Опухоли яичников

Нормальные яичники у женщин репродуктивного возраста

Этиология и патогенез
теория непрерывной овуляции (1972 г),
Наследственная (семейный рак яичников)
Роль канцерогенов окружающей среды (тальк)

Этиология и патогенез
3. Наследственная (семейный рак яичников)
Мутация гена BRCA1 и BRCA2. У носительниц данных генов к 60 годам частота возникновения рака яичников может достигать 70%.
Семейные формы рака с вовлечением яичников:
семейный рак яичников;
семейный рак молочной железы/рак яичников;
семейный рак с вовлечением яичников, молочной железы, эндометрия, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих органов (синдром Линча II типа).

Классификация
Опухоли яичников делятся на 2 больших вида:
истинные опухоли (кистомы),
опухолевидные образования (кисты).
Опухоли яичников делятся на
доброкачественные,
пограничные и
злокачественные,
Выделяются первичные и метастатические.

Кисты яичников
Встречаются в 34% случаев, характеризуются отсутствием эпителиальной выстилки. Возникают в результате накопления жидкости в предшествующей полости, не озлокачествляются.
Фолликулярные кисты.
Кисты желтого тела (лютеиновые).
Параовариальная киста.

ФОЛЛИКУЛИНОВЫЕ ИЛИ ЛЮТЕИНОВЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ
чаще в возрасте 40 - 45 лет.
Развиваются из зрелых фолликулов, находящихся в начальной стадии атрезии.
Часто многокамерные, они расположены ближе к поверхностия (серозе) яичников
Выполнены гранулезными или клетками желтого тела
Макроскопически представляет собой однокамерное, тонкостенное кистозное образование (1 - 1.5 cm), наполненное прозрачным и светлым содержимым.
Иногда до 5 см, и можно пропальпировать
Иногда разрыв, боль и внутрибрюшинное кровотечение

ПАРАОВАРИАЛЬНЫЕ КИСТЫ (MESONEPHRIC)
Возникает из эмбриональных остатков вольфова канала, являясь ретенционным образованием.
Наиболее частые повреждения, различны по размерам, часто двусторонние располагается в мезосальпинксе. Содержимое прозрачное.
Крупные кисты можно пропальпировать, возможен перекрут, и сопровождаются болями в области малого таза
Мягкой консистенции: выстланы кубическим эпителием;
paramesonephric cysts: ровный цилиндрический эпителий похожий на трубный

Истинные опухоли яичников

Опухоли яичников
(клиника)
Несмотря на их значительное патологическое разнообразие, клиническое представление однотипны:
Обычно бессимптомные до достижения больших размеров (боль, учащенное мочеиспускание)
В 30% диагностируются случайно во время гинекологического обследования
Большие размеры могут привести к увеличению живота
Иногда при перекруте опухоли резкая боль и симптомы острого живота
Фибромы и злокачественные серозные опухоли сопровождаются асцитом
Муцинозные опухоли псевдомиксома брюшины
Гормонально-активные опухоли эндокринные нарушения

Эпителиальные опухоли
СЕРОЗНЫЕ
МУЦИНОЗНЫЕ
ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ – чаще всего являются злокачественными; аденокарцинома эндометрия присутствует в 15-30%
Опухоль Бреннера - Чаще всего доброкачественные
Большинство опухолей сопровождаются неспецифическими жалобами боль внизу живота или пальпация опухоли
Злокачественные опухоли прорастают капсулу и распространяются по брюшной полости, сопровождаются асцитом, имеют отдаленные метастазы

Эпителиальные опухоли
Они образуются из целомического эпителия.
По структуре являются эпителиальными:серозные, муцинозные и эндометриоидные.
Некоторые имеют стромальный компонент (цистаденофиброма или опухоль Бреннера).
Традиционно делятся на доброкачественные, пограничные и злокачественные.

