Опущение матки во влагалище

Опущение или выпадение матки – один из видов опущения органов малого таза, при котором происходит смещение матки ниже нормальных анатомических границ.
Классификация МКБ
N81.2. Неполное выпадение матки и влагалища
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища
N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное

- Генетическая предрасположенность
- вагинальные роды
- дисплазия соединительной ткани
- избыточная масса тела/ожирение
- курение
- повышение внутрибрюшного давления
- кашель
- дефицит эстрогенов
Факторы риска

Классификация
Классификация М.С.Малиновского
- при 1 степени выпадения стенки влагалища доходят до входа во влагалище,
наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже
спинальной плоскости);
- при выпадении 2 степени (неполное выпадение матки) - шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее;
- при выпадении 3 степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке).

Классификация Baden–Walker
Степень 1 – опущение на половину расстояния до девственной плевы;
Степень 2 – до девственной плевы;
Степень 3 – ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы;
Степень 4 – полное выпадение.

Клиническая картина
- дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела в области промежности, попадание и выход воздуха из влагалища во время полового акта или физичеческой активности
- сексуальная дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности)
- симптомы со стороны мочевых путей: симптомы накопления мочи (недержание мочи, поллакиурия), симптомы опорожнения (затрудненное мочеиспускание, продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения, в смене положения тела для начала мочеиспускания или его окончания), постмикционные симптомы (подкапывание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
- симптомы со стороны ЖКТ: запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполное опорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевом давлении на промежность или на заднюю стенку влагалища) для совершения дефекации;

Диагностика
- Анамнез.
- Гинекологический осмотр.
- Трансвагинальное УЗИ.
- Комбинированное уродинамическое исследование.
- Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

Изменение образа жизни
Снижение массы тела, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, а также лечение запоров объективно способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно.

Тренировка мышц тазового дна
Эффективность физических упражнений для укрепления мышц тазового дна (упражнений Кегеля) [] доказана в отношении профилактики и лечения патологии недержания мочи.
Роль физических упражнений в профилактике развития ПТО показана в нескольких наблюдательных исследованиях, согласно которым риск развития ПТО снижается.
Упражнения по тренировке мышц тазового дна могут способствовать уменьшению выраженности симптомов и нивелированию анатомических дефектов

Применение пессариев
Пессарии - это медицинские изделия, созданные из биологически чистых, гипоаллергенных материалов, которые поддерживают матку в анатомически правильном положении, не допускают ее опущения, препятствую развитию стрессового недержания мочи. Пессарии различаются по форме, размеру и предназначению.

В гинекологической практике пессарии применяют:
с профилактической целью при дисфункции (ослаблении) мышц тазового дна после родов;
- для лечения опущения стенок влагалища и матки (ранние стадии пролапса или когда операция противопоказана по ряду медицинских причин);
- для пролонгирования времени до хирургического вмешательства (когда операция предполагается, но в силу особенностей должна быть отложена).

Показаниями для установки пессария являются:
наличие симптоматического ПТО (пролапс тазовых органов);
• отказ (в том числе временный) от хирургического лечения ПТО;
• рецидивная форма ПТО;
• планирование беременности в ближайшее время;
• беременность/послеродовый период;
• сопутствующая экстрагенитальная патология.

Выделяют два класса пессариев
Поддерживающие.
Кольцеобразный(картинка 1)
Gehrung (картинка 2)
Hodge

2. Объемвосполняющие.
Кубический (1)
Пончикообразный (2)
Gellhorn

Для каждой стадии пролапса, по данным исследований, наиболее целесообразно применение соответствующего вида пессария.
Пессарии в виде кольца наиболее успешно применяют у пациенток с 1-й и 2-й степенями маточно-вагинального пролапса.

В случае неуспешной установки кольцевидного пессария при 3-й и 4-й степени маточно-вагинального пролапса в сочетании с опущением промежности предпочтительно применение пессариев Gellhorn, Donut либо в форме куба.

При легкой степени цистоцеле и для коррекции ретроверсии матки наилучшим выбором является пессарий Hodge.
При наличии цистоцеле либо ректоцеле предпочтительнее использовать пессарий Gehrung

Критерии эффективности установки и ношения пессария:
наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле,ходьбе, чихании, натуживании);
• пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;
• пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации;
• пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи.

