Ожирение и избыточный вес

Гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме
Может быть самостоятельным заболеванием или синдромом, развивающимся при различных заболеваниях
Ожирение

Лидерами по распространенности ожирения являются США: 60% населения – избыточная масса тела, 25% - ожирение
РФ: 30% трудоспособного населения – избыточная масса тела, 25% - ожирение
Наименьшая распространенность ожирения в Японии и Китае
В развитых странах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, 15% ожирение, 30 – 50% из них сохраняют заболевание во взрослой жизни
Эпидемиология

Эпидемиология
(ВОЗ, Информационный бюллетень, октябрь 2017 г.)

Эпидемиология
В Российской Федерации по данным ВОЗ в 2017 году ожирением страдали:
10,9% детей 5-9 лет
(5,3-18,1%)
4,7% подростков 10-19 лет (1,9-9,2%)
В 2016 году в мире
41 миллион детей в возрасте до 5 лет
и
340 миллионов детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет
страдали избыточным весом или ожирением

Эпидемиология

Ожирение ассоциируется с развитием ИБС, АГ, ИР, СД 2 типа, а также с синдромом обструктивных апноэ во сне, артрозами, нарушением менструального цикла, раком толстого кишечника и женских половых органов
При снижении массы тела на 10% риск развития сердечно-сосудистой патологии снижается на 9%, СД – на 44%, общая смертность – на 20%
Актуальность

Ожирение в детстве увеличивает риск МС во взрослой жизни (Vanhala, 1998)
Социально-экономические последствия: подростки с ожирением в будущем чаще (на 11-20% в сравнении с подростками без ожирения) остаются одинокими, среди них более высока (на 10% в сравнении с популяцией) доля бедности (Goltmaker et al., 1993)
Актуальность

Энергетическое равновесие: потребление энергии должно быть равно ее затратам
Энергозатраты:
Основной обмен
Термогенный эффект (специфическое динамическое действие пищи)
Физическая активность
В качестве основных причин ожирения следует указать избыточную калорийность пищи и снижение энергозатрат (прежде всего недостаточную физическую нагрузку)
Этиология

Наследственный характер ожирения: установлено 22 гена, ассоциированных с риском развития ожирения, идентифицированы некоторые мутации
Этиология

Жировая ткань – не пассивный резервуар энергии, а активный эндокринный орган, участвующий в регуляции энергетического гомеостаза через цитокины (ИЛ-6, ФНО-α, резистин, лептин, адипонектин и др.)
Ожирение рассматривается как состояние хронического воспаления, при котором продуцируемые адипоцитами цитокины и гормоны являются системными медиаторами воспаления
Провоспалительные цитокины способствуют развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса
Патогенез

Изучается роль кишечной микрофлоры в развитии ожирения
Патогенез

Жировая ткань - важнейшее энергетическое депо организма
Наряду с мышцами и печенью жировая ткань является инсулинозависимой. Инсулин подавляет активность липазы (в результате уменьшается высвобождение СЖК), усиливается липогенез
Важнейший регулятор пищевого поведения - гипоталамус
Патогенез

Ключевое звено: инсулинорезистентность
и компенсаторная гиперинсулинемия
Развитие и прогрессирование ИР является отражением липотоксических эффектов СЖК и дисбаланса адипокинов (лептина, ф-ра некроза опухолей - α, адипонектина, интерлейкина-6), секретируемых в ЖТ
Следовательно, сама жировая ткань, обеспечивая поступление большого количества СЖК и адипокинов в кровоток, занимает центральное место в развитии метаболических осложнений ожирения
Патогенез

Типы жировой ткани:
Белая – WAT (white adipose tissue)
Бурая – BAT (brown adipose tissue)
Бежевая
Патогенез

Белая жировая ткань
разделяется на подкожную и висцеральную
висцеральная располагается вдоль ЖКТ, вокруг внутренних органов
защищает от холода, запасает энергию в виде триглицеридов
при перенаполнении WAT триглицеридами развивается эффект липотоксичности: ЖК накапливаются в кровотоке, откладываются в печени, мышцах
Патогенез

Бурая жировая ткань
расположена избирательно: в области шеи, надключичной, паранефральной областях
основная функция – термогенез
термогенный жир рассеивает энергию в виде тепла (перспектива использования термогенного жира в лечении ожирения)
Бежевая жировая ткань
располагается среди белых адипоцитов
основная функция - термогенная
Патогенез

