Острый панкреатит

Острый панкреатит-заболевание поджелудочной железы,возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами,проявляющееся широким спектром изменений-от отёка до очагового или обширного геморрагического некроза.

Этиология
Панкреатит при беременности возникает часто, так как при вынашивании ребенка нагрузка на организм женщины увеличивается. Это вызвано увеличением количества перерабатываемой пищи, потребления инсулина, важного для благополучного развития плода. В результате панкреатита нарушается процесс пищеварения. А это влечет за собой увеличение количества бактерий в кишечнике и приводит к дисбактериозу.
Распространенной причиной возникновения панкреатита является употребление беременной большого количества лекарств и витаминов. Они задерживаются на стенках поджелудочной, затрудняя ее работу. В результате выработанные железой ферменты разрушают сам орган.

Этиология
Частой причиной возникновения острого панкреатита является желчнокаменная болезнь у беременной. Приступ может быть спровоцирован приемом мочегонных средств, таких как фуросемид. Делать резкие движения, особенно в период обострения, нежелательно.
Следующей причиной возникновения этого недуга у беременных могут быть наличие вируса в поджелудочной железе и пониженный иммунитет.

Классификация.
По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы острого панкреатита:
катаральный – острый отек ПЖ -78%;
геморрагический – гемморагическое пропитывание ;
некротический – гнездный или тотальный некроз – 12%;
гнойный – абсцедирование или полное гнойное расплавление железы – 10%.

По степени тяжести:
лёгкий;
тяжёлый.
По клиническому течению:
абортивное течение;
прогрессирующее течение.

В зависимости от распространённости процесса:
очаговый ;
субтотальный;
тотальный.

Международная классификация панкреатита, Атланта, 1992
Острый панкреатит :
легкий ;
тяжёлый ;
стерильный некроз ;
инфицированный некроз;
панкреатический абсцесс;
острая ложная киста.

Патогенез.

При беременности выделяют три типа течения панкреатита:
Асимптоматический тип отличается отсутствием клинических проявлений, что осложняет диагностику и своевременное лечение.
Диспепсический тип влечет за собой нарушение пищеварительной системы, тошноту с позывами, рвоту, диарею и метеоризм, отсутствие аппетита, похудение.
Возможно сочетание двух типов течения болезни.

Клиническая картина.
Боли – по локализации соответствуют расположению ПЖ – в зпигастрии (99 – 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите – вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.

Рвота – почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.
Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).
Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).
В тяжелых случаях – цианоз (цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера) – в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).

Язык – обложен, сух.
Запах ацетона изо рта.
Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.
АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.
Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение.
Психосоматические расстройства – делирий.
Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.
В анамнезе – погрешности в диете – жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность.

Диагностика.
Осмотр живота:
вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непроходимость кишечника,
цианоз области пупка – симпом Кулена, боковых отделов – симптом Грей-Тернера (7%);
пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 – 7 см выше пупка – симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона;

отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ – симптом Воскресенского;
перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки – положительны по всему животу;
притупление в боковых отделах живота – при перитоните;
исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот" ;
симптомы ПОН.

Биохимический анализ крови.
Это самый показательный анализ для выявления нарушения функции панкреас.
Выявляются следующие отклонения от биохимической нормы в крови:
Увеличение альфа-амилазы, которая является одним из ферментов железы. Отвечает этот фермент за расщепление крахмала. Обнаружение его в крови в повышенном количестве говорит о поражении железы. Но этот анализ не является критичным, поскольку альфа-амилаза может повышаться и при другой патологии.
Увеличение липазы. Липаза продуцируется для обработки жировых компонентов пищи.
Увеличение уровня глюкозы в крови говорит о недостатке инсулина, что спровоцировано поражением клеток островков Лангерганса.
Уменьшение содержания в крови белков, а особенно альбуминов.
Активность С-реактивного белка резка повышена.
Может повышаться мочевина в случае перехода воспалительного процесса на почки.

Общий клинический анализ крови.
Этот стандартный диагностический метод говорит о воспалительном ответе организма, на что указывает увеличение числа лейкоцитов, а также ускорение оседания эритроцитов. Также определяется степень концентрации эритроцитов в крови, что говорит о дефиците жидкости в сосудистом русле.

Общий анализ мочи.
Моча также может указать на панкреатит, если в ней выявлено повышение альфа-амилазы более чем 17Ед/ч. В далеко зашедших случаях панкреатита развивается недостаточность всех систем органов, в том числе и почек, что будет определено при обнаружении в моче эритроцитов, лейкоцитов, белка.

Дополнительные исследования.
общий анализ крови – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ;
амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе;
амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л;
трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189);
билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л;
мочевина и остаточный азот крови – повышены;
геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N – 9 – II);

ультразвуковая диагностика – изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием);
компьютерная томография (при возможности);
лапарооцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты;
лапароскопия – пятна стеаринового некроза, желчное пропитывание, экссудат на ферменты.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечение обострения хронического панкреатита складывается из тех же принципов, что и при остром панкреатите: обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железы, устранение этиологических факторов — купирование воспаления в жёлчных путях.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для борьбы с интоксикацией применяют гемосорбцию и плазмаферез. Коррекцию кислородных нарушений проводят с помощью гипербарической оксигенации, по показаниям — ИВЛ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У БЕРЕМЕННЫХ
При шоке в необходимом объёме проводят противошоковую терапию, вводят кортикостероидные гормоны.
Применяют спазмолитические препараты и болеутоляющие средства: дротаверин, платифиллин, эуфиллин© (аминофиллин). Также применяют эпидуральную анестезию. В целях предотвращения нагноения больным с панкреонекрозом назначают антибиотики.
Подавление функций железы достигают назогастральным отсасыванием жел