остеопороз варлакова

ОП— метаболическое заболевание скелета, для которого характерны прогрессирующее снижение прочности кости и повышение риска переломов.
Прочность кости определяется:
минеральной плотностью кости
качеством кости (архитектоника,
метаболизм, накопление
повреждений)
Остеопороз

Термин остеопороз предложил в 20-х годах XIX века французкий патологоанатом Иоганн Лобштейн
от греческих слов:
оsteon – «кость»
poros – « дыра»
Остеопороз

Ведением больных с остеопорозом должны заниматься врачи первичного звена (участковые терапевты и врачи общей практики), при необходимости направляя пациента на консультацию к специалисту: ревматологу, эндокринологу, специалисту центра остеопороза
Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных
с остеопорозом (2014г)

Остеопороз:
актуальность проблемы
Значимость данного заболевания определяется его распространенностью и тяжестью исходов, а также огромными затратами на медицинское и социальное обслуживание больных при иммобилизации.
ОСТЕОПОРОЗ – 4-я по величине и значению проблема здравоохранения среди неинфекционных заболеваний, впереди только сердечно-сосудистые, онкологические и сахарный диабет.

Остеопороз:
актуальность проблемы
В мире сегодня свыше 200 млн. человек
страдают остеопорозом, а в России в
возрасте 50 лет и старше остеопороз выявлен более чем у 10 млн. человек.
По прогнозам ведущих экспертов, частота самого фатального последствия ОП – переломов бедренной кости, к 2050 г. увеличится в 10 раз если не принимать меры по профилактике и лечению
ОП в России: у каждой третьей женщины и каждого
пятого мужчины в возрасте старше 50 лет.
Реально диагностируется около 1%.

клеточные элементы (3%) (остеобласты, остеокласты, остеоциты)
костный матрикс (межклеточное вещество)
минеральные компоненты
Состав костной
ткани

Состав кости
органический матрикс = 1/3
коллаген
протеингликаны
неорганический матрикс = 2/3
соли кальция, фосфорастеоциты
кортикальная
губчатая
Морфологические виды кости
губчатая - 25% массы кости = 80% всех циклов ремоделирования
кортикальная - 75% массы кости = 20% всех циклов ремоделирования
Строение костной ткани

Костная ткань- мощный резервуар для кальция, фосфора и в меньшей степени для магния и натрия
Магний. В организме человека содержится магния 21-28 г.
Mg влияет на проводимость клеточных мембран.
Кальций - минерал, которого
в организме человека содержится больше всего.
В среднем в организме взрослого человека содержится примерно
1 кг кальция, из которого 99 % приходится на скелет
Фосфор. В теле человека
содержится около 1кг фосфора (в виде солей 80% и 20% в составе клеточных мембран (фосфолипиды)).
Нарушение обмена фосфора приводит к заболеваниям костей, почек и паращитовидных желез
Кость – депо минералов

Кальций выводится из организма путем клубочковой фильтрации, кишечной секреции и с потом, а поступает при кишечной абсорбции и клубочковой реабсорбции.

РЕГУЛЯЦИЯ ДВИЖЕНИЯ КАЛЬЦИЯ В ОРГАНИЗМЕ
Гормональная регуляция осуществляется основными влиятельными гормонами: паратиреоидный гормон, кальцитонин и метаболиты витамина D.
К менее влиятельным относят - гормоны щитовидной железы, факторы роста, цитокины, катехоламины и половые гормоны.

Гомеостаз кальция
Повышение уровня Ca+
Активация CaSR
Подавление выброса ПТГ
Снижение реабсорбции Ca в почечных канальцах
Повышение экскреции Ca с мочой
Снижение выделения Ca из костной ткани
Снижение синтеза 1.25 дигидроксивит.D
Снижение адсорбции Ca в ЖКТ
Снижение уровня Ca+
Быстрые реакции – реализуются в течение минут
Реализуется при длительном снижении ПТГ

Костная ткань
костное ремоделирование
костная резорбция
костеобразование
прочность кости
поддержание минерального обмена
Костная ткань - постоянно обновляющаяся система, в которой на протяжении жизни постоянно происходят два противоположных по направленности процесса:разрушение и образование

Ремоделирование кости

Ремоделирование костной ткани

Система "OPG-RANKL-RANK"
RANK – рецепторы-активаторы ядерного фактора L, OPG – остеопротегерин.

Костная ткань
костное ремоделирование
костная резорбция
костеобразование
прочность кости
поддержание минерального обмена
Функции ремоделирования: - поддержание плотности кости, посредством постепенного замещения «старой» кости на более прочную кость
- поддержание минерального постоянства путем пополнения запасов кальция в кости

По существу, остеопороз возникает в результате нарушения процесса ремоделирования кости

Регуляция
костного ремоделирования
Ускоряют резорбцию кости и подавляют костеобразование
ПТГ (паратгормон),
ГК
Тироксин
ряд цитокинов (ФНО-α)
Замедляют костную резорбцию и ускоряют костеобразование
кальцитонин (ЩЖ)
эстрогены
кальцитриол (производное витамина D)
некоторые другие цитокины
Костное ремоделирование представляет собой высокоорганизованный сбалансированный процесс

С высоким костным обменом: высокая резорбция не компенсируется нормальным костеобразованием
Со сниженным костеобразованием при нормальной резорбции
Виды костного обмена при ОП
Дефицит эстрогенов: усиливается продукция костнорезорбирующих факторов и снижается выработка стимуляторов костеобразования.