Серозные опухоли
60% доброкачественные, 15% ПОГРАНИЧНЫЕ (LMP), and 25% злокачественные.
Размеры 5-40 cm.
Однокамерные или многокамерные содержат серозную жидкость.
Эпителиальный компонент опухоли сходен с реснитчатым эпителием маточных труб, поэтому эти кистомы именуют целиоэпителиальными.
Пролиферирующие формы отличаются наличием сосочковых образований в кистозных полостях.

Серозные опухоли
Наиболее часто встречающиеся опухоли
доброкачественные и пограничные в возрасте 20 - 50 лет
злокачественные: 40 - 60+ лет

Серозные опухоли
60% доброкачественные – двусторонние в 25%:
15% ПОГРАНИЧНЫЕ – двусторонние в 34%:
Нет инвазии стромы
25% злокачественные – двусторонние в 67%:
Имеется инвазия стромы

ПОГРАНИЧНЫЕ СЕРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
Прорастают капсулу клетки располагаются на поверхности брюшины образуется асцит
Только злокачественные опухоли метастазируют по лимфоузлам в отдаленные органы
Если капсула цела выживаемость 5 лет:
ПОГРАНИЧНЫЕ - 100% ; Злокачественные - 70%
Если имеется прорастание капсулы выживаемость до 10 лет:
ПОГРАНИЧНЫЕ - 80%* ; Злокачественные - 13%
*40% умирают в 1 год

Серозная опухоль яичников

Муцинозные опухоли яичников
эпителий опухоли напоминает эпителий канала шейки матки или прямой кишки.
80% доброкачественные - только 5% двусторонние
10% ПОГРАНИЧНЫЕ
10% злокачественные - только 20% двусторонние
Редко озлокачествляются, чаще односторонние!
Представляют собой многокамерные округлой формы опухолевидные образования с неровной поверхностью.
Содержат тягучую и мутную жидкость.
Возникают в возрасте более 40 лет.

Муцинозные опухоли яичников
Прогноз лучше по сравнению с серозными опухолями:
ПОГРАНИЧНЫЕ 85% выживают 10 лет
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ 35% 10 yrs
Узлы при опухоли Бреннера или кистозной тератомы имеют место в 5 - 10% случаев
5% осложняются псевдомиксомой брюшины: брюшная полость заполнена желатино-подбной муцинозной жидкостью (обычно требует хирургического удаления, часто рецидивы)

Доброкачественные
муцинозные опухоли яичников

Эндометриоидные опухоли (еndometrioid neoplams).
Происходят из остатков Мюллерова эпителия.
Доброкачественные формы встречаются в виде одно или многокамерных опухолевых образований содержащих шоколадного цвета густую жидкость.
Внутренняя их поверхность покрыта налетом коричневого цвета.

Эндометриоидные опухоли (еndometrioid neoplams).

Опухоль Бреннера
редко встречающееся новообразование.
Состоит из эпителиальных элементов, располагающихся в виде включений среди соединительной ткани яичников.
Опухоль имеет овальную или округлую форму, гладкую наружную поверхность и обычно небольшие размеры.
Встречается в возрасте более 40 лет (редко в более молодом возрасте).

Герминогенные опухоли
Дисгерминома может встречаться при дисгенезии гонад
Зрелая тератома (Дермоидная киста)
Незрелая тератома
Хорионкарцинома
Endodermal sinus tumor (yolk sac tumor)

Дисгерминома
Пик заболеваемости: 2nd и 3rd декады.
80-90% односторонние
Визуально: солидная опухоль небольших или крупных размеров серого цвета
Микро: Sheets and cords of large cleared cells separated by scant fibrous strands. Stroma contains lymphocytes.
Прогноз: возможно озлокачествление, но только в 1/3 агрессивное течение; является радиочувствительной в 80%

Дисгерминома

ТЕРАТОМА
доброкачественные (зрелая) тератома
Незрелая (злокачественная) опухоль (эмбриональная тератома, тератокарцинома),
часто содержит элементы трех зародышевых листков.
Составляет 2,5% всех злокачественных опухолей.
Возраст 18 лет
Особые опухоли
Струма яичника: зрелая ткань щитовидной железы; может быть гипотироидизм
Струмальный карциноид – карциноидный синдром

Зрелые(доброкачественные)
(“Дермоидная киста”)
Однокамерные кисты, двусторонние в 10% случаев
Содержат эпидермис, кости, жир и пр.
Редко превышает 10 cm в диаметре
Молодые женщины (late teens, 20’s); Бессимптомное течение
10-15% перекрут (острый живот)
Karyotype of доброкачественные тератом всегда 46,XX
Озлокачествление в 1% (squamous cell carc.)

