенту последствия отказа

Модель взаимоотношений врач-пациент по характеру заболеваний
Острые заболевания – больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения. Задача врача – как можно быстрее оказать помощь и вылечить пациента.
Хронические больные – пациенты должны быть компетентными. Задача врача – реализовать принцип равноправия взаимопонимания в процессе лечения.

Модель взаимоотношений врач-пациент по характеру заболеваний
Инвалиды – могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача – приспособить пациента к условиям инвалидности.
Умирающие больные – Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание.

Вывод:
«Во время обследования больной сам исследует медицинского работника»
М.Я. Мудров
«…. Завтра, как и сегодня, будут больные, завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Медицинская наука приумножится, станет еще точней, но рядом с ней, как и сегодня сохранит свое место в медицине врач классического типа – тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом….»
Андре Моруа, 1966г.