Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессе

Лекция № 14
Реабилитация пациентов с заболеваниями внутренних органов:
дыхания и пищеварения.

Цели лекции:
знать:
Виды, формы и методы реабилитации пациентов с заболеваниями внутренних органов – дыхания и пищеварения;
Правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения, показания и противопоказания к применению ЛФК, массажа и физиотерапевтических процедур при болезнях органов дыхания: пневмонии, бронхиальной астме, ХОБЛ и других болезнях дыхательных путей;
Правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения, показания и противопоказания к применению ЛФК, массажа и физиотерапевтических процедур при заболеваниях органов пищеварения: гастритах, язвенной болезни, дискинезиях кишечника.

Освежаем память:
ГАЛОТЕРАПИЯ =
ГЕЛИОТЕРАПИЯ ?

Методы реабилитации,
применяемые в пульмонологии
1. Медикаментозная терапия с преимуществом ингаляционного способов доставки лекарственного средства в организм.
2. Методы управляемой среды – галотерапия, спелеотерапия, аэроионизация.
3. Аппаратная физиотерапия:
■ постоянные, импульсные и переменные токи, токи высокой частоты, магнитотерапия, светолечение, включая лазеротерапию, и др.
4. Средства ЛФК:
■ дыхательная гимнастика;
■ тренировки с использованием различных тренажеров.
5. Бальнеотерапия - души, аппликации теплоносителей (парафин, озокерит, глина, грязи, песок), криотерапия, ванны.
6. Сорбционные методы – гемосорбция, плазмафорез, иммунофорез.
7. Климатотерапия – морской, горный, степной климат.
8. Лечебное питание – гипоаллергенная диета.

Противопоказания к назначению средств реабилитации:
- отсутствие контакта с больным из-за его тяжелого состояния или нарушения психики;
- прогрессирующее течение заболевания;
- синусовая тахикардия (ЧСС выше 100 уд./мин);
- синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин);
- нарушения ритма и проводимости сложных градаций;
- отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения;
- дыхательная недостаточность 3-й степени;
- абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования;
- кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии;
- астматический статус;
- большое количество экссудата в плевральной полости;
- полный ателектаз легкого;
- выраженный воспалительный процесс.

Виды дыхательных упражнений
Статическое дыхание выполняют в различных ИП без движения ног, рук и туловища.
Статическое диафрагмальное дыхание - «дыхание животом»: наиболее интенсивно работает диафрагма, помогают ей мышцы брюшного пресса. Для контроля за правильностью выполнения упражнения одну руку кладут на грудь, другую - на живот.
Динамическое дыхание - дыхательные упражнения в сочетании с движениями. На вдохе - разведение или поднятие рук вверх, разгибание позвоночника, выпрямление ног; на выдохе - приведение и опускание рук, наклоны туловища, сгибание ног, приседания.

Методика произвольного снижения минутного объема дыхания (МОД) по В.В. Гневушеву
Задачи:
обучение навыку «полного» дыхания: на вдохе передняя брюшная стенка выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки, на выдохе грудная клетка опускается, живот втягивается;
удлинение вдоха по отношению к выдоху;
увеличение дыхательного объема (ДО) в результате удлиненного вдоха;
снижение МОД.

Дыхательная гимнастика
К.П. Бутейко
Задачи метода волевой ликвидации глубокого дыхания:
нормализация содержания углекислоты в крови;
уменьшение скорости и глубины вдоха;
нормализация соотношения вдоха и выдоха;
выработка компенсаторной паузы после долгого спокойного выдоха;
снижение приступов удушья, предупреждение их возникновения.

Парадоксальная дыхательная гимнастика
по А.Н. Стрельниковой

Реабилитация при острых заболеваниях органов дыхания (пневмония, бронхит)
Задачи реабилитации при острой пневмонии:
- восстановление кровоснабжения и вентиляции затронутой болезнью доли или сегмента;
- облегчение затрудненного и недостаточного выведения мокроты, особенно у пожилых людей;
- предупреждение формирования плевральных спаек, так как при воспалении легких, как правило, бывает задета и плевра;
- ускорение выздоровления и восстановления трудоспособности.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Медицинская реабилитация в ОРИТ
(1 этап)
Реабилитационные мероприятия в специализированном ОРИТ выполняются членами мультидисциплинарной бригады во главе с лечащим врачом-анестезиологом-реаниматологом, который определяет возможность и время начала реабилитационных процедур различного уровня сложности. Действия членов мультидисциплинарной бригады направлены на профилактику полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности пациента, то есть на борьбу с иммобилизационным синдромом.

Основная цель реабилитационной программы пациента на ИВЛ
восстановление самостоятельного дыхания, что является сложным многоэтапным процессом, который требует рационального сочетания реаниматологических и реабилитационных мероприятий.

Реабилитационные мероприятия в ОРИТ включают:
нутритивную поддержку,
респираторную реабилитацию,
постуральную коррекцию,
раннюю пассивную мобилизацию,
циклические тренировки на прикроватном велотренажере.

Прон-позиция

Пассивная мобилизация для неконтактных пациентов представляет собой пассивные движения во всех суставах. В каждом сегменте достаточно 30 повторов 1 раз в 2 часа.
Активная мобилизация для контактных пациентов предполагает бесконтактное взаимодействие с 1-2 пациентами, направленное на инструктирование их по выполнение самостоятельных движений во всех суставах в режиме 10 повторов 1 раз в 2 часа.

В условиях ОРИТ не следует проводить специальные приемы мобилизации, которые могут спровоцировать кашель и отделение слизи у пациента с коронавирусной пневмонией.
Процедуры, направленные на снижение одышки, тренировку скелетных мышц и поддержание уровня самообслуживания, в ОРИТ противопоказаны, так как они могут способствовать повышению риска развития ОРДС.
Рекомендуется применять избирательную тренировку основных, вспомогательных и дополнительных мышц вдоха (в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения).

Медицинская реабилитация в терапевтическом отделении (1 этап)
мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 должны быть направлены на восстановление нарушенных функций пациента.

Основные задачи 1 этапа медицинской реабилитации в терапевтическом отделении:
улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса;
продолжение нутритивной поддержки;
повышение общей физической выносливости пациентов;
коррекция мышечной слабости;
повышение мобильности;
преодоление стресса, беспокойства или депрессии;
коррекция нарушения сна.

Ингаляции:
При наличии вязкой мокроты - ингаляции муколитиков с помощью индивидуальных ингаляторов с предварительным откашливанием;
При отсутствии мокроты рекомендуется использовать ингаляции физиологического раствора с целью увлажнения и поддержания естественной барьерной функции бронхов и дыхательных упражнений с удлиненным выдохом.

При проведении реабилитационных мероприятий для пациентов с COVID-19 должна быть возможность предоставления пациенту кислорода по требованию, в том числе во время занятий!
При необходимости для пациентов можно использовать кислородные баллоны или кислород продуцирующие устройства.

«Стоп-сигналами» для проведения медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара:
температура выше 38 °С, усиление одышки;
повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке;
РО2 < 93% или снижение на 4 пункта во время осуществления перехода к самостоятельному дыханию без кислородной поддержки,
чувство стеснения в груди,
рвота,
головокружение, головная боль, помутнение сознания,
потливость, неспособность держать баланс,
возникновение потребности в кислородной поддержке.

Рекомендуется обучение пациента самостоятельному осуществлению назначенной индивидуальной программы медицинской реабилитации с использованием видеоматериалов или телемедицинских и информационных технологий.

В стационарном отделении медицинской реабилитации пