Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (прежнее название ревматизм) — системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, а также детей и подростков.

Причины
Стрептококковая инфекция
(β-гемолитический стрептококк группы А).
Проявляется стрептококковая инфекция поражением носоглоточного кольца (тонзиллит, фарингит).
Начальная инфекция может пройти в течение нескольких дней, после чего наступает латентный период (примерно 18—40 дней), во время которого в организме возникает иммунная перестройка.

Способствуют развитию ревматической инфекции:
охлаждение,
эмоциональные и физические перегрузки, неполноценное питание.

Клиническая картина ревматизма разнообразна.
Отмечают
недомогание,
повышение температуры тела, изменения в крови,
поражение клапанного аппарата сердца.

Одновременно с поражением сердца страдают суставы (суставная форма), в основном крупные — коленные, голеностопные, плечевые, локтевые.
Нарушается подвижность суставов,
кожа над пораженными суставами краснеет,
околосуставные ткани отекают.

Характерна летучесть болей в суставах (локализация боли поочередная) и симметричность поражения.
Под влиянием лечения патологические изменения в суставах исчезают, деформаций не остается.

Церебральная форма.
Преимущественно поражается ЦНС. Клинически заболевание проявляется непроизвольными, некоординированными движениями верхних конечностей, которые усиливаются при волнении или физической нагрузке и прекращаются во сне.
Такую форму называют малой хореей.

Ревмоваскулит. Поражаются сосуды головного мозга. Клинически эта форма проявляется головными болями, головокружениями, возможны судороги.

Почти во всех случаях поражается сердце. Кардиальная форма ревматизма. Клинически проявляется вначале небольшой одышкой, сердцебиением, перебоями в сердце.
Возможно поражение только эндокарда (эндокардит) или миокарда (миокардит), или перикарда (перикардит).

В любом случае в клинической картине доминируют симптомы миокардита:
одышка, увеличение границ сердца влево,
глухость тонов сердца,
аритмии,
систолический шум мышечного характера.
возможно увеличение печени,
отеки,
застойные хрипы в легких (при декомпенсации)

Поражение эндокарда приводит к
формированию порока сердца.

Выделяют 2 основные фазы ревматизма: активную и неактивную.
Активная фаза ревматизма (ревматическая атака) характеризуется признаками воспаления и симптомами вышеперечисленных клинических форм.
В неактивную фазу отсутствуют признаки воспаления, имеют место остаточные явления перенесенного ревмокардита — пороки сердца, кардиосклероз.

Для диагностики используются обобщенные диагностические критерии. Они включают в себя большие и малые клиниколабораторные признаки.

Диагностические критерии ревматизма
Большие
Кардит.
Полиартрит.
Хорея.
Кольцевая эритема.
Подкожные узелки

Малые
Клинические:
предварительная ревматическая лихорадка,
порок сердца,
артралгии,
лихорадка.
Лабораторные:
Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение
С-реактивного протеина, сиаловых кислот, ЭКГ-признаки:
удлинение интервала P-Q

Подтверждают диагноз ревматизма наличие
двух больших
или одного большого и двух малых критериев
доказательство предшествующей стрептококковой инфекции

Лабораторная диагностика.
ОАК —
лейкоцитоз,
увеличение СОЭ.
БАК — положительные ревмопробы;
уменьшение количества общего белка и альбуминов (увеличение глобулинов),
увеличение сиаловых кислот,
появление СРП.

Инструментальные методы.
ЭКГ —
нарушение процессов реполяризации,
нарушение внутрижелудочковой проводимости,
синусовая аритмия,
удлинение интервала Р— Q.

Проблемы пациентов:
• дефицит информации о заболевании;
• лихорадка;
• боли в сердце, суставах;
• страх инвалидизации.

