Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

Местные факторы тромбообразования
– эрозии или изъязвления в покрышке бляшки
- изменения геометрии бляшки, определяющие степень стеноза артерии
- состав бляшки (наиболее тромбогенными являются богатые липидами бляшки)

Системные тромбогенные факторы
- повышение уровня холестерина
- нарушение фибринолиза (повышение ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа)
- активация тромбоцитов и факторов свертывания крови (VII фактор)
- инфекционные агенты – Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori (?)
- курение

Рис. 1. Сосудистая стенка в норме
АДВЕНТИЦИЯ
Коллагеновые волокна
ИНТИМА
Эндотелий
Субэндотелиальный
слой
Внутренняя
эластическая пластина
МЕДИА
Гладкомышечные
клетки
Белковый матрикс
коллаген
эластин
Наружная
эластическая пластина

Дисфункция эндотелия как начальный этап развития атеросклероза
ФАКТОРЫ РИСКА
Дисфункция эндотелия
Атерома

Эндотелиальные вазоактивные вещества
Вазодилататоры
Оксид азота
Эндотелиальный фактор гиперполяризации
Простациклин
Брадикинин
Ацетилхолин, серотонин, гистамин, субстанция Р
Вазоконстрикторы
Эндотелин
Ангиотензин
Тромбоксан А2
Арахидоновая кислота
Простагландин Н2
Тромбин

Эндотелиальные модуляторы / медиаторы клеточного роста
Стимуляторы
Тромбоцитарный
фактор роста
Основной фибробласт-
ный фактор роста
Инсулиноподобный
фактор роста
Интерлейкин 1
Эндотелин
Ангиотензин II
Ингибиторы
Сульфат гепарина
Трансформирующий
фактор роста β
Оксид азота
Простациклин
Брадикинин

Медиаторы воспаления, секретируемые эндотелием
Адгезивные молекулы
- Эндотелиально-лейкоцитарные
Межклеточные
Сосудисто-клеточные
Антигены
Главный комплекс
гистосовместимости (mНС-II)

Медиаторы свертывания / фибринолиза секретируемые эндотелием
Проагреганты
Ингибитор активатора
плазминогена
Ангиотензин II
Эндотелин
Тромбоксан
Простагландин F2α
Лекотриены С4 D4
Антиагреганты
-Тканевой фактор
плазминогена
- Брадикинин
- Оксид азота
- Простациклин
- Простагландин Е2
Эндотелиальный фак-
тор гиперполяризации

Повреждение
эндотелия
Тромбоксан
тромбоцитов
Простациклин
эндотелия
Спазм артерии

Разрыв бляшки приводит к активации субэндотелиального фактора фон Виллебранда, что способствует первому этапу образования тромбоцитарного тромба – адгезии тромбоцитов.
Фактор фон Виллебранда
Связывание и стабилизация
VIII фактора от
инактивации протеином С
и Ха фактором
Обеспечение связи между
тромбоцитами
и сосудистой стенкой

Стимулом к агрегации тромбоцитов являются:
- тромбин
- тромбоксан А2
- фактор активации тромбоцитов
- серотонин
- норадреналин
- АДФ

Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор фон Виллебранда) и активированными рецепторами IIb/IIIa тромбоцитов.

Рецепторы тромбоцитов (IIb / IIIa) представляют собой гликопротеины мембраны (интегрины), которые находятся на поверхностях практически всех клеток и отвечают за процесс адгезии тромбоцитов.

Механизм развития атеромы
Миграция липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из крови в субэндотелиальное пространство, где они трансформируются в окисленные ЛПНП
Миграция моноцитов из крови в
субэндотелиальное пространство и
дифференциация в макрофаги.
Миграция гладкомышечных клеток из медиа
в субэндотелиальное пространство. Пролиферация и синтез коллагена.

Коронарная ангиография
Передняя межжелудочковая артерия

Different stages of atherosclerotic plaque
development

Vascular endothelium modification
in atherosclerosis

Different stages of atherosclerotic plaque
development

Plaque formation
1 — Fatty streak

Different stages of atherosclerotic plaque
development

Plaque formation
2 — Fibrous cap

Different stages of atherosclerotic plaque
development

Plaque formation
3 — Lipid core

From plaque to thrombosis, key event:
plaque rupture

Tissue factor:
the initiator of coagulation and thrombogenesis in vivo

Oxidized LDL and thrombogenesis

Plaque disruption
(plaque cracking, fissuring, rupture – thrombosis start point)