Общие принципы диагностики и лечения отравлений. Лекция 2

«Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным» Парацельс (Филипп Авреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм)

ИНТОКСИКАЦИЯ (ИЛИ ОТРАВЛЕНИЕ) – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия токсичного вещества экзогенного и эндогенного происхождения с организмом.
Случайными
Преднамеренными (суицидальные)
Связанными с особенностями профессии

Дело бывшего подполковника ФСБ Александра Литвиненко
Способ: радиоактивный полоний-210, подмешанный в чай.
Анамнез: В ноябре 2006 года в Лондоне погибает Александр Литвиненко, бывший подполковник ФСБ, являвшийся соавтором книги «ФСБ взрывает Россию» и автором книги «Лубянская преступная группировка», в которых обвиняет спецслужбы России в организации взрывов жилых домов в России 1999 года и других терактах.
В результате следствия было выяснено, что Литвиненко подмешали в чай частицы радиоактивного вещества полония. Количество яда в его чашке превышало среднюю летальную дозу в 200 раз. Спустя 20 дней он скончался от лучевой болезни.

Отравление российского банкира Ивана Кивелиди
Способ: высокотоксичный яд (предположительно - боевое вещество нервно-паралитического действия семейства «Новичок»), нанесенный на трубку стационарного телефона в его офисе.
История: В 1995 году в офис Кивелиди проникли и нанесли на телефонную трубку яд неизвестного происхождения. В момент телефонного разговора слуховая мембрана трубки вибрировала и частицы токсичного вещества попали на кожу бизнесмена. Первой однако умерла секретарша Кивелиди, хотя всего лишь протирала пыль в кабинете. Через два дня умер и он сам, а через полтора месяца скончался патологоанатом, производивший вскрытие банкира.

ОСНОВА ДИАГНОСТИКИ:
установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате воздействия чужеродных токсичных веществ на организм человека.

Диагностические мероприятия:
Клиническая диагностика: анамнез, осмотр места происшествия, клиническая картина (функциональная инструментальная диагностика).
Лабораторная токсикологическая диагностика: качественное и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма.
Патоморфологическая диагностика: обнаружение специфических посмертных признаков отравления.

Клиническая диагностика
Выявление определенных симптомов, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы близких по физико-химическим свойствам веществ (принцип «избирательной токсичности»)

Токсикологическая классификация ядов:
Нервно-паралитического действия (фосфороорганические инсектициды, никотин, боевые отравляющие вещества):
клиника: бронхоспазм, удушье, судороги, параличи)
Кожно-резорбтивного действия (дихлорэтан, гексохлоран, уксусная эссенция, мышьяк и его соединения, ртуть):
клиника: местные воспалительные и некротические изменения, общетоксические резорбтивные симптомы)
Общетоксического действия (синильная кислота, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, БОВ (хлорциан):
клиника: гипоксические судороги, кома, отек головного мохга, параличи)
Удушающего действия (окислы азота, БОВ (фосген, дифосген):
клиника: токсический отек легких
Слезоточивого и раздражающего действия (хлорпикрин, пары крепких кислот и щелочей):
клиника: раздражение наружных слизистых оболочек
Психотропного действия (наркотики, атропин, лизергиновая кислота):
клиника: нарушение психической активности.

Классификация ядов по «избирательной токсичности»:
Кардиотоксического действия: сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, растительные яды (чемерица), соли бария, калия.
Нейротоксического действия: психофармакологические средства, фосфороорганические соединения, угарный газ, производные изониазида.
Гепатотоксического действия: хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы и альдегиды.
Нефротоксического действия: соединения тяжелых металлов, щавелевая кислота.
Гематотоксического действия: анилин и его производные, мышьяковистый водород.
Гастроэнтерологического действия: крепкие кислоты и щелочи, соединения тяжелых металлов и мышьяка.