Принципы лечения
Базовое
- антибиотики группы пенициллина на 2 недели, для борьбы с инфекцией
- при воспалении соединительной ткани неспецифические противовоспалительные препараты (аспирин, пироксикам, индометацин, вольтарен)

Диета
- ограничение соли и углеводов
- питьевой режим: жидкости не более 1,5 л/сутки, а при выраженной сердечной недостаточности до 1 л/сутки.
Режим постельный, при наличии высокой активности патологического процесса

Дополнительно
Проводить профилактику первичную – по предупреждению заболевания ревматизмом и вторичную – у лиц ранее перенесших атаки ревматизма.
В осенне-зимний период 2-3 недели противоревматические средства (обычно в половинной дозе)

Профилактика рецидивов в течение 5-ти лет после перенесенной атаки (круглогодичная, сезонная, текущая) является обязательной.
После атаки ревматизма может сформироваться порок сердца: недостаточность митрального клапана – через 0,5 года стеноз левого атриовентрикулярного отверстия – через 1,5-2 года.

Уход:
Наблюдение
За пульсом, АД, температурой, кожей, суставами, одышкой, отеками

Независимый
- соблюдение и обеспечение постельного режима в период атаки
- рекомендации по диете и контроль за ее выполнением
- аэрация и соблюдение комфортных условий в палате пациента

Зависимый
- выполнение введения ЛВ в/мышечно: НСПВП, бициллина.
- через рот, учитывая особенности дачи НСПВП: принимать только после еды, в измельченном виде с водой или холодным молоком.
- участие в проведении профилактических мероприятий (бициллином и т. д.)

Профилактика.
Первичная профилактика
санации инфекционных очагов (гайморит, тонзиллит, синусит),
правильное лечении стрептококковых инфекций,
улучшение материально-бытовых условий,
рациональное питание, закаливание организма.

Вторичная профилактика
проведение круглогодичной бициллинопрофилактики.
Пациенты после перенесенной ревматической атаки ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства.
Бензатинпенициллин (бициллин) 1,5 млн ЕД вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет.
В осенне-весенний период пациенты в течение 2—3 недель получают противоревматические средства.

Проводится текущая профилактика —
10-дневная терапия пенициллином при острых ангинах, до и после операций (тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.).
Санаторно-курортное лечение применяется в неактивную фазу.
С диспансерного учета пациенты снимаются, если в течение 5 лет у них не было ревматических атак.

Сестринский процесс при ревматических заболеваниях сердца
I этап. Сестринское обследование
Перед обследованием медицинская сестра беседует с пациентом на интересующие его темы и старается установить с ним доверительные отношения.
В неторопливой беседе она выясняет условия жизни, работы, перенесенные заболевания (какие выставлялись диагнозы, чем лечился).
В беседе выясняются основные жалобы (подробно) и проблемы пациента; боли в сердце.

При осмотре выявляются объективные симптомы:
одышка,
цианоз или бледность кожных покровов,
изменения формы пальцев, ногтей,
сыпь или узелки под кожей,
кровоизлияния в конъюнктиву глаз,
деформации суставов,
тахикардия,
аритмии пульса,
низкое или высокое АД,
пастозность голеней,
отеки,
субфебрильная температура или гектическая лихорадка и др.

II этап. Устанавливаются проблемы (сестринские диагнозы) но приоритету
Беспокойство в связи с возникшим заболеванием сердца и его исходом.
Боль в сердце в результате воспалительного поражения сердца.
Непостоянные боли в крупных суставах и нарушение движения в них.
Повышенная (субфебрильная или лихорадка) температура тела, как отражение иммунного воспаления.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

III этап. Планирование сестринских вмешательств

IV этап. Реализация спланированных вмешательств
V этап. Итоговая оценка эффективности сестринских вмешательств
Варианты:
1) поставленные цели достигнуты выполнением запланированных вмешательств.
Медсестра осуществляет закрепляющий уход (контроль диеты, расширения двигательного режима и др.)
2) Цель достигнута полностью — медсестра под руководством врача корректирует вопросы ухода;