снижение массы кости (низкая минеральная плотность кости как следствие неадекватного набора пика костной массы в юности или ускоренных потерь в более позднем возрасте)
повреждение микроархитектоники кости
Причины ОП

Изменения в костях при остеопорозе
При остеопорозе костные балки истончаются или разрушаются
В норме костные балки широкие
и прочные
Нормальная кость
в 30 лет
Кость при остеопорозе
в 70 лет

возраст
М П К
ПИКОВАЯ КОСТНАЯ МАССА
МУЖЧИНЫ
ЖЕНЩИНЫ
Изменение МПК, в зависимости от возраста и пола

Начинается примерно в возрасте 40 лет, при этом за десять лет потеря костной массы составляет 6- 8%. Потеря убыстряется (2% в год) в первые 5 постклимактерических лет, затем замедляется до 1% в год.
Мужчины теряют до 25% губчатой и кортикальной костной ткани.
Женщины теряют примерно 50% губчатой и 35% кортикальной костной ткани.
Естественное снижение массы костной ткани

Факторы, определяющие пик костной массы
Пик костной
массы
в 20-25 лет
Физические нагрузки и влияние среды
Гормональные
Питание
Генетические

Факторы, определяющие пиковую массу кости, и ее изменение при ОП

А. Первичный остеопороз (85%)
Постменопаузальный остеопороз (I тип).
Сенильный остеопороз (II тип).
Ювенильный остеопороз.
Идиопатический остеопороз.
Б. Вторичный остеопороз (15%)
I. Заболевания эндокринной системы
II. Ревматические заболевания
III. Заболевания органов пищеварения
IV. Заболевания почек
V. Заболевания крови
VI. Другие заболевания и состояния
VIII. Медикаменты
Классификация остеопороза

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ (I типа)
СЕНИЛЬНЫЙ (II типа)
ювенильный
идиопатический
ПЕРВИЧНЫЙ (85%)
ВТОРИЧНЫЙ (15%)
ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ
Болезнь / синдром
Иценко-Кушинга
Тиреотоксикоз
Гипогонадизм
Гиперпаратиреоз
Сахарный диабет I типа
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Анкилозирующий спондилоартрит
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Нарушение всасывания
Заболевания печени
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ХПН
Канальцевые нарушения
БОЛЕЗНИ КРОВИ
Миеломная болезнь
Лейкозы, лимфомы
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Несовершенный
остеогенез
Синдром Марфана
ЛЕКАРСТВА
Глюкокортикоиды
Антиконвульсанты, Цитостатики, Тиреоидные гормоны, Антациды
ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ
Овариэктомия
Иммобилизация
Алкоголизм
Трансплантация

низкая минеральная плотность кости (МПК) - А
женский пол - А
возраст старше 65 лет - А
белая (европеоидная) раса - В
семейный анамнез остеопороза и/или переломы при миним. травме у родственников в возрасте старше 50 лет
гипогонадизм у мужчин и женщин - А
системный прием ГК более 3 мес - А
предшествующие переломы - А
длительная иммобилизация - В
СД; ревматоидный артрит; целиакия - А
снижение клиренса креатинина и/или СКФ - В
Основные немодифицируемые факторы риска ОП

ИМТ<20 кг/м2 и/или масса тела менее 57 кг - А
курение - А
низкая физическая активность - В
склонность к падениям - А
недостаточное потребление кальция - А
дефицит витамина D - А
злоупотребление алкоголем – А
Основные модифицируемые факторы риска ОП
Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска ОП имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск возрастает

Внепозвоночные переломы являются результатом двух причин: падений и снижения прочности кости
Перелом
Runge and Schacht, JMNI 2005
Runge and Hunter, JMNI 2006
Риск падений
Сила падения
Хрупкость костей

Основные факторы риска падений:
немощность
низкая физическая активность
нарушение зрения
снижение клиренса креатинина
нарушения сна
прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение
баланса тела
Падения — независимый фактор риска переломов
Оценку риска падений необходимо проводить у всех людей старше 65 лет!

при выполнении теста «Встань и иди» (встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно) более 10 секунд
при стоянии на одной ноге с открытыми глазами менее 10 секунд
при невозможности пройти без остановки 100 метров
при невозможности подняться со стула без опоры на руки
при частых падениях
Повышенный риск падений определяется

Тест «Chair rising»
5 раз вставать и
садиться без помощи
рук так быстро, как
только возможно.
Если время выполнения
теста более 10 с –
высокий риск падений.

Тандем тест на равновесие
Равновесие в покое
Поставить ноги в позицию «гуськом» и держать равновесие. Время менее 10 с = высокий риск падений
Равновесие при ходьбе.
Сделать 8 шагов в положении «гуськом».
Потеря равновесия = высокий риск падений

Факторы риска падений
Сердечно-сосудистые заболевания
Расстройства зрения
Расстройства нервной системы
Глаукома
Мышечная дистрофия
Катаракта
Неустойчивость
Слабость
ЭЭГ
Нарушения вестибулярного аппарата
Церебро-васкулярные заболевания
Сердечные болезни
Постуральная гипотензия
ЭКГ
Внешние факторы
Шнуры
Скользкие коврики
Плохая освещенность
Ступеньки
Лекарства, особенно седативные
Алкоголь

лечение сопутствующих заболеваний
коррекция зрения
коррекция принимаемых медикаментов
оценка и изменение домашней обстановки (сделать ее более безопасной)
обучение правильному стереотипу движений
пользование тростью
устойчивая обувь на низком каблуке
физические упражнения на координацию и тренировку равновесия
Снижение риска падений

ОП– это часто бессимптомное заболевание. Нет боли, за исключением случаев, когда у пациента имеется перелом

Последствия остеопороза -переломы
При остеопорозе наиболее часто поражаются бедренная кость (ее шейка), позвоночник (грудной и поясничный отделы) и лучевая кость в области запястья–«классические» остеопоротические переломы.

Переломы костей
при минимальной травме:
переломы грудных и поясничных позвонков
проксимального отдела бедренной кости
переломы дистального отдела лучевой кости
Редкие остеопоротические переломы – ребер, таза, плеча
Нехарактерные для остеопороза переломы – пальцев, лицевого скелета, черепа, челюсти или лодыжки
Клиника остеопороза
«классические»

переломы при незначительной нагрузке
боли в крестце и поясничной области
чувство тяжести между лопатками
болевой синдром, не прекращающийся в покое
отсутствие эффекта от лечения НПВП
Клинические проявления ОП

Переломы грудных и поясничных позвонков (при минимальной травме)
Рекомендации: рентгенография позвоночника (с целью выявления переломов) при снижении роста на 2 см и более за 1-3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет .
кифоз–образование горба (горб вдовы);
необратимое снижение роста,
уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей (касание вызывает боль при движении;
появление расстояния между стеной и затылком при измерении роста более 5 см;
выпячивание живота
Снижение роста
55 лет 65 лет 75 лет

Компрессионные переломы позвонков сопровождаются болью в спине
Боль не зависит от выраженности компрессионного перелома – до 60% женщин не подозревают о переломе (поэтому обязательно проводится Rо’- исследование при подозрении на остеопороз)
Боль длится 1-3 мес., локализуется в спине, сопровождается спазмом мышц и постепенно проходит
При интенсивной боли исключают рак и миелому
Персистирующие боли могут быть связаны с прогрессирующими переломами, мышечными спазмами, спинальным стенозом или дегенеративным поражением суставов

Перелом луча чаще у женщин в возрасте 50 – 60 лет возникает при падении или другой травме.
ОП не нарушает процесс заживления и поэтому трудоспособность ограничена только на короткий период
Клиника остеопороза

Наиболее тяжелые медико-социальные последствия обусловлены переломом бедра
В России смертность в течение 1-го года от 30,8 до 35,1%, причем из выживших спустя год нуждались в уходе - 78%.
Большинство переломов бедра – травматические и только 5% «спонтанные».
Клиника остеопороза

Методы диагностики остеопороза
Оценка факторов риска
Оценка факторов риска, анамнез
Рентгенография
Измерение плотности кости
Лабораторные анализы
Диагностика ОП

Наилучший метод для диагностики ОП (снижение МПК) и оценки риска переломов - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) центрального скелета (поясничного отдела позвоночника (L1—L4) и одной или двух бедренных костей
проксимального отдела)!
Измерение минеральной плотности кости
Распространенность переломов коррелирует с низкими показателями МПК!
Денситометрия позволяет судить
о массе кости в единице площади/объема (г/см2; г/см3)

Критерии остеопороза по данным денситометрии (ВОЗ)
* МПК (минеральная плотность кости)
** Стандартное отклонение
ОП : Т-критерий (-2,5 SD или менее) для женщин в постменопаузальном периоде и мужчин старше 50 лет (А)

Рентгеновская денситометрия
Исследование костей необходимо проводить только по показаниям!
МПК исследуют не чаще 1 раза в год,
мониторинг изменений оценивать в разных
отделах скелета и по худшему показателю
Т-критерия

женщины в возрасте 65 лет и старше;
женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с ФР;
мужчины в возрасте 70 лет и старше;
взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе;
взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно в возрасте старше 45 лет у женщин и 60 лет у мужчин;
взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы;
мониторинг эффективности лечения остеопороза.
Показания для костной денситометрии:

Для оценки МПК у женщин до наступления менопаузы, у мужчин моложе 50 лет, у детей и подростков используют Z-критерий (количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста)
Диагностика ОП

Периферические рентгеновские денситометры можно использовать для постановки диагноза остеопороза при невозможности проведения аксиальной DXA денситометрии, если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья,
Диагностика ОП
но не могут быть использованы для мониторирования эффективности лечения

аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная сонометрия) используются только для скрининга и не могут применяться в качестве метода диагностики остеопороза и мониторирования эффективности лечения
Диагностика ОП
количественная компьютерная томография не является рутинным методом диагностики остеопороза

Для оценки анатомических особенностей, формы, размеров костей, а также их структуры
Для диагностики переломов костей и позвонков
Для выявлены деформации тел позвонков у пациентов с выраженным грудным кифозом и снижением роста. Рентгеноморфометрия (измерение высоты тел позвонков) выявляет деформации тел позвонков при снижении индекса тела позвонка менее 0,8 (80%) - можно говорить о первичном ОП позвоночника (при исключении других заболеваний)
Рентгенологическое исследование проводится
Не используется для диагностики первичного ОП, если нет типичных для ОП деформации тел позвонков

Перелом – передний размер 80% и менее от заднего
Переломы позвонков

боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
– дебют боли в возрасте старше 50 лет
– наличие диагностированного остеопороза
– указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом
– связь с предшествующей травмой
– возраст старше 55 лет
– длительный прием ГКС
снижение роста на 2 см и более за 1-3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет
выраженный грудной кифоз
Показания для рентгенографии позвоночника («знаки угрозы»)

Рентгенологическая диагностика позвоночных переломов
При остеопоротических деформациях позвонков проведение DXA не обязательно, т.к. при переломах позвонков - лечение ОП независимо от МПК (DXA показана для последующего мониторирования эффективности терапии ОП).

показатели кальций-фосфорного обмена
биохимические маркеры костного метаболизма;
морфологические параметры обмена в костной ткани;
Лабораторная диагностика костного и минерального обмена при ОП

общий клинический анализ крови
кальций и фосфор сыворотки крови
клиренс креатинина
щелочная фосфатаза
общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка
витамин D [25(OH)D3] в сыворотке крови (желаемый уровень должен быть не ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), оптимальный уровень – не ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л)
у мужчин тестостерон
Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз

показатели кальций-фосфорного обмена;
биохимические маркеры костного метаболизма:
маркеры костеобразования - костная щелочная фосфатаза или остеокальцин, маркеры резорбции - пиридинолин, дезоксипиридинолин, N-концевой телопептида в моче натощак, С-и N-концевой телопептид в крови
морфологические параметры обмена в костной ткани: биопсия костной ткани из гребня крыла подвздошной кости (позволяет различить ОП и остеома-ляцию, а также другие виды патологии костной ткани)
Лабораторная диагностика костного и минерального обмена при ОП

клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (в том числе перелома позвонка, выявленного случайно при исследовании по другому поводу) при исключении других причин перелома (кроме переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза)
при измерении минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии
Диагноз постменопаузального
остеопороза устанавливается

решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основе подсчета FRAX: 10-летнего абсолютного риска (вероятности) перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча).
Оценку FRAX особенно рекомендуется проводить людям, у которых проведение денситометрии невозможно (недоступность оборудования), и в случаях, когда при денситометрии была выявлена остеопения
FRAX Для расчета необходимо пройти по ссылке:
www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs.
Диагноз постменопаузального
остеопороза устанавливается

FRAX ®
Инструмент оценки риска перелома ВОЗ
55

10-летний абсолютный риск основных ОП переломов
10-летний абсолютный риск переломов проксимального отдела бедра
FRAX ®
Инструмент оценки риска перелома ВОЗ

ОП первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический);
ОП вторичный (с указанием возможной причины).
Перелом костей (их локализация).
Тяжёлая форма - при указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме тяжёлая форма
- Динамика заболевания:
положительная динамика (прирост МПК более чем 2—3% за год при отсутствии новых переломов)
стабилизация (нет прироста МПК, нет новых переломов);
прогрессирование (новые переломы, снижение МПК более 3%).
Формулировка диагноза остеопороза

Пациентка 73 лет. В анамнезе в 62 г. перелом правой лучевой кости при падении дома на скользком полу. В 68 лет перелом хирургической шейки левой плечевой кости при падении вбок во время прополки грядок после дождя. При денситометрии в 73 года Т-критерий в поясничных позвонках -2,3 СО, в шейке бедренной кости -2,0 СО, в бедре в целом -2,1 СО. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Масса тела 53 кг, рост 161 см. Риск переломов по калькулятору FRAX: 10-летний абсолютный риск основных переломов - 15%, 10-летний абсолютный риск перелома бедренной кости - 3,1%.
Примеры диагноза остеопороза и его обоснование

Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с низкоэнергетическими переломами, снижение МПК в позвоночнике на -2,3 SD. 10-летний риск основных остеопоротических переломов 15%, перелома бедренной кости 3%. Код МКБ 10: М80.0.
Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 73 лет с низкой массой тела и остеопеническими значениями МПК.
показано лечение остеопороза.
Примеры диагноза остеопороза и его обоснование

Особенности диагностики остеопороза у мужчин
Примерно в 30-60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания.

Факторы риска переломов у мужчин
Основные факторы риска остеопороза и переломов костей у мужчин и женщин идентичны (А). Особую роль у мужчин играет первичный или вторичный гипогонадизм (А), лечение аналогами гонадотропин-релизинг-гормона, применяемыми для лечения опухоли предстательной железы (А), а также хроническая обструктивная болезнь легких из-за высокой распространенности у них курения (B).

Образовательные программы
Ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия). Прыжки и бег противопоказаны
Коррекция питания (продукты, богатые кальцием)
Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
Обучение пациентов правилам безопасности
Немедикаментозные методы лечения ОП

Клинические Рекомендации, 2014
Лечение остеопороза
Препараты первой линии терапии
Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат,
ибандронат, золедроновая кислота)
Деносумаб
Терипаратид (по показаниям)
Препараты второй линии терапии
Стронция ранелат
Активные метаболиты D

Рекомендации по лечению ОП

Младенцы = 400-600
Дети = 800
Подростки = 1200-1500
Мужчины 25-65 лет = 1000
Женщины 25-50 лет = 1000
Женщины старше 50 лет
на эстрогене = 1000
без эстрогена = 1500
Оптимальный прием кальция (мг/день)
1500 мг
для взрослых старше 65 лет

Содержание кальция в различных продуктах питания,
мг кальция на 100 г продукта

В состав костной ткани входят: остеобласты, обладающие способностью к белковому синтезу, остеокласты, рассасывающие костную ткань за счет лизосомных ферментов; остеоциты — метаболически неактивные клетки, находящиеся в глубоко вмонтированных в кость лакунах.

Расчет суточного потребления кальция
Суточное потребление кальция
=
кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг
Клинические рекомендации РАОП, 2012

Как рассчитать необходимое количество таблеток кальция?
Пример:
Необходимое для Вас количество кальция – 1500 мг.
С молочными продуктами Вы в среднем принимаете 700 мг (2 стакана кефира и бутерброд с сыром).
СУТОЧНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ КАЛЬЦИЯ = 700 мг + 350 мг = 1050 мг
Необходимо дополнительно принимать
1500 – 1050 = 450 мг - 1 таблетку в день какого-либо из комбинированных препаратов.

Содержание кальция и его всасывание в различных солях

I поколение препаратов кальция: содержат простые соли кальция: глюконат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция
II поколение препаратов кальция: содержат карбонат кальция (чаще), содержат витамин D3
III поколение препаратов кальция: содержат кальций, витамин D3, остеотропные минералы
Препараты кальция

При профилактике и терапии остеопороза более целесообразно использование комбинированной терапии кальцием и витамином D, чем их монотерапии
Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, а также для принимающих глюкокортикоиды, для людей в возрасте старше 65 лет должна составлять 1000—1500 мг, витамина D — 800 МЕ
Препараты кальция

Карбонат кальция: Витакальцин (250 мг, Словакия) Кальций-Сандоз форте (500 мг, Новартис, Швейцария), Карбонат кальция (порошок Россия), Упсавит кальция (Франция 500 мг)
Комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D: Кальций Д3Никомед, Норвегия (Форте)-500 мг элементарного кальция (1250 мг карбоната кальция) и 200 МЕ (400 МЕ) колекальциферола, Кальций витамин Д3 Витрум, США – то же, Натекаль Д3, Италия - 600 мг элементарного кальция (1500 мг карбоната кальция) и 400 МЕ, Кальцемин (Адванс, Германия) 250 мг (500) элементарного кальция и 50 (200) МЕ колекальциферола +микроэлементы, Витрум остеомаг (США) 600 мг элементарного кальция и 200 МЕ колекальциферола +микроэлементы, Кальцинова (Словения) 100 мг элементарного кальция и 200 МЕ колекальциферола +микроэлементы,
Препараты кальция

препараты кальция целесообразно принимать в обеденное время и вечером, что предотвращает ускоренную потерю кальция во второй половине ночи;
препараты кальция рекомендуется принимать несколько раз в день – т.к. в низких дозах кальций всасывается лучше, чем в высоких;
препараты кальция необходимо принимать во время еды, чтобы избежать побочных эффектов.
Рекомендации по приёму препаратов Кальция:

Препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция (D)
Приём глюконата кальция в качестве донатора кальция не рекомендуется (D)
На фоне приема препаратов кальция необходимо соблюдать водный режим 6-8 стаканов в сутки.
Рекомендации по приёму препаратов Кальция:
Основаниями для выбора препарата кальция
должны служить качество, удобство применения,
стоимость и особенности переносимости!

Препараты кальция и витамина D - обязательные компоненты любой схемы лечения остеопороза.
Кальций и витамин D

7-дегидрохолестерин
Холекальциферол (D3)
25-гидроксихолекальциферол (25-ОНD3)
Кожа (облучение ультрафиолетом)
Печень (25-гидроксилаза)
1,25-дигидроксихолекальциферол (1,25-(ОН)2D3-кальцитриол)
Почки (1α-гидроксилаза)
Регуляция процессов всасывания кальция и фосфатов в кишечнике
Регуляция реабсорбции кальция и фосфатов в почечных канальцах
Регуляция мобилизации кальция и фосфатов из костной ткани
Активный метаболит

Механизм действия активных метаболитов витамина D
АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛ (Альфа D3-Тева)
КАЛЬЦИТРИОЛ (1,25(ОН)2D3)
СВЯЗЫВАНИЕ С РЕЦЕПТОРАМИ (1,25(ОН)2D3)
1. Повышение абсорбции Са и Р в кишечнике
2. Стимуляция реабсорбции Са в почках, способствующая лучшей
минерализации костей
3.Стимуляция синтеза остеобластами TGF-b, увеличение количества рецепторов к IGF-1
4. Увеличение синтеза коллагена и матричных белков (остеокальцина и остеопонтина),
усиление минерализации
5. Регуляция активности ПТГ
подавление резорбции кости, профилактика переломов,
улучшение качества кости
6. Нормализация состояния и функций поперечно-полосатой мускулатуры и нервно-мышечной проводимости - профилактика падений
25-гидроксилаза (в печени)

Нативный витамин D
Колекальциферол (витамин D3)
Эргокальциферол (витамин D2)
Активные метаболиты витамина D
Кальцитриол (рокальтрол, кальцитриол )
Альфакальцидол (альфа Д3-Тева, оксидевит, этальфа, Ван-Альфа, Альфадол-Са)
Препараты витамина D

Механизм действия альфакальцидола (Альфа D3 Tева)
Абсорбция Са в ЖКТ
Пролиферация
паращитовидных клеток Синтез ПТГ
Высвобождение ПТГ
Мышечная сила
Подвижность
суставов
Депрессия
Нервно-мышечная
координация
Пролиферация
трабекулярных пластинок
Субклиническая
остеомаляция
Восстановление кости
Синтез костной матрицы
Факторы роста кости
Резорбция кости
Качество кости
Тенденция к
падению
ЧАСТОТА ПЕРЕЛОМОВ

Альфакальцидол (альфа ДЗ Тева, этальфа, оксидевит) применяются внутрь по 0,5-1 мкг 1 раз в сутки длительно или Кальцитриол (рокалтрол, остеотриол) внутрь по 0,25 мкг 2 раза в сутки длительно.
При лечении необходим контроль уровня кальция в крови через 2, 6, 8 недель лечения, затем 1 раз в 3 месяца.
Активные метаболиты витамина D

Способ применения и дозы
Альфакальцидол (Альфа Д3) принимают внутрь, не разжевывая 1-2 раза в день, вне зависимости от приема пищи.
С профилактической целью используют дозы 0,25-0,5 мкг (1-2 капсулы) в день.
При лечении постменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза применяют дозы 0,5-1 мкг (2-4 капсулы по 0,25 мкг или 1 капсула по 1 мкг) в 1-2 приема.
При лечении пищевого дефицита витамина D, гипопаратиреоза, остеомаляции при заболеваниях ЖКТ и на фоне противосудорожной терапии по 1,0-3,0 мкг в сутки.