В/у программирование ожирения
ЗВУР плода и новорожденного: формируется так называемый экономный фенотип, что впоследствии способствует накоплению жировой ткани, развитию АГ, инсулинорезистентности, гиперлипидемии
ожирение и СД у матери до и во время беременности
избыточная прибавка в весе во время беременности
макросомия плода, приводящая к метаболическим нарушениям (гипергликемия, гиперинсулинемия)
оперативное родоразрешение
Патогенез

Программирование ожирения на 1-м году жизни
высокий уровень белка в рационе (→ повышение уровня инсулиногенных аминокислот в крови → повышение продукции инсулина и ИФР-1, обладающих адипогенным действием)
искусственное вскармливание: регулируется родителями (добиваются полного опорожнения бутылочки)
раннее введение соков (избыточные калории, формирование привычки к сладким напиткам)
Патогенез

Патогенез
Допустимый набор массы тела во время беременности

простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) – связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности
гипоталамическое – опухоли гипоталамуса и ствола мозга, лучевая терапия опухолей головного мозга и гемобластозов, травмы черепа, инсульты
ожирение при нейроэндокринных заболеваниях – гиперкортицизм, гипотиреоз и др.
ятрогенное – прием глюкокортикоидов, антидепрессантов, некоторых антиконвульсантов и др.
моногенное – мутации гена лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортина, проопиомеланокортина и др.
синдромальное – при хромосомных и генетических синдромах (Прадера-Вилли, Альстрема, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Дауна и др.)
Классификация: по этиологии

нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность, НТГ, НГН)
стеатогепатоз и стеатогепатит
дислипидемия
артериальная гипертензия
сахарный диабет 2 типа
задержка или ускорение полового развития
гинекомастия
синдром гиперандрогении
синдром апноэ
нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез)
желчнокаменная болезнь
Классификация: осложнения и коморбидные состояния

SDS ИМТ 2,0 – 2,5 I степень
SDS ИМТ 2,6 – 3,0 II степень
SDS ИМТ 3,1 – 3,9 III степень
SDS ИМТ ≥ 4,0 морбидное ожирение
Классификация: по степени ожирения

Гиноидное – по женскому типу с преимущественным отложением жира в области бедер и ягодиц в виде груши (ягодично-бедренное, нижний тип)
Андроидное – по мужскому типу с преимущественным отложением жира в области живота в виде яблока (абдоминальное, висцеральное, верхний тип)
Норма ОТ: женщины < 80 см
мужчины < 94 см
Норма ОТ/ТБ: женщины < 0,85
мужчины < 1,0
Классификация: по характеру распределения жира

возрастные пики манифестации: 1-й год жизни, 5 – 6 лет, период полового созревания
более высокие темпы роста
половое созревание в более ранние сроки
ускорение костного созревания
ложная гинекомастия (избыточное развитие жировой ткани в области молочных желез)
стрии (белые и розовые)
Клинические особенности ожирения у детей

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, дислипидемия
Опорно-двигательная система: эпифизеолиз, Genu varum, остеоартроз, остеопороз
Эндокринная система: сахарный диабет, инсулинорезистентность, СПЯ
Желудочно-кишечный тракт: ЖКБ, жировой гепатоз
Органы дыхания: астма, синдром апноэ
Кожа и придатки: акантоз, грибковые поражения, гирсутизм
Нервная система и психическая деятельность: нарушение поведенческих реакций, сниженная самооценка, тревожность и депрессия, нарушение функции памяти и обучения
Прочее: синдром внутричерепной гипертензии, ночной энурез, гиперурикемия и мочекаменная болезнь, нарушение свертываемости крови, гинекомастия
Клинические особенности ожирения у детей

Анамнез:
вес при рождении
динамика веса и роста
возраст, в котором началось ожирение
психомоторное развитие
наследственный анамнез по ожирению (вес и рост родителей), СД 2 и сердечно-сосудистым заболеваниям
наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения)
Диагностика

Объективное обследование:
вес
рост
окружность талии
характер распределения ПЖК
артериальное давление
наличие стрий
наличие черного акантоза (acanthosis nigricans)
наличие андрогензависимой дермопатии (гирсутизм, акне, жирная себорея)
стадия полового развития
специфические фенотипические особенности (для исключения синдромальных форм ожирения)
Диагностика

Наиболее информативным является определение индекса массы тела
ИМТ = вес, кг / (рост, м)²
У взрослых: норма 18,5-24,9
избыток массы тела 25,0-29,9
ожирение > 30 кг/м²
Диагностика

У детей и подростков критерии избыточной массы тела и ожирения определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS – standard deviation score). В них учитываются не только рост и вес, но также пол и возраст ребенка.
Избыток массы тела от +1,0 до +2,0 SD (> 85 ‰)
Ожирение > +2,0 SD (> 97 ‰)
Дефицит массы тела < -2,0 SD (< 3 ‰)
Диагностика

