Окмфа дәрігер интерндер

№ 1556
АЖӘ: Абишев Шалхар
Жылы: 05.05.1944
Түскен кездегі диагнозы : МКБ
Клиникалық диагноз: МКБ. Бүйрек зақымдануының терминальды сатысы

ANAMNESIS MORBI:
: Науқас 16.12.2015 ж ООК түсті, мынадай диагноз: ЖИА, сол қарыншаның қайталамалы миокард инфаркті. Кардиогенді шок. Клиникалық өлім(16.12.2015ж). Өкпе ісігі. Реанимациялық іс шаралар жүргізілді, кардиотоникалық гемодинамика, ӨЖЖ . 16.12.2015ж науқастың ауыр жағдайына есепке ала отырып, өкпе ісігі, азотемия(несеп қышқылы – 51,7 ммоль/л; креатинин – 713мкмоль/л) ОАРИТ тасмалданды бүйрек ауруын ем дом жасады.

16.12.2015ж нефрологқа қаралған: Жедел бүйрек жетіспеушілгі аралас түрі кардиогенді шок.
Ренальді ишемиялық, диабетикалық нефропатия – ургениталды гемодиализ ұсынылды.
Манипуляциалардан кейін жалпы жағдайы бір қалыпты, есі анық, гемодинамика тұрақты, осыларды есепке ала отырып ШҚМЖК – ның әкімшілігімен келсе отырып науқасты ШҚМЖК реанимация бөліміне ауыстырылды.

Anamnes vitae: жалпы дамуы: жасына сай
Вирусты гепатит: жоқ
Tbc,тері аурулары: жоқ

STATUS PRESENS
Тері жамылғысы – таза бозғылт түсті. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды. Қаңқа бұлшық ет жүйесі өзгеріссіз.
Тыныс алу жүйесі - тыныс алуы мұрын арқылы, еркін. ТАЖ – 18 мин. Кеуде торы екі жақты симметриялы. Тыныс алу түрі кеуделік. Перкуторлы - өкпелік дыбыс. Аускультативті: тыныс алуы везикулярлық. Төменгі бөлігінде тыныс алуы әлсіз.
Жалпы жағдайы ауыр, жағдайының ауырлығы бүйрек жетіспеушілігіне байланысты. Есі: анық. Қалпы: пассивті,зембілде жатыр.
Дене салмағы: 78 кг; Бойы-176 см; Көру мүшелері сау.
Дене қалпы: нормостениялық. Перифериялық ісіктер жоқ.

Жүректің тұйық шекаралары: Оң жағы – кеуденің оң жақ бөлігінде. Жоғарғы жағы - кеуденің сол жақ бөлігінде 3 қабырға аралықта; Сол жағы – 5 қабырға аралықта. Жүрек тондары тұйықталған. Ритм сақталған. АҚҚ 160/90 мм.рт.ст Пульс 80 мин.
Зәр шығаруы – олигоанурия.

УРОЛОГИЯ БӨЛІМІНДЕГІ ТЕКСЕРУ ЖОСПАРЫ:

УРОЛОГИЯ БӨЛІМШЕСІНДЕГІ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

№1
4.02.2014Г
В левый мочеточник установлен катетер мочеточниковый №5 до
25 см, через мочеточниковый катетер выделилась моча с примесью гноя.

ПРИЕМ В ОРИТ
5.02.2014 Г
Поступила из отделение урологии в связи с ухудшением общего состояния, токсического отека головного мозга.
Общее состояние тяжелой степени тяжести. Уровень сознание кома I , по шкале Глазко- 8 баллов.
Сердечные тоны синусового ритма, приглушенного характера. АД 130\80 мм.рт.ст Пульс 86 в минуту.
Моча через урокатетер.
Назначена противоотечная нейротропная терапия

Шкала ГЛАЗГО:
15 бал. - ясное сознание
14 бал. - оглушение умеренное
13 –оглушение глубокое
9 – 12 бал. - сопор
7 – 8 бал. - кома умеренная(І) 4 – 6 балов - кома глубокая (ІІ)
3 бала - кома запредельная смерть мозга)
Оценка уровня сознания по шкале Глазго:

АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ 26.01.2016
Бүйрек УЗИ: Бүйрек перфузиясы төмендеген. Екі жақты плевральді сұйықтық жиналған. Оң жағы-550,0мл, сол жағы-888,0мл

АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ 18.01.2016
ЭКГ : Ритм синусты ТАЖ 90 мин , ЭОС қалыпты. Қарынша үстілік экстросистолия.Сол жақ қарынша гипертрофиясы. Қарынша ішілік өткізгіштік ритмінің бұзылысы. Миокардта диффузды алмасудың бұзылысы.

АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ
20.01.2016
Жүрек УЗИ : Аорта не расширена Дилатация правого предсердия и желудочка. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. МР – 1 ст. ЛР – 1 2 ст. Гипертрофия миокарда обоих желудочков. Фракция выброса- 69 %. В перикарде – следы жидкости

АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ
13.01.2016
Кеуде қуысының R графиясы; Өкпе ісігі

СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ

ГИДРОБАЛАНС
ГБ= в\венно + энтерально- диурез- пат.патерия-физ.внепочечная потерия.
Следует учитывать, что ФП (физ.потребность в жидкости) зависит от возраста:
До 60 лет- 30 мл\кг м.т
65-70 лет- 25 мл\кг м.т
Старше 75 лет -20 мл \кг м.т

ГИДРОБАЛАНС В ДИНАМИКЕ

NA + В ДИНАМИКЕ

K + В ДИНАМИКЕ

CA + В ДИНАМИКЕ

PH В ДИНАМИКЕ

КЩС В ДИНАМИКЕ

МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ
ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ СЕКРЕЦИИ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ КОРТИЗОЛА
Из: А. К. Гайтон, Дж. Э. Холл Медицинская физиология, М.: Логосфера, 2008
ЗОНЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА СЕКРЕЦИЮ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНЫХ ГОРМОНОВ И КАТЕХОЛАМИНОВ

ВИДЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ
ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ
Заместительная
(восполнение недостатка
глюкокортикоидов в организме)
Супрессивная
(подавление стероидогенеза
в коре надпочечников путем
торможения выработки
кортиколиберина и АКТГ)
Патогенетическая
(использование внеметаболических
фармакотерапевтических
эффектов глюкокортикоидов:
противовоспалительный
иммунносупрессивный
противоаллергический
противошоковый

ТАБЛИЦА 1.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

ТАБЛИЦА 1 (ПРОДОЛЖЕНИЕ).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

ТАБЛИЦА 1 (ПРОДОЛЖЕНИЕ).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

ТАБЛИЦА 1 (ОКОНЧАНИЕ).
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

РАЗВИТИЕ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА СВЯЗАНО НЕ С ОТЛОЖЕНИЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ (КАК ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ), А С ЛОКАЛЬНЫМ (IN SITU) ФОРМИРОВАНИЕМ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ. ВНАЧАЛЕ ЯДЕРНЫЕ АНТИГЕНЫ (ДНК, НУКЛЕОСОМЫ И ДР.) СВЯЗЫВАЮТСЯ С КОМПОНЕНТАМИ КЛУБОЧКОВ ПОЧКИ, А ЗАТЕМ ВЗАИМОДЕЙСТВУЮТ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ АНТИТЕЛАМИ. ДРУГОЙ ВОЗМОЖНЫЙ МЕХАНИЗМ — ПЕРЕКРЕСТНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ АНТИТЕЛ К ДНК С КОМПОНЕНТАМИ КЛУБОЧКА.
ДИСФУНКЦИЯ РЕТИКУЛОЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (РЭС). ДЛИТЕЛЬНАЯ ЦИРКУЛЯЦИЯ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ СПОСОБСТВУЕТ ИХ ПАТОГЕННЫМ ЭФФЕКТАМ, ТАК КАК СО ВРЕМЕНЕМ РЭС ТЕРЯЕТ СПОСОБНОСТЬ УДАЛЯТЬ ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ. ВЫЯВЛЕНО, ЧТО СКВ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЮТ У ЛИЦ С ДЕФЕКТНЫМ ГЕНОМ С4А.

АУТОАНТИТЕЛА СПОСОБНЫ ВЫЗЫВАТЬ РЯД НАРУШЕНИЙ:
- AT к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к иммунным цитопениям;
- Клеточная дисфункция. AT к лимфоцитам нарушают функцию и межклеточные взаимодействия; антинейронные AT, проникая через ГЭБ (гематоэнцефалический барьер), повреждают нейроны;
- Образование иммунных комплексов. Комплексы AT к нативной ДНК способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек и других органов у больных СКВ.

Активация аутореактивных В- и Т-лимфоцитов при СКВ обусловлена многими причинами, в том числе нарушением иммунологической толерантности, механизмов апоптоза, продукции антиидиотипических антител, выведения иммунных комплексов, пролиферации клеток, контролирующих иммунный ответ. Образуются аутоантитела, разрушающие собственные клетки организма и приводящие к нарушению их функции.

НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ
6.02.2014 Г
Состояние крайне тяжелое, сознание кома І-II степени
АД 95/60 мм.рт.ст, ЧСС 98 раз в мин, Пульс 98 раз в мин
Диурез с утра отсутвует
Общий анализ крови: Hb 101 г\л, эр 7 х 10(12) л, тромб 48х10(9)л, СОЭ 6 мм\ч.
Общий анализ мочи: белок 0,099 г\л, бактерия +++,
Б\х: общий белок 72 г\л, мочевина 8 г\л, глюкоза 5,7 мм\л, билирубин 9,6 мкл\л, амилаза 4,4
Коагулограмма: фибриноген А 533%, протромбин 99%, АКТ 17 сек, АЧТВ 1,0, МНО 1,0

НА 06.02.14
дофамин 200 мг 50
фуросемид 500 мг
амбробене 20 мл
дексаметазон12 мг
пантозол 40 мг
алмагель 20 мл
актовегин 2000
Контрикал 100 мл
питание через зонд

НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ
7.02.2014 Г
Состояние крайне тяжелое, сознание кома І степени
АД 100/70 мм.рт.ст, ЧСС 88 раз в мин, Пульс 88 раз в мин
Суточный диурез 650 мл
Общий анализ крови: Hb 64 г\л, эр 2,1х10(12) л, ЦП 1,9
Общий анализ мочи: белок 0,132 г\л
Б\х: общий белок 55 г\л, мочевина 14,4 ммоль\л, билирубин 19,2 , креатинин 270, альбумин 43
Коагулограмма: фибриноген А 577%, протромбин 14сек - 114, АЧТВ 38сек, МНО 0,89

ЛЕЧЕНИЕ
НА 7.02.14
дофамин 200 мг-50
амбробене 2.0
дексаметазон 12мг
преднизолон 25 мг
натрий хлорид 0.9% 100 мл
пентоксифиллин 400 мг
алмагель20мл
маннит 15% 100 мл
препенем300 мг 100 мл
актовегин 200
строцид 1000 мг
альбумин 10 % 300 мл
глюкоза 10 % 400 мл

НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ
8.02.2014 Г
Состояние тяжелое, сознание кома І степени
АД 100/70 мм.рт.ст, ЧСС 87 раз в мин, Пульс 89 раз в мин
Суточный диурез 690 мл.
Общий анализ крови: Hb 101 г\л, эр 7 х 10(12) л, тромб 48х10(9)л, СОЭ 6 мм\ч.
Общий анализ мочи: белок 0,099 г\л
Б\х: общий белок 52 г\л, мочевина 17,0 г\л, глюкоза 6,2 мм\л, креатинин 378 мм\г

ЛЕЧЕНИЕ
НА 08.10.14
амбробене 2.0
дексаметазон 12мг
пантопразол 40 мг
натрий хлорид 0.9% 100 мл
пентоксифиллин 40 мг
алмагель 20мл
пентоксифиллин 10
препенем 300 мг 100 мл
актовегин 200
строцид 1000 мг
глюкоза 10 % 400 мл
эритроцитарная масса
дюфалак 200 мл
бикарбонат 4% 200 мл

НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ
9.02.2014 Г
Состояние тяжелое, сопор
АД 95/60 мм.рт.ст, ЧСС 78 раз в мин, Пульс 80 раз в мин
Суточный диурез 1440 мл
Общий анализ крови: Hb 101 г\л, эр 7 х 10(12) л, тромб 48х10(9)л, СОЭ 6 мм\ч.
Общий анализ мочи: белок 0,098 г\л, бактерия +++,
Б\х: общий белок 61 г\л, мочевина 27,1 г\л, глюкоза 5,4 мм\л, билирубин 19,2 мкл\л, креатинин 458.

ЛЕЧЕНИЕ
НА 9.02.14
Аскорбиновая кислота 5% 10 мл
алмагель 20 мл
пантосол 40 мг
препенем 500 мг 1оо мл
актовегин 1200
строцид 1000 мг
инфезол 500
аминоплазмил 500 мл

НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ
11.02.2014 Г
Состояние тяжелое, оглушение
АД 100/70 мм.рт.ст, ЧСС 88 раз в мин, Пульс 88 раз в мин
Суточный диурез 2400 мл
Общий анализ крови: Hb 101 г\л, эр 7 х 10(12) л, тромб 48х10(9)л, СОЭ 6 мм\ч.
Общий анализ мочи: белок 0,098 г\л, бактерия +++,
Б\х: общий белок 61 г\л, мочевина 27,1 г\л, глюкоза 5,4 мм\л, билирубин 19,2 мкл\л, креатинин 458.

ЛЕЧЕНИЕ
НА 11.02.14
алмагель20 мл
пантопразол40 мг
NaHl0.9 % 100 мл
препенем 5оо мг
актовегин 1200
солимедрол 250 мг
аминоплазмил500
глюкоза 10 % 200 мл