Физиология внутриуробного периода и неонатального развития плода

Периоды развития плода
бластогенез - с момента оплодотворения до 15-го дня внутриутробного развития (до 4 недели беременности).
эмбриогенез - с 16-го по 75-й день внутриутробного развития (4-13 недель беременности).
фетогенез - с 76-го по 280-й день (с 14-й недели беременности)

12 недель

16 недель

20 недель

22 недели

28 недель

37 недель беременности

Доношенность и зрелость
Доношенность - нормальное развитие плода, наступающее при сроке беременности более 37 недель,
Зрелость – приспособленность плода к внеутробному существованию.

Признаки зрелости
Длина плода (более 47 см),
Вес плода (2500 г и более)

Признаки зрелости
1. кожа бледно-розовая, эластичная, гладкая ;
2. лануго сохранено только на плечевом поясе и верхней части спины;
3. волосы на голове длиной не менее 2-3 см, развиты брови и ресницы;
4. грудь выпуклая, плечи широкие
5. хрящи ушных раковин и носа плотные;
6. ногти твердые и заходят за кончики пальцев;
7. место выхода пуповины на средине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже;
8. открыт только большой родничок (в 15% случаев открыт и малый родничок);
9. у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые;
10. выраженная двигательная активность, хороший тонус, крик громкий;
11. температура тела устойчива, колеблется в пределах не более 0,5-0,6°С в сутки;
12. дыхание относительно стабильное, 40-60 в минуту, апноэ отсутствуют;
13. Сердцебиение ритмичное, стабильное, 120- 140 ударов в минуту;
14. рефлексы живые, вызываются специфические рефлексы новорожденных.

Признаки переношенности
повышенные вес и длина,
плотные кости черепа с узкими прослойками соединительной ткани между ними,
большой родничок небольших размеров, швы узкие, практически отсутствуют,
сухие кожные покровы, мацерированная кожа ладоней (руки прачки) и стоп,
сыровидная смазка практически отсутствует.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ

Живорождение – полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия, независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина, который после отделения дышит или имеет другие признаки жизни – сердцебиение, пульсация пупочных сосудов или спонтанное движение мышц.
Низкая масса при рождении – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу менее 2,5 кг.
Очень низкая масса при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу менее 1,5 кг.
Экстремально низкая масса при рождении - ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу менее 1,0 кг.

Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов.
Малый для гестационного возраста – соответствует термину «задержка внутриутробного развития», ребенок имеющий массу тела ниже 10% центиля для его срока гестации.
Большой для гестационного возраста – соответствует термину «крупный к сроку» - ребенок, имеющий массу тела выше 90% центиля для его срока гестации.

Мертворождение – рождение плода, смерть которого наступила после 22 недель беременности.
Перинатальная смертность – число мертворожденных (дети родившиеся мертвыми позже 22 недель) + число детей, умерших в первую неделю жизни (6 дней 23 часа 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Ранняя неонатальная смертность – число детей, умерших в первые полные 7 суток жизни на 1000 новорожденных.
Неонатальная смертность - число детей, умерших в течении полных 28 дней жизни на 1000 новорожденных.
Детская смертность – число детей, умерших в возрасте до 5 лет из 1000 живорожденных.
Младенческая смертность – число детей, умерших в течении 1 года из 1000 живорожденных.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Фетометрия

Копчико-теменной размер

Бипариетальный размер

Размеры животика

Длина бедренной кости

Кардиотокография

Оцениваются при КТГ
базальный ритм,
Частота осцилляций,
Амплитуда осцилляций,
Наличие акцелераций (учащений сердечного ритма),
Наличие децелераций (урежений).

Вариабельные децелерации

Допплерометрия

Нарушение кровотока в артерии пуповины

Шкала Апгар

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Нервная система
Масса головного мозга по отношению к массе тела составляет 1/8-1/9 часть (у взрослого - 1/40 часть).
Борозды и извилины сформированы, но выражены недостаточно рельефно.
Мозжечок развит слабо, движения ребенка не скоординированы.
Миелиновые оболочки нервных волокон отсутствуют.
Ткань мозга богата водой; кровоснабжение ее более обильное, чем у взрослых, при этом артериальная сеть развита лучше, чем венозная.
Количество нервных клеток такое же, как у взрослых, но взаимосвязи между ними развиты слабо.