Активные метаболиты витамина D могут применяться при лечении первичного ОП, в том числе в составе комбинированной терапии с бисфосфонатами (А)
Длительное использование активных метаболитов витамина D требует контроля кальция крови (D)
Активные метаболиты эффективны для снижения риска падений, особенно у лиц с клиренсом креатинина менее 65 мл/мин (А)
При назначении активных метаболитов необходимо обеспечить поступление кальция не менее 500 мг/сут (D)
Активные метаболиты витамина D

Точки приложения антиостепоретических препаратов

Бисфосфонаты - активные аналоги пирофосфата, которые относятся к ингибиторам резорбции костной ткани
Бисфосфонаты - одни из наиболее эффективных антиостеопоротических препаратов, относящихся к первой линии лечения остеопороза
Первые бисфосфонаты использовались в немедицинских целях - как ингибиторы коррозии, в промышленности.
Исследования новых поколений БФ применительно к заболеваниям костей начались в 1960-е гг., а в 1990-е гг. истинный механизм действия БФ был продемонстрирован на примере алендроната (ФОСАМАКС, Merck).
Что такое бисфосфонаты?

Механизм действия бисфосфонатов
По Russell RG, Rogers MJ. Bone 1999;25:97–106
ОК активно резорбирует матрикс кости
БИСФОСФОНАТ ( ) с минеральной поверхностью кости
БИСФОСФОНАТ захватывается ОК
ОК инактивируется
Апоптоз (‘суицид’) ОК

Алендронат: Фосамакс, Фосаванс (сочетание алендроната с холекальциферолом, США), Осталон, Осталон кальций D (сочетание алендроната с карбонатом кальция и холекальциферолом) (Гедеон Рихтер, Венгрия), Теванат (Тева, Израиль), Тевабон (сочетание алендроната и альфакальцидола) (Тева, Израиль), Фороза (Сандоз, Швейцария), Остерепар (Акрихин/Россия, Польфарма/Польша)
Ибандронат: Бонвива (Ф.Хоффманн-Ля Рош, Швейцария)
Ризедронат: Ризендрос (Зентива, Словацкая республика) Актонель (Aventis Pharma)
Золедроновая кислота: Акласта (Новартис, Швейцария)
Препараты, для лечении ОП, зарегистрированные в РФ
Азотсодержащие бисфосфонаты

Алендронат (Фосамакс) принимают внутрь натощак за 30 мин до еды 10 мг 1 раз в сутки или 70 мг 1 раз в неделю
Ризедронат (Актонель, Ризендрос) 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю
Ибандронат (Бонвива) 150 мг 1 раз в 1 месяц натощак за 60 мин до еды
Длительность приема бисфосфонатов — 3-5 лет!
Препараты, для лечении ОП, зарегистрированные в РФ
Азотсодержащие бисфосфонаты

Таблетку следует принимать
натощак (сразу после подъема с постели)
Таблетку следует запить 1 стаканом (180-240 мл) чистой воды
После приема таблетки следует находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) 60 минут
В течение этих 60 минут не принимать какую-либо пищу или жидкость, кроме чистой воды
Прием бисфосфонатов

Бисфосфонаты для в/в применения
Золедроновая кислота 5 мг/100 мл раствора 1 раз в год
Ибандроновая кислота
3 мг/3 мл – 1 раз в 3 месяца
Возможные показания
При непереносимости пероральных препаратов
При когнитивных проблемах
При приеме многих пероральных препаратов
При пропуске приема пероральных бисфосфонатов
При задержке
опорожнения пищевода

Постменопаузальный ОП( с 1995г)
ОП у мужчин (с 1995г)
Глюкокортикостероидный ОП( с 1995г)
Комбинированная терапия ОП ( с 2005г)
Противопоказания к терапии
активные язвенные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
почечная недостаточность со снижением клиренса креатинина менее 30 мл/мин.
Не рекомендуется
беременным и кормящим женщинам, детям
Осторожно при заболеваниях верхних отделов ЖКТ
Показания к терапии алендронатом

Бисфосфонаты
Потенциальные побочные эффекты
Внутривенные формы
Лихорадка
Боль в мышцах/суставах
Преходящая лейкопения
Гриппоподобный синдром
Ирит
Пероральные формы
Раздражение верхних отделов ЖКТ
Изъязвление пищевода
Все бисфосфонаты
Повышение уровня ПТГ*
Кожная сыпь
Все бисфосфонаты требуют коррекции гипокальциемии перед началом применения препарата

Терипаратид (Форстео) — препарат первой линии для лечения тяжёлых форм ОП у женщин в постменопаузе (А)
РЕКОМЕНДАЦИИ 2014

Биологические эффекты паратгормона на костную ремоделирующую единицу
ПТГ влияет на остеобластогенез
Через собственный рецептор ↑активность и ↓апоптоз остеобластов (сигнальные пути: аденозин 3,5-монофосфат – связанная протеин киназа А и кальций-связанная протеинкиназа С)

Физиологическое действие ПТГ
стимуляция формирования костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты.
Введение терипаратида стимулирует образование новой костной ткани на трабекулярной и кортикальной (периостальной и/или эндостальной) поверхностях костей с преимущественной стимуляцией активности остеобластов по отношению к активности остеокластов.

Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А)
Инъекции терипаратида снижают риск развития болевого синдрома в спине. Эффект сохраняется в течение 30 мес после отмены препарата (А)
Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (В)
Паратиреоидный гормон

лечение остеопороза у женщин в постменопаузном периоде;
лечение первичного остеопороза или остеопороза, обусловленного гипогонадизмом, у мужчин.
Терипаратид (Форстео) Показания:

Рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон. Является активным фрагментом эндогенного человеческого паратгормона (ПТГ).
Единственный доступный препарат для лечения ОП, обладающий анаболическим действием
Более эффективен для повышения МПК и в ряде случаев для предупреждения переломов по сравнению с алендронатом
Форстео (терипаратид)

Предзаполненная шприц-ручка ФОРСТЕО: раствор для инъекций 250 мкг/мл - 2,4 мл.
Для ежедневно (1 раз/день) подкожной инъекции 20 мкг препарата в бедро или переднюю брюшную стенку
РЕКОМЕНДАЦИИ

Максимальная продолжительность лечения — 18 (24) месяца
Терапия проводится однократно в течение жизни пациента
Постоянное хранение в холодильнике при 20 – 80 С
Рекомендуется дополнительное назначение Са и витамина Д, если поступают в недостаточном количестве с пищей
Форстео (терипаратид)

— предшествующая гиперкальциемия;
— тяжелая почечная недостаточность;
— метаболические заболевания костей, за исключением первичного остеопороза (включая гиперпаратиреоз и болезнь Педжета);
— повышение активности ЩФ неясного генеза;
— предшествующая лучевая терапия костей скелета;
— метастазы в кости или опухоли костей в анамнезе;
— беременность;
— лактация;
— возраст до 18 лет;
— повышенная чувствительность к компонентам препарата
Противопоказания

Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.
Применять с осторожностью у пациентов с умеренными нарушениями функции почек.
При нарушениях функции почек

Деносумаб (Пролиа, Эксджива)
— препарат первой линии для лечения ОП
РЕКОМЕНДАЦИИ 2014

Деносумаб - человеческое моноклональное антитело (IgG2), обладающее высокой аффинностью и специфичностью к лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL) и тем самым препятствует активации единственного рецептора RANKL - активатора ядерного фактора кВ (RANK), расположенного на поверхности остеокластов и их предшественников.
Предотвращение взаимодействия RANKL/RANK ингибирует образование, активацию и продолжительность существования остеокластов.
Механизм действия деносумаба

Система "OPG-RANKL-RANK"
RANK – рецепторы-активаторы ядерного фактора L, OPG – остеопротегерин.

Показания
Пролиа
лечение постменопаузного
остеопороза;
Рекомендуемая доза
- одна п/к инъекция 60 мг каждые 6 месяцев.
В течение курса лечения рекомендуется дополнительно принимать препараты кальция и витамина D.

Показания
Эксджива -денозумаб 70 мг (120 мг/фл.)
Рекомендуемая доза препарата - одна п/к инъекция 120 мг каждые 4 недели в область бедра, плеча или абдоминальную область.

Стронция ранелат: Бивалос (Лаборатории Сервье, Франция) содержимое одного саше (2 г) внутрь перед сном в виде суспензии (через 2 часа после еды)
Механизм действия: стимуляция костеобразования на 20-30% и подавление резорбции костной ткани на 10-20%.
Препараты, для лечении ОП

Показания:
лечение тяжелого ОП у пациентов с противопоказаниями или непереносимостью препаратов первого выбора,
при неэффективности предшествующей антиостеопоротической терапии
Противопоказания:
ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, цереброваскулярные заболевания и неконтролируемая артериальная гипертензия.
С осторожностью при наклонности к тромбозам и тромбоэмболиям, диареи.
Стронция ранелат

Как принимать Бивалос?

Особенности клинической эффективности (воздействие на периферические переломы, в т.ч. перелом шейки бедра, возраст пациента)
Противопоказания
Риск возможный осложнений
Удобство приема:
схема и кратность дозировки
Стоимость лечения
Факторы которые необходимо учитывать при назначении лечения ОП
Решение пациента

оценка эффективности лечения остеопороза проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год
для динамической оценки рекомендуется использовать один и тот же DXA аппарат (одного и того же производителя)
периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения
лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне
продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению
маркеры костной резорбции
Мониторирование эффективности лечения

Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска
Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе

Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска
Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе
Оценить наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов

Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска
Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе
Оценить наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов
Низкоэнергетические переломы в анамнезе есть

Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска
Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе
Оценить наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов
Низкоэнергетические переломы в анамнезе есть
. ЛЕЧИТЬ
Диагноз остеопороза выставляется клинически. Показатели денситометрии в норме или в зоне остеопении не влияют на постановку диагноза
остеопороза и принятие решения о назначении лечения

Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска
Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе
Оценить наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов
Низкоэнергетические переломы в анамнезе есть
Низкоэнергетических переломов не было
. ЛЕЧИТЬ
Диагноз остеопороза выставляется клинически. Показатели денситометрии в норме или в зоне остеопении не влияют на постановку диагноза
остеопороза и принятие решения о назначении лечения

Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска
Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе
Оценить наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов
Низкоэнергетические переломы в анамнезе есть
Низкоэнергетических переломов не было
Оценить возраст и наличие факторов риска остеопороза и переломов
Возраст моложе 65 лет у женщин
Возраст моложе 70 лет у мужчин
при отсутствии факторов риска

Алгоритм оказания помощи больным с остеопорозом и в группах риска
Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе
Оценить наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов
Низкоэнергетические переломы в анамнезе есть
Низкоэнергетических переломов не было
Оценить возраст и наличие факторов риска остеопороза и переломов
Возраст моложе 65 лет у женщин
Возраст моложе 70 лет у мужчин
при отсутствии факторов риска
БЕЗ ТЕРАПЕВТИЧЕСК. ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Оценка факторов риска 1 раз в 5 лет или по клиническим показаниям. Рекомендации по профилактике

Алгоритм оказания помощи больным с ОП и в группах риска
Низкоэнергетических переломов не было
Возраст старше 65 лет у женщин, 70 лет и старше у мужчин, ИЛИ Возраст моложе 65 лет у женщин, возраст моложе 70 лет у мужчин при наличии факторов риска
DXA денситометрия
Доступна

