Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром –
План:
1. Определение
2. Диагностика
3. Дифференциальная диагностика
4. Определение риска.
5. Лечение

Острый коронарный синдром –
любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС. Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМСП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним
ЭКГ-признакам и НС.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) –
острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q, и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда

Классификация нестабильной стенокардии (C. W. Hamm, E. Braunwald Circulation 2000)

Физикальное обследование
Целью обследования являются: исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии); выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).

ЭКГ
ЭКГ покоя – основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми» (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии левого желудочка или предшествовавшего инфаркта миокарда. Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высоко специфичны для выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.

Биохимические маркеры повреждения миокарда
При ОКС без подъемов сегмента ST сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых креатинфосфокиназы (КФК) и её МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) такое повышение следует называть инфарктом миокарда.

Эхокардиография
Эхокардиография позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка, а после исчезновения ишемии – восстановление нормальной сократимости. Кроме того, для оценки прогноза и выбора метода ведения больных важно выявление таких состояний, как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.

Состояния помимо острого ИМ, связанные с повышением сердечных тропонинов.

Дифференциальная диагностика ОКС при наличии острой боли в грудной клетке.

Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии
(тромболитик, ЧКВ).

Цель терапии:
- снижение потребности миокарда в кислороде (среднее снижение ЧСС, АД, преднагрузки или сократимости миокарда) или увеличить снабжение миокарда кислородом.
- наблюдение за больным посредством серии снятых ЭКГ и повторном определение маркеров некроза миокарда.
Если после лечения пациент сохраняются признаки ишемии или симптомы, рекомендуется незамедлительная КА, независимо от результатов ЭКГ и уровня сердечных тропонинов.
Лечение больных с ИМ бп ST

Рекомендации по применению антиишемических препаратов в острой фазе ИМбпST

Рекомендации по применению антиагрегантов при ИМбпST

Рекомендации по применению антиагрегантов при ИМбпST

Общие рекомендации

Рекомендации по антикоагулянтной терапии

Рекомендации по антикоагулянтной терапии

Рекомендации по антикоагулянтной терапии

Стратификация риска пациентов с ОКСбпST на основании наличия клинических факторов риска и количественной оценки риска по шкале GRACE

Шкала GRACE

Тактика инвазивного вмешательства по результатам стратификации риска.

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:
а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
б) без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;
в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

Острый коронарный синдром –
ТЕСТЫ К ЛЕКЦИИ
1. В пользу ОКС бпST свидетельствует:
1. депрессия сегмента ST
2. патологические зубцы Q на ЭКГ
2.Нагрузочная доза Тикагрелола:
1. 300мг
2. 60мг
3. 180мг