Mature Teratoma

Фиброма
Все возраста
Односторонний
Серое тело
Наиболее гормонально неактивно
Может сопровождаться гидротораксом и асцитом (Синдром Мейгса)
Редко озлокачествляется

Текома
Все возраста
Одностороннее
Желтая
Может выделять эстрогены
Может выделять андрогены, в результате гирсутизм

Опухоли Сертолли
Все возраста
односторонние, обычно маленького размера
Серые или желто-коричневые
Андроген-продуцирующие
Малый процент озлокачествления

Сертоли-Лейдига (андробластома

Гранулезо-клеточные опухоли
Все возратса, два вида, подростковая и ювенильная
односторонние
Всегда выделяют много эстрогенов
5-25% озлокачествляются только подростковая форма
Составленный из смеси цилиндрических клеток клеток в пуповины, листах, или берегах с spindled или пухлым загруженным липидом theca ячейки

Опухоль Крукенберга(
Метастаическая карцинома)
двусторонние опухоли яичников имеют ножку обычно у женщин в возрасте
Обычно солидная серо-белая масса, твердой консистенции, более 20 см в 70% случаев имеет место асцит.
Чаще всего из желудка. Другие очаги: МЖ, легкие, ЖКТ.

Krukenberg Tumor

Повышенный риск
• отсутствие беременностей в анамнезе,
• предшествующие стимуляция овуляции,
• эндометриодное поражение яичников в анамнезе,
• односторонняя овариоэктомия в анамнезе,
• раннее менархе и поздняя менопауза (для опухолей I типапо R.J.Kurman),
• позднее менархе и ранняя менопауза (опухолей ,П типа по RJ.Kurman),
• диета с высоким содержанием жиров и легко усвояемых углеводов,
• ожирение,
• сахарный диабет 2 типа,
• хронический сальпингоофорит (для серозных опухолей),
• асбест.

Снижают риск
многодетность,
перенесенная гистерэктомия,
хирургическая стерилизация
двусторонняя тубэктомия, двусторонняя аднексэктомия,
прием комбинированных оральных контрацептивов (категория рекомендаций А)

ДИАГНОСТИКА
• сбор анамнеза, изучение клинических симптомов (боли внизу живота, увеличение живота, пальпируемая опухоль в брюшной полости, нарушение менструального цикла);
• физикальное, в том числе гинекологическое исследование;
• биохимический и общеклинический анализы крови, анализ мочи;
• определение уровня опухолевых маркёров: – СА125, НЕ-4, РЭА, СА199
• R-логическое исследование органов грудной клетки;
• УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) / КТ / МРТ органов брюшной полости и малого таза;
• обследование ЖКТ (эндоскопическое или рентгенологическое).|

Дополнительные методы (визуализирующие и лабораторные)
Визуализирующие подразделяются на лучевые и эндоскопические
УЗИ
Рентгенологические:
Рентгеноскопия и рентгенография органов ЖКТ
Рентгенография грудной клетки (метастазы, гидроторакс).
Пневмопельвиграфия.
ЯМР
Эндоскопические
Цитологические (пункция через задний свод влагалища)
Иммунологические. Определение онкомаркеров.
- CA 125, СА-19-9

Диагностика рака яичников
ROMA
(Ca 125 + HE4)
Расчет прогностического индекса (ПИ, Predictive Index, PI):
1. Пременопауза: ПИ = -12,0 + 2,38 х LN [HЕ4] + 0,0626 х LN [CA125]
2. Постменопауза: ПИ = -8,09 + 1,04 х LN [HЕ4] + 0,732 х LN [CA125]
Расчет ROMA:
ROMA (%) = exp (ПИ) / [1 + exp (ПИ)] х 100