биохимический анализ крови (липидограмма, АЛТ, АСТ)
критерии дислипидемии:
уровень холестерина ≥ 5,2 ммоль/л
уровень триглицеридов ≥ 1,3 ммоль/л (дети до 10 лет)
≥ 1,7 ммоль/л (старше 10 лет)
уровень ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л (мальчики)
≤ 1,03ммоль/л (девочки)
уровень ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л
О дислипидемии говорят при наличии 2 и более критериев
Диагностика

Тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ)
нормогликемия – натощак < 5,6 ммоль/л через 2 ч < 7,8 ммоль/л
нарушение гликемии натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л
НТГ 7,8 – 11,1 ммоль/л через 2 ч
Инсулинорезистентность – нарушение реакции на инсулин инсулиночувствительных тканей на пре-, пост- и рецепторном уровнях, приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией
Диагностика

Гормональные исследования по показаниям!
тиреоидные гормоны
кортизол, АКТГ
оценка секреции кортизола и АКТГ (суточный ритм, сбор суточной мочи на кортизол, проба с дексаметазоном)
ИФР-1
пролактин
ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол
стимуляционные пробы на выброс СТГ
альдостерон, активность ренина плазмы, метанефрины и норметанефрины в суточной моче
Диагностика

Дневник питания – тетрадь (блокнот, файл в компьютере, приложение в телефоне), где пациент (или его родители) записывает все, съеденное и выпитое за день (в ложках, чашках, граммах), с указанием времени приема пищи и пометкой, почему он это съел (испытывал чувство голода, нервничал, «за компанию», от скуки и т.д.)
Диагностика

Инструментальные исследования
биоимпедансометрия (исследование состава тела)
УЗИ брюшной полости
ЭКГ, ЭхоКГ
МРТ головного мозга
оценка основного обмена (метаболографы) – в специализированных центрах
рентгенография кистей рук
офтальмологическое обследование
Молекулярно-генетические исследования
Диагностика

метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, в основе которых лежит инсулинорезистентность
(совокупность метаболических осложнений ожирения)
Метаболический синдром

С неблагоприятным метаболическим профилем сочетается абдоминально-висцеральное ожирение, которое рассматривается как самостоятельный фактор риска развития дислипидемии, нарушений углеводного обмена и свертывающей системы крови
Пациенты детского возраста с ожирением:
НТГ – 16,4% (Щербакова М.Ю., 2007)
СД 2 типа – 4,0% (Sinha et al., 2002)

абдоминально-висцеральное ожирение
инсулинорезистентность
гиперинсулинемия
дислипидемия
артериальная гипертензия
НТГ/СД 2 типа
ранний атеросклероз/ИБС
нарушения гемостаза
гиперурикемия и подагра
микроальбуминурия
гиперандрогения
МС: проявления

определение базальной гиперинсулинемии (уровень инсулина в крови натощак более 18 мкед/мл)
расчет индекса инсулинорезистентности
(HOMA – IR) = G0 × INS0/22,5
G0 – уровень глюкозы плазмы натощак
INS0 – уровень инсулина плазмы натощак
Результат более 2-2,5 рассматривается как инсулинорезистентность
МС: маркеры инсулинорезистентности

Международная рабочая группа по ожирению (2006)
предложила и опубликовала протокол Консенсуса по
детскому ожирению с критериями МС:
абдоминальное ожирение – окружность талии > 90 перцентили для данного возраста и пола – в сочетании как минимум с двумя симптомами из следующих:
уровень триглицеридов ≥ 1,3 ммоль/л
уровень холестерина ЛПВП ≤ 1,03 ммоль/л у мальчиков и ≤ 1,3 ммоль/л у девочек
АД > 90 перцентили для данного возраста, пола и роста
уровень глюкозы натощак > 5,5 ммоль/л
МС: критерии диагностики у детей

Ожирение – хроническое заболевание с частыми рецидивами, которое требует долговременного пожизненного лечения. Краткосрочная терапия малоэффективна, при ее прекращении заболевание, как правило, рецидивирует
Основные стратегические цели лечения:
Снижение массы тела
Достижение контроля метаболических нарушений
Предупреждение тяжелых заболеваний
Длительное удержание достигнутых результатов
Доказано, что для этого бывает достаточным снижение массы тела на 5 – 10% от исходной
Лечение