Необходимые мероприятия на месте происшествия (БСМП):
Причина отравления,
Вид токсического вещества,
Количество токсического вещества,
Путь поступления в организм,
Время отравления,
Концентрация токсического вещества в растворе или доза лекарственных препаратов,
Сбор «вещественных доказательств».

Последовательность диагностических и лечебных
мероприятий на догоспитальном этапе
Опрос и осмотр пациента
Дифференциальная диагностика
Дополнительные анамнестические
данные
Стартовые лечебные мероприятия, профилактика осложнений, транспортировка
Госпитализация
13

Некоторые клинические данные, дающие
информацию о причине отравления
Симптомы
1. Запах
Типичные случаи
керосин, мышьяк, фосфор, органофосфаты
(чесночный запах), камфора, хлоралгидрат,
алкоголь
2. Потливость
3. Лихорадка
Повышение: органофосфаты, цианиды
(горький миндаль) и салицилаты;
Снижение: атропин и ацетаминофен
салицилаты, антихолинергические, керосин,
камфора, экстази, кокаин, амфетамин
4. Гипотермия
5. Кома
опиаты, барбитураты
барбитураты, опиаты, диазепам,
антиконвульсанты,
антидепрессанты
трициклические
16

Инструментальная (функциональная) диагностика:
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Электрокардиография (ЭКГ)
ЭхоКГ
УЗИ
Рентгенография
ФГДС
Спирография
Оксигемометрия, исследование КОС крови

Лабораторная диагностика:
Специфические токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма,
Биохимические исследования (специфические и неспецифические)

экспресс-анализ (тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, спектрофотометрия и др.):
Высокая специфичность и чувствительность,
Быстрота проведения анализа (10-15 мин до 1-2 час),
Малое количество субстрата,
Простота выполнения.

Патоморфологическая диагностика
Судебно-медицинское вскрытие трупов,
Судебно-химический анализ трупного материала (идентификация химического вещества)

Лечебные мероприятия:
(принципы):
Ускоренное выведение токсического вещества и применение антидотной терапии (методы активной детоксикации)
Симптоматическая терапия (защита тех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсическим веществом в связи с его «избирательной токсичностью»)

Общие принципы лечения острых отравлений
Купирование признаков острой дыхательной недостаточности при их наличии
Купирование признаков острой сердечно-
сосудистой недостаточности при их наличии
Удаление невсосавшегося яда
Удаление всосавшегося яда
Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества
Неспецифическая детоксикация
Симптоматическая терапия

алгоритм « АВСDЕ»
«А» ― восстановление проходимости дыхательных путей
«В» ― эффективная вентиляция
«С» ― оценка кровообращения (окраска кожных покровов, АД, ЧСС, сатурацию (SpO2), ЭКГ, диурез)
«D» ― оценка уровня сознания (угнетение
сознания; выраженное возбуждение, судороги)
«Е» ― повторная оценка состояния больного и адекватности выполняемых действий

Активная детоксикация:
Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма

Предупреждение попадания яда в
организм осуществляется на этапе первой помощи.
удалить пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление
при поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой с мылом
при попадании яда на слизистую оболочку глаз – промыть глаза изотоническим раствором хлорида натрия

Методы активной детоксикации:
Методы усиления естественных процессов детоксикации:
Очищение желудочно-кишечного тракта: рвотные средства, промывание желудка (простое, зондовое), промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), слабительные средства (солевые, масляные, растительные), электоростимуляция кишечника.
Форсированный диурез: водно-электролитная нагрузка, осмотический диурез, салуретический диурез.
Регуляция ферментативной активности (фармакологическая, методы физио- и химиогемотерапии)
Лечебная гипервентиляция легких.
Лечебная гипо- и гипертермия.
ГБО
Методы антидотной (фармакологической) детоксикации:
Методы искусственной детоксикации.

Рвотный рефлекс – защитная реакция организма, направленная на выведение токсического вещества из организма.
Усиление рвотного рефлекса – применение рвотных средств (апоморфин, ипекакуана) и промывание желудка через зонд.

Ограничение экстренного очищения желудка:
Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу, что усиливает ожог)
Токсическая кома (возможность аспирации и ожога дыхательных путей)

Необходимо помнить:
Промывание желудка на догоспитальном этапе в течение первых 2-х часов с момента отравления приводит к снижению концентрации токсичекого вещества в крови.

Отравление наркотическими ядами и ФОВ: повторное промывание желудка через каждые 4-6 час
Отравление кислотами: нельзя! промывать желудок р-ром гидрокарбоната натрия
Отравление снотворными препаратами: промывание желудка только при интубации трахеи.

Осложнения:
Аспирация промывной жидкости
Разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка
Травмы языка
Кровотечения

Энтеросорбенты:
Карболен, микросорб.
Разовая доза не менее 50 г, затем 20-40 г через 2-4 час в течение 12 час.

Слабительные средства:
Солевые, растительные слабительные: эффективность вызывает сомнение:
Действие недостаточно быстрое (через 5-6 час).
Системное действие (брадикардия, гипотония, нарушение дыхания).
Масляные слабительные (вазелиновое масло): не всасывается в кишечнике. Доза 100-150 мл.

Слабительные средства не имеют самостоятельного значения!
Противопоказания:
отравления препаратами железа
отравление алкоголем
отсутствие перистальтики
недавно перенесенные операции на кишечнике

Промывание кишечника:
Очистительная клизма: действие ограничено временем, необходимым для пассажа токсического вещества из тонкого кишечника в толстый. Ранее применение эффекта не дает.
В/в 10-15,0 мл хлорида кальция на 40% р-ре глюкозы и 2 мл (10ЕД) р-ра питуитрина в/м.

Промывание кишечника:
Кишечный лаваж – прямое зондирование и введение специальных растворов.
Техника: через нос 2-х канальный зонд (2м) под контролем гастроскопа, через который вводят солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу.

Приготовление солевого раствора (на 10 л):
Фосфат натрия 25 г
Хлорид натрия 34,3 г
Ацетат натрия 28,78 г
Хлорид калия 15,4 г
150,0 мл 10% хлорида кальция,
50,0 мл 25% сульфата магния
Доза: 500 мл на 1 кг веса больного (25-30 л).
Скорость введения: 100 мл/мин.
Температура: 40 гр.
Удаление из кишечника: с помощью электроотсоса через 10-20 мин. по аспирационному каналу.

Форсированный диурез:
Применяют препараты, способствующему резкому возрастанию диуреза (осмотические диуретики).
ТРЕБОВАНИЯ:
Распределение во внеклеточном пространстве.
Не должен подвергаться метаболическим изменениям.
Полная фильтрация через базальную мембрану клубочков.
Не должен реабсорбироваться в канальцах почек.

Средства, использующие при форсированном диурезе:
Маннитол: в/в 15-20% раствор
1-1,5 г на 1 кг веса.
Суточная доза: не более 180 г.
Трисамин: 3,66% раствор.
1,5 г на 1 кг веса.
(некроз подкожно-жировой клетчатки, угнетение дыхательного центра).
Мочевина: 30% раствор в/в.
1-1,5 г на 1 кг веса.
(флебиты)
Фуросемид: эффективность в разовой дозе 100-150г сравнима с действием осмотических диуретиков.

Методика форсированного диуреза (этапы):
Предварительная водная нагрузка:
плазмозамещающий растворы в объеме 1,5 л.
Быстрое введение диуретика в течение 10-15 мин.
Заместительная инфузия электролитных растворов (скорость инфузии = скорость диуреза)

Форсированный диурез
Суточный объем инфузии при проведении форсированного диуреза для взрослых составляет не менее 5л.

Осложнения:
Тромбофлебит ( вводить растворы только в подключичную вену).
Осмотический нефроз и острая почечная недостаточность.
Противопоказания:
Острая сердечная недостаточность
Нарушение функции почек .
Возраст старше 50 лет (относительное противопоказание).