Диагностика рака яичников
Женщины в пременопаузе:
ROMA > 7,4% = высокий риск обнаружения эпителиального рака яичника.
ROMA < 7,4% = низкий риск обнаружения эпителиального рака яичника.
Женщины в постменопаузе:
ROMA > 25,3% = высокий риск обнаружения эпителиального рака яичника.
ROMA < 25,3% = низкий риск обнаружения эпителиального рака яичника.
Высокий уровень ложноположительных результатов значительно снижает ценность СА 125 для диагностики рака яичников на ранних стадиях и примерно у 50% пациенток с раком яичников у которых уровень СА 125 остается в пределах нормы показатель НЕ 4 был достоверно повышен.

Лечение
Лечение всех стадий рака яичников целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе.

Лечение
Оптимальный объем циторедуктивной операции предполагает выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса.
Обязательно выполнение срочного гистологического исследования для определения гистологического строения опухоли.

РАННЯЯ СТАДИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ (I–IIA)
1. Хирургическое лечение
2. Адъювантная химиотерапия
3. Лучевая терапия

1. Хирургическое лечение
как самостоятельный метод или как этап комбинированных мероприятий.
Стандартной операцией при раннем РЯ являются: тотальная гистерэктомия, двухстороннее удаление придатков матки, экстирпация большого сальника.
В обязательном порядке должно быть выполнено цитологическое исследование перитонеальной жидкости и биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины;
тазовая и парааортальная лимфаденэктомия при недифференцированных опухолях;

2. Адъювантная химиотерапия
Желательно проведение адъювантной химиотерапии при:
• умеренно или низкодифференцированных опухолях;
• светлоклеточном раке;
• анеуплоидных опухолях.
Основные принципы химиотерапии больных раком яичника:
• комбинированная химиотерапия более эффективна, чем монохимиотерапия;
• оптимальным считается 4–6 циклов химиотерапии.

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫЙ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ РАК ЯИЧНИКОВ III СТАДИЯ
1. Хирургическое лечение всегда имеет циторедуктивный характер и является этапом комбинированного лечения:
• первичная циторедуктивная операция для удаления максимального объёма опухоли и метастазов перед началом химиотерапии;
• промежуточная циторедуктивная операция после короткого курса индукционной терапии (обычно2–3 цикла).
2. Системная химиотерапия на основе платинсодержащих схем (СР, САР или цисплатин с паклитакселом или карбоплатин с паклитакселом) не менее 6–8 циклов.

IV СТАДИЯ
1. Хирургическое лечение
2. Системная химиотерапия
Косвенные факторы, влияющие на эффективность химиотерапии:
• удовлетворительное общее состояние пациента;
• относительно небольшая остаточная опухоль;
• длительный интервал без лечения;
• серозная гистологическая структура опухоли;
• минимальное число метастазов.

РЕЦИДИВ РАКА ЯИЧНИКОВ
1. Хирургическое лечение:
Этот вид оперативного лечения может быть стандартом в случае:
• локального рецидива, который появился спустя 12 мес или более после завершения химиотерапии;
• удовлетворительного состояния пациентки (высокий статус Карнофского);
• возможности полной резекции рецидива.
2. Системная химиотерапия

Факторы риска рака яичников
отсутствие беременностей, родов;
применение заместительной гормонотерапии;
гормональное медикаментозное лечение бесплодия;
наследственные факторы (наличие случаев рака яичников в семье);
внешние факторы (порошок талька).

Профилактика
Беременность роды и лактация
Оральные контрацептивы (прогестерон)
Нестероидные противовоспалительные препараты
Стерилизация (перевязка маточных труб)

Пути метастазирования.
Лимфогенный - парааортальные лимфатические узлы, далее средостение.
Гематогенно - некоторые формы рака.