Спинной мозг
к моменту рождения развит лучше, чем головной, поэтому у ребенка хорошо выражены безусловные рефлексы.
Часть из них сохраняется пожизненно (глотательный, кашлевой, чихательный), а
Часть постепенно и неодновременно угасает – рефлексы новороженных.

Поисковый рефлекс

Сосательный рефлекс

Хватательный рефлекс Робинсона

Защитный рефлекс

Рефлекс опоры и автоматической походки
при поддержке под мышки и фиксации головки ребенок упирается полной стопой и как бы стоит на полусогнутых ногах с выпрямленным туловищем, при наклоне туловища вперед – делает шаг

Рефлекторное ползание по Бауеру

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина

Рефлекс Моро
В ответ на раздражение возникает отведение рук ребенка в стороны и разжимание кистей рук, после чего руки возвращаются в исходное положение

Рефлекс Галанта

Рефлекс Бабинского

Кожа и ее придатки
Кожа имеет нежно розовый цвет и бархатистый вид.
Роговой слой тонкий, эпидермис сочный, рыхлый; базальная мембрана развита слабо, вследствие чего связь эпидермиса и дермы очень слабая.

Подкожно-жировой слой - хорошо развит, особенно на щеках (комочки Биша - обеспечивают создание отрицательного давления при сосании), голенях, бедрах, плечах, и образует многочисленные естественные кожные складки, требующие тщательного ухода.

Потовые железы - к рождению сформированы, но протоки их развиты слабо и закрыты эпителиальными клетка, поэтому до 1 мес. потоотделения не наблюдается.
Сальные железы - начинают функционировать внутриутробно; их секрет с клетками эпидермиса образует «творожистую смазку», которая облегчает прохождение плода по родовым путям.

Волосы - отличаются отсутствием в них сердцевины, поэтому они легкие - «пушковые» (лануго). Лануго может располагаться на плечиках и между лопатками.

Функции кожи:
1. Защитная - несовершенна, так как кожа тонкая, нежная, легко ранимая.
2. Выделительная - развита хорошо, так как имеется большая площадь поверхности кожи с обильной васкуляризацией. Потоотделения нет.
3. Терморегуляторная - развита недостаточно, так как из-за обильного кровоснабжения и большой поверхности кожи ребенок легко переохлаждается и перегревается.
4. Дыхательная - развита значительно лучше, чем у взрослых.
5. Восстановительная (регенераторная) - развита лучше, чем у взрослых, за счет обильного кровоснабжения и высокого уровня обменных процессов.
6. Витаминообразующая - развита хорошо. Под воздействием солнечных лучей в коже ребенка образуется витамин D, являющийся обязательным компонентом фосфорно-кальциевого обмена, который лежит в основе остеогенеза .

Пупочная ранка

Уход за кожей новорожденного
1. Ежедневный туалет: пупочной ранки, складок кожи, лица и глаз.
2. Ежедневную гигиеническую ванну.
З. Подмывание после каждой дефекации.
4. По мере необходимости: туалет носовых ходов, наружных слуховых ходов, стрижка ногтей и волос.
5. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.
6. Использование рациональной одежды из натуральных материалов.

Костная ткань
имеет грубо волокнистое строение,
бедна минеральными солями,
богата водой и органическими веществами. Вследствие этого кости гибкие, они редко ломаются, но легко деформируются. Костная ткань имеет обильное кровоснабжение, необходимое для быстрого роста костей.

Череп.
Швы черепа широкие, закрыты не полностью. На месте стыков костей имеются роднички, прикрытые соединительнотканной мембраной.

Большой и малый родничок

Боковые роднички

Позвоночник
не имеет физиологических изгибов.
Ребра содержат красный костный мозг, расположены более горизонтально, чем у взрослых (как бы в состоянии «вдоха»).

Меры по предупреждению деформации костей:
1. Рациональное грудное вскармливание.
2. Длительное пребывание на свежем воздухе.
3. Своевременное начало и регулярное проведение массажа и гимнастики.
4. Адекватные физические нагрузки.
5. Сон на твердом матрасе без подушки.
6. Смена положения ребенка на руках и в кроватке.
7. Свободное пеленание.

Мышечная система
До 3-4 мес. характерен физиологический гипертонус мышц с преобладанием тонуса сгибателей

Произвольные движения – физиологические изгибы позвоночника

Дыхательная система
На всем протяжении дыхательные пути относительно узкие, выстланы рыхлой слизистой оболочкой, имеющей обильное кровоснабжение.
Функция слизистых желез снижена, защитной слизи вырабатывается мало и содержание в ней секреторных иммуноглобулинов класса А низкое. Слизистая относительно сухая, легко ранимая, склонная к развитию отека.
Носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует из-за нависания носовых раковин.
Придаточные пазухи носа развиты отсутствуют.
Глотка узкая, но евстахиева труба, короткая и широкая, что способствует частому развитию отита.

Гортань широкая; короткая, воронкообразной формы с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства. Голосовые связки над гортанью короткие, голосовая щель между ними узкая.
Трахея узкая, хрящи, ее образующие, мягкие, податливые, могут спадаться и вызывать так называемый врожденный стридор.
Бронхи сформированы, хрящи мягкие, как и трахея, склонны к спадению.

Легкие богаты соединительной тканью, мало эластичны, маловоздушны, имеют богатую васкуляризацию, поэтому, склонны к развитию отека, ателектаза и эмфиземы.

Функциональные особенности дыхания
диафрагмальный тип дыхания;
дыхание поверхностное, частое, аритмичное,
считать частоту дыханий у ребенка необходимо за 60 секунд, а не 15 или 30, как у взрослого.
при выслушивании фонендоскопом определяется пуэрильное дыхание.
частота дыхания у новорожденного 40-60 в минуту; соотношения частоты дыхания и пульса (ЧД:Рs) = 1:2,5(1:3).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Сердце новорожденного относительно велико, его вес примерно 20-25 г. оно обладает мощной сосудистой сетью, но слабо , развитой соединительной тканью. Расположено «поперечно» и как бы «лежит» на диафрагме.
Сосуды во всех органах и тканях хорошо развиты, однако артерии развиты лучше, чем вены.
Пульс относительно ускорен и аритмичен, поэтому подсчитывается в течение 60 секунд. Частота пульса - 120-140 в мин.
АД систолическое ~ 70- 75 мм рт. ст.

Мочевыделительная система
Почечная ткань обильно васкуляризирована. Объем одной порции мочи у новорожденного составляет 50 мл, относительная плотность мочи-1002-1004 (в связи с недостаточностью концентрационной функции).
Мочеточники относительно широкие, более извитые, чем у взрослых, умеренно гипотоничные.
Мочевой пузырь расположен относительно выше, чем у взрослых, и ближе к передней брюшной стенке, поэтому его можно пропальпировать над лобком. Мышечный слой мочевого пузыря развит слабо. Количество мочеиспусканий в сутки 20-25 раз.
Мочеиспускательный канал относительно короче, чем у взрослых: у девочек 0,5-1 см, у мальчиков 5-6 см. У мальчиков канал имеет несколько большую кривизну, чем у взрослых, поэтому часто нарушается процесс мочеиспускания и может появляться болезненность во время него.

Пищеварительная система
Длина пищеварительного тракта относительно длиннее, чем у взрослых.
Слизистая оболочка на всем протяжении нежная, рыхлая, богатая сосудами, относительно сухая, с пониженным количеством слюны и слизи и низкой концентрацией в них секреторных иммуноглобулинов.
Ферментативная активность всех отделов пищеварительной трубки низкая.

Приспособления к акту сосания
комочки Биша;
валикообразное утолщение вдоль десен;
складчатость на слизистой оболочке губ;
относительно большой язык,
большой надгортанник, который позволяет совмещать сосание и дыхание.

Желудок
расположен почти горизонтально.
Кардиальный сфинктер развит слабо, в связи с этим у новорожденных срыгивания являются физиологическими. Пилорический сфинктер развит хорошо.
Емкость желудка новорожденного - 30-35 см2

Кишечник
относительно длиннее, чем у взрослых;
подслизистый слой развит слабо.
Мышечный слой имеет недостаточно сформированную иннервацию, поэтому может легко нарушаться перистальтика кишечника.

Микрофлора кишечника зависит от вида вскармливания:
при естественном - преобладают бифидум-бaктерии, лактобактерии и энтерококки;
при искусственном - преобладает кишечная палочка.

Функции нормальной микрофлоры, кишечника:
подавление роста болезнетворных микробов;
участие в пищеварении в роли ферментов;
участие в синтезе ряда витаминов.