Лечебная гипервентиляция:
Эффективна при отравлении токсическими веществами, которые удаляются из организма легкими: сероуглерод, хлорирование углеводороды, угарный газ.
Подключение к аппарату ИВЛ по 15-20 мин через 1-2 час в течение всей токсикогенной фазы (увеличивается МОД в 2 раза)

Гипербарическая оксигенация:
Показания: при отравлении ядами, биотрансформация которых происходит по типу окисления без образования токсических токсических метаболитов
(метгемоглобин, монооксид углерода)
Противопоказания: при отравлении ядами, биотрансформация которых происходит по типу окисления с летальным синтезом
(карбофос, этиленгликоль)

Регуляция ферментативной активности:
Повышение активности индукции ферментов (в микросомах печени), участвующих в метаболизме токсических веществ.
Индукторы: барбитураты, зиксорин, карбамазепин, димедрол, супрастин.
Леч.действие: через 1,5-2 сут.
Снижение активности индукции ферментов (в микросомах печени), участвующих в метаболизме токсических веществ.
Ингибиторы: левомецетин, тетурам, циметидин.
Применение: при отравлениях стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, сульфаниламидами, цитостатиками, вит.Д.
.

Лечебная гипер- и гипотермия:
Пиротерапия:
цель: повышение обмена между кровью, межклеточной и внутриклеточной жидкостью
применение: абстинентный синдром
средства: пирогенал
Искусственное охлаждение:
цель: снижение обмена между кровью, межклеточной и внутриклеточной жидкостью
применение: отек головного мозга при отравление наркотиками

Методы искусственной детоксикации:
1. Аферетические методы: разведение и замещение крови.
плазмазамещающие препараты (альбумин),
гемаферез (замещение крови);
плазмаферез.
2. Диализные и фильтрационные:
Экстракорпоральные методы: - гемо (плазма-, лимфо-) диализ; ультрафильтрация; гемофильтрация; гемодиафильтрация.
Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ.
3. Сорбционные методы.

Плазмоферез
метод экстракорпоральной
гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами
крови и (или) кровезаменителями
плазмоферез осуществляют путем центрифужной и/или мембранной (фильтрационной) технологии

Гемодиализ
(от гр. «диализ» - отделение, и
«гемма» - кровь)
- активное очищение крови от эндо- и экзотоксинов при пропускании крови через устройство с полупроницаемой мембраной между кровью и
диализирующей жидкостью.
Принцип работы аппарата гемодиализа основан на диффузии низкомолекулярных соединений по осмотическому градиенту и градиенту концентрации из экстракорпорально забираемой крови.

Гемосорбция
метод гемокоррекции, основанный на выведении из крови токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент
Используют 4 группы сорбентов:
угольные
ионообменные смолы
иммуносорбенты
вещества для наружного применения на волоконной основе

Специфическая (фармакологическая) антидототерапия.
Противоядие
Антидот
Антагонист

Антидотная терапия:
АНТИДОТЫ – это вещества, действие которых связано с обезвреживанием токсических веществ.
взаимодействует с ядами по физико- химическому принципу (адсорбция, образование осадков или неактивных комплексов)

Антагонист
действие противодия основано на физиологических механизмах (например, антагонистическое взаимодействие на уровне субстрата-«мишени»)
однако при практическом применении все противоядия независимо от принципа их действия обычно называют антидотами.

Антидотная терапия
Сохраняет свою эффективность только в токсикогенной стадии отравления.
Высоко специфична (используется только при достоверном клинико-лабораторном диагнозе).
Эффективность снижена в терминальной стадии острых отравлений.
Профилактирует состояние необратимости острых отравлений, но не оказывает лечебного влияния при их развитии.

Классификация антидотов

Классификация антидотов

Некоторые антидоты при отравлении ЛС