Обычно дети с ожирением недооценивают количество съеденной ими пищи, сообщая. что съедают меньше, чем их здоровые сверстники
Реальность: калорийность их питания на 30% больше
Пациенты часто переоценивают свои физические усилия и недооценивают количество и калорийность съеденного после них
Реальность: переедают вдвое больше в сравнении с реальными энергозатратами
Уверены, что избыточная масса тела связана не с перееданием или низкой физической активностью, а с «нарушением обмена веществ»
Лечение

Степень ограничения энергоемкости питания:
Изокалорийное – соответствует физиологической потребности
Гипокалорийное – с умеренным дефицитом калорий
Низкокалорийное – с выраженным дефицитом калорий
Лечение: диетотерапия

Лечение: диетотерапия

Продукты с липолитическими свойствами
огурцы
ананасы
лимоны
Продукты, повышающие термогенез
зеленый чай
кофе
негазированная минеральная вода
морепродукты
Лечение: диетотерапия

Коррекция пищевого поведения
ешьте не менее 4 – 5 раз в день небольшими порциями, но не перекусывайте постоянно
ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу
не заедайте стрессы
не ешьте за компанию, если нет чувства голода
не ходите в магазин голодным
не ешьте перед телевизором или за чтением
в семье не должно быть питания по принципу «двойных стандартов»
Лечение: диетотерапия

Рекомендованы аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности:
плавание
ходьба
бег
лыжи
велосипед
Ежедневные занятия
не менее 60 мин.
Лечение: физические нагрузки

Орлистат – препарат периферического действия, ингибитор кишечных липаз. Одобрен для использования у детей старше 12 лет. Стартовая доза 120 мг/сутки, курс лечения не более 2 лет.
Метформин – препарат из группы бигуанидов, воздействующий на чувствительность периферических тканей к инсулину и снижающий уровень циркулирующего инсулина. Разрешен для использования у детей старше 10 лет с подтвержденным диагнозом СД 2. Стартовая доза 500 мг/сутки, курс лечения длительный.
Октреотид – синтетический пептид, производный соматостатина. Используется только в рамках клинических и научных исследований.
Сибутрамин – препарат центрального действия. Обладает анорексигенным эффектом. Запрещен к применению во всем мире!
Для нормализации уровня АД рекомендуются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, селективные β-адреноблокаторы.
Лечение: медикаментозная терапия

Кишечная микрофлора активно участвует в регуляции обмена холестерина, уровня его экскреции из организма. Наиболее важным путем катаболизма ХС является его превращение в желчные кислоты, что связано с жизнедеятельностью микробной флоры кишечника. Наибольшей ХС-снижающей активностью обладают лакто- и бифидобактерии.
Это позволяет рекомендовать включение в терапию ожирения про- и пребиотиков.
Лечение: медикаментозная терапия

Применение лактулозы в пребиотических дозах (5 мл 2 раза в сутки) в течение 4 недель:
снижение уровня ХС на 17%
снижение уровня ТГ
пониженные уровни ХС и ТГ сохранялись в течение 4 недель
Лечение: медикаментозная терапия

Бариатрическая хирургия – применяется в некоторых странах мира как способ лечения морбидных осложненных форм ожирения у подростков
В РФ у лиц младше 18 лет не применяется
Условия для проведения:
достигнут конечный рост, половое развитие по Таннер 4- 5
низкая эффективность консервативного лечения
адекватный психический и социальный статус пациента
высокая степень мотивации пациента и его родителей
для девушек – отказ от беременности на срок не менее 1 года после вмешательства
наличие специализированного центра с возможностью длительного наблюдения
Лечение

Лечение
Рекомендации по изменению диеты и образа жизни
Бариатрическая хирургия
Медикаментозная терапия

Критерии эффективности терапии:
в краткосрочной перспективе – удержание значения SDS ИМТ в течение 6-12 мес наблюдения
в долгосрочной перспективе – уменьшение величины SDS ИМТ, достижение «избыточной массы тела» и «нормальной массы тела»
Лечение

В первый год наблюдения – 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 мес.
контроль роста, веса, SDS ИМТ, окружности талии, АД, биохимический анализ крови, анализ дневника питания и физической активности, занятия с психологом, диетологом, врачом ЛФК
ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг АД
УЗИ брюшной полости
ПГТТ – 1 раз в год при исходной нормогликемии, 2 раза в год при нарушениях углеводного обмена
липидограмма крови – 2-3 раза в год
Наблюдение на амбулаторном этапе

выявление детей с ИМТ более 1,0 SDS в возрасте 2-9 лет
обучение родителей вместе с детьми
грудное вскармливание минимум до 6 мес. и обучение беременных
занятия по питанию и физической активности в школе
Профилактика