Для использования пессариев существуют противопоказания:
отсутствие возможности у пациентки следовать правилам использования пессариев (например, деменция),
наличие свищей влагалища,
маточно-вагинальной эрозии,
воспалительных процессов органов малого таза и нераспознанного кровотечения из половых путей.

Первичной причиной прекращения использования пессариев становятся :
неудобство при ношении
неадекватное облегчение симптоматики пролапса (развитие недержания мочи, неадекватная поддержка влагалища, болевой синдром, выделения из влагалища)
Развитие осложнений (кольпиты, пролежни, свищи, язвы, врастание пессариев)
также выбор пациентки в пользу проведения операции.

Цели хирургического лечения
Устранение клинических симптомов пролапса половых органов
Устранение дефектов структур, поддерживающих улагалище
Повышение качества жизни пациенток
Коррекция сексуальных и функциональных нарушений,связанных с основным заболеванием
Профилактика рецидивов пролапса половых органов путем укреплепления трех уровней поддержки влагалища
Хирургическое лечение

Доступы
Трансвагинальный
Абдоминальный
Лапароскопический
Комбинированный

Лечение.Сакровагинопексия
Лапароскопическая сакровагинопексия (ЛС) – реконструктивная операция с применением синтетических материалов, направленная на устранение опущения матки и стенок влагалища.
Операция выполняется через 4 прокола (один в пупке и три в нижних отделах живота) под эндотрахеальным наркозом. Продолжается операция около 3х часов.
Необходимым этапом классической сакровагинопексии является надвлагалищная ампутация матки, что сокращает показания к ней. Операцию можно выполнить и с сохранением тела матки, но эффективность ее становится меньше, особенно в отношении опущения передней стенки влагалища.

После отделения стенок влагалища от прямой кишки (сзади), и мочевого пузыря (спереди) в эти пространства укладываются сетчатые имплантаты, которые пришиваются к шейке матки. Верхний край заднего протеза фиксируется к мысу крестца (промонториуму), тем самым вся конструкция подвешивается. Сетчатый имплантат укладывается под брюшину.
Показания:
энтероцеле или сочетанием опущения матки и задней стенки влагалища (очень редкие виды пролапса)
рецидивом пролапса, который, по мнению хирурга, нецелесообразно оперировать влагалищным доступом

Вентрофиксация
Вентрофиксация — подшивание матки к передней брюшной стенке при ее патологической смещаемости. При опущении (выпадении) матки вентрофиксацию, как правило, комбинируют с пластическими операциями на тазовом дне. Данное оперативное лечение проводится через минидоступ на передней брюшной стенки.

Показания:
опущение стенок влагалища и матки;
полное или частичное выпадение полого органа;
сильный загиб матки.
Кроме того, данное хирургическое вмешательство проводят при необходимости ушивания связок и после удаления придатков матки с целью предупреждения её загиба.

Гистерэктомия
Влагалищная экстирпация матки (влагалищная гистерэктомия) – операция по удалению тела матки через влагалище с возможностью одновременного проведения реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна.
Показания:
При тяжелой степени опущения, когда стенки влагалища выворачиваются наружу и матка выпадает из половых путей, препятствуя нормальному мочеиспусканию, показана вагинальная гистерэктомия.
Выполняется чаще в период менопаузы.

Восстановления тазового дна применяют пластические операции: кольпорафию - иссечение избыточной ткани стенок влагалища с последующим их сшиванием, - или кольпоперинеорафию (кольпоперинеопластику) - ушивание задней стенки влагалища и мышц промежности.

Манчестерская операция
Манчестерской операцией называется комбинированное хирургическое вмешательство, сочетающее в себе следующие манипуляции: передняя кольпорафия, удаление шейки матки, ушивание стенок влагалища совместно с восстановлением мышц промежности (кольпоперинеолеваторопластика).

Операция эффективна при опущении и неполном выпадении матки, особенно при наличии элонгации шейки и цистоцеле. При выполнении данной операции сохраняется менструальная функция. К сожалению, манчестерскую операцию выполняют достаточно редко, хотя до настоящего времени её считают одной из самых эффективных и редко приводящих к рецидиву.
Манчестерскую операцию рекомендуют проводить после завершения репродуктивной функции (при наличии детей и нежелании планировать беременность в будущем) либо в постклимактерическом возрасте.