Алгоритм оказания помощи больным с ОП и в группах риска
Низкоэнергетических переломов не было
Возраст старше 65 лет у женщин, 70 лет и старше у мужчин, ИЛИ Возраст моложе 65 лет у женщин, возраст моложе 70 лет у мужчин при наличии факторов риска
DXA денситометрия
Доступна
Т-критерий
≤–2,5 СО
.Диагноз остеопороза
ЛЕЧИТЬ

Алгоритм оказания помощи больным с ОП и в группах риска
Низкоэнергетических переломов не было
Возраст старше 65 лет у женщин, 70 лет и старше у мужчин, ИЛИ Возраст моложе 65 лет у женщин, возраст моложе 70 лет у мужчин при наличии факторов риска
Т-критерий в норме или в зоне остеопении (выше –2,5 СО)
DXA денситометрия
Доступна
Т-критерий
≤–2,5 СО
.Диагноз остеопороза
ЛЕЧИТЬ

Алгоритм оказания помощи больным с ОП и в группах риска
Низкоэнергетических переломов не было
Возраст старше 65 лет у женщин, 70 лет и старше у мужчин, ИЛИ Возраст моложе 65 лет у женщин, возраст моложе 70 лет у мужчин при наличии факторов риска
Т-критерий в норме или в зоне остеопении (выше –2,5 СО)
DXA денситометрия
Доступна
Т-критерий
≤–2,5 СО
.Диагноз остеопороза
ЛЕЧИТЬ
Оценить 10-летнюю вероятность перелома по FRAX и сопоставить
с порогом вмешательства

Алгоритм оказания помощи больным с ОП и в группах риска
Низкоэнергетических переломов не было
Возраст старше 65 лет у женщин, 70 лет и старше у мужчин, ИЛИ Возраст моложе 65 лет у женщин, возраст моложе 70 лет у мужчин при наличии факторов риска
Т-критерий в норме или в зоне остеопении (выше –2,5 СО)
DXA денситометрия
Доступна
Не доступна
Т-критерий
≤–2,5 СО
.Диагноз остеопороза
ЛЕЧИТЬ
Оценить 10-летнюю вероятность перелома по FRAX и сопоставить
с порогом вмешательства

Алгоритм оказания помощи больным с ОП и в группах риска
. Оценить 10-летнюю вероятность перелома по FRAX
«Красная зона»
Диагностируется
вероятный остеопороз
и назначается
ЛЕЧЕНИЕ
«Зеленая зона»
Без терапевтического вмешательства.
Оценка факторов риска 1 раз в 5 лет или по клиническим показаниям. Рекомендации по профилактике.

Оценка факторов риска ОП всем лицам старше 50 лет, а также при заболеваниях, приводящих к снижению костной массы
Консультирование по вопросам питания, физической активности, отказа от вредных привычек
При низком ИМТ - нормализация веса (20—25 кг/м2)
Пациентам, имеющим факторы риска ОП, оценивают количество кальция, поступающего с пищей - при недостатке рекомендуют изменения в диете, или препараты кальция, достаточное поступление витамина D.
Первичная профилактика остеопороза

Людям с риском или доказанным дефицитом витамина D и кальция должны назначаться добавки витамина D 800 ME и добавки кальция (продолжительность зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит).
Женщинам моложе 60 лет в постменопаузе может назначаться также ЗГТ независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений.
Профилактика остеопороза в группах риска

Спасибо за внимание

Нормальная регуляция минерального обмена
Повышенный уровень Р или пониженный уровень Са
Паращитовидная железа обнаруживает изменения электролитного состава
Повышение уровня ПТГ
Почка
Превращение вит.D в кальцитриол
Увеличение экскреции Р
Снижение экскреции Са
Увеличение выведения Са (и Р) из костной ткани
Увеличение абсорбции Са (и Р) в кишечнике
Повышение уровня Са и снижение уровня Р
1
2
3

Пациентка 79 лет, масса тела 60 кг, рост 158 см. У матери перелом шейки бедра в 82 г. У пациентки снижение роста на 8 см, при рентгенографии компрессионные переломы 11 грудного, 1 и 3 поясничных позвонков. Не курит. Возможности сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний
риск основных переломов - 36%, риск перелома бедренной кости - 24%.
Примеры диагноза остеопороза и его обоснование

Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионными переломами позвонков, 10-летний риск основных остеопоротических переломов 36%, перелома бедренной кости - 24%. Код МКБ 10: М80.0
Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 79 лет, с отягощенным по перелому бедра наследственным анамнезом и высоким риском последующих переломов. Пациентке показано лечение остеопороза.
Примеры диагноза остеопороза и его обоснование

Пациентка 83 года, масса тела 48 кг, рост 152 см. Переломов в анамнезе нет. У отца был перелом бедренной кости в возрасте 76 лет. Пациентка курит, при обследовании выявлен многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз умеренно
выражен), назначены тиреостатики. Возможности сделать денситометрию нет.
Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных переломов - 44%, риск перелома бедренной кости - 39%.
.
Примеры диагноза остеопороза и его обоснование

Диагноз: Вероятный остеопороз с высоким риском переломов: 10-летний риск основных переломов - 44%, риск перелома бедренной кости - 39%. Код МКБ 10: М81.8
Диагноз установлен на основании очень высокого риска переломов по FRAX с клиническими факторами риска: возраст, перелом бедра у отца, курение, низкая масса тела, причина вторичного остеопороза - тиреотоксикоз.
Пациентке показано лечение остеопороза.
Примеры диагноза остеопороза и его обоснование

поступление Са
с пищей
кишка
внутренняя среда
организма
плазма
крови
абсорбция
секреция
кал
ткани
организма
выделение Са через кожу
фильтрация Са
реабсорбция
моча
медленный
обмен
быстрый обмен
образование кости
резорбция кости
кости
2500 ммоль
Са
Обмен Кальция в организме
почки