Стул новорожденного ребенка
меконий, густая вязкая масса темно-зеленого цвета, без запаха; выделяется первые 2-3 дня жизни;

при естественном вскармливании: с 4-5 дня жизни стул 1-4 раза в сутки, мазеобразный, однородный, золотисто-желтого цвета с кисловатым запахом;
при искусственном вскармливании: 1-2 раза в сутки, плотный, светло-желтого цвета, однородный, с гнилостным запахом.

Значение раннего прикладывания к груди:
Обеспечение раннего контакта матери и ребенка.
Облегчение процессов адаптации у новорожденного.
Предупреждение гипогалактии у матери.

ПЕРВЫЙ ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО

Крик ребенка
оценивается по силе, длительности и модуляции.

Поза и двигательная активность

Акроцианоз
может быть у здоровых новорожденных при нарушении температурного режима.

Периоральный цианоз
может возникать в норме при крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз может быть симптомом заболевания — чаще кардиального генеза

Физиологическая эритема
После первичной обработки, в результате температурной и тактильной стимуляции, кожа приобретает ярко-розовый цвет.

Милиа
Беловато-желтоватая сыпь состоящая из крошечных кист, заполненных секретом сальных желез.

Телеангиэктазии
красновато-синюшные пятна, исчезают при надавливании (дифференциально-диагностический признак по сравнению с гемангиомой).

Монгольские пятна

Родимые пятна

Мраморность кожи
Физиологическое явление у недоношенных детей, у доношенных - признак незрелости, переохлаждения или особенностей вегетативной регуляции

Родовая опухоль

Лицо относительно симметрично.
Мимика богатая и, как правило, симметричная.
Осмотр глаз у новорожденного первых суток жизни нередко затруднен.
Движения глазных яблок у новорожденного недостаточно координированны и толчкообразны, может отмечаться горизонтальный нистагм в покое.
При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие.

Форма грудной клетки — бочкообразная, нижняя апертура развернута.
Грудная клетка симметрична, нижние отделы принимают активное участие в акте дыхания.
Тоны сердца— ясные, звучные, чистые.
ЧСС в покое составляет в среднем 110—150 уд/мин.

Перкуссию легких целесообразно проводить, положив ребенка на ладонь. Любые очаговые изменения перкуторного тона — показание для рентгенологического исследования грудной клетки.
Дыхание у здорового новорожденного пуэрильное, выслушивается вдох и 1/3—1/2 часть выдоха и проводится по всем легочным полям.
Средняя частота дыхания у здорового новорожденного составляет 40—50 в 1 мин.
Влажные хрипы над легкими в первые-вторые сутки жизни после рождения не являются патологией при условии отсутствия выраженного нарушения механики дыхания и обусловлены наличием остатка внутриутробной легочной жидкости.

Разведение в тазобедренных суставах

ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Транзиторные состояния у новорожденных
Транзиторная гипотермия,
Транзиторная гипертермия,
Транзиторный дисбактериоз,
Физиологическая диспепсия новорожденных,
Ранняя неонатальная олигоурия,
Протеинурия,
Мочекислый инфаркт.

Физиологическая убыль массы тела
МУМТ обычно наблюдается на 3-4-й день.
Обычно не превышает 6—7% (максимально допустимо до 10%).
Затем здоровый ребенок начинает прибавлять в весе от 10 до 50 г ежедневно.
Доношенный ребенок на 10-й день после родов, а недоношенный – на 14-й, весит столько же, сколько при рождении.

Токсическая эритема
пятнистая розовая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре
появляется на 3-5-й день после рождения,
часто совпадает с моментом максимальной потери веса.

Шелушение кожи

Физиологическая желтуха
причина –распад эритроцитов с фетальным Нв,
начинается на 2-3 день жизни,
достигает максимума на 4-6 день, исчезает к 7-10 дню.
- макс. уровень билирубина в крови - 170 мкмоль/л.

Половой криз
Причина – материнская гиперэстрогения,
Встречается и у мальчиков и у девочек, у девочек чаще.
Проявления: увеличение половых органов, нагрубание молочных желез, появление молозива.
у девочек менструальноподобные выделения из влагалища и транзиторный десквамативный вульвовагинит.
Может продолжаться до 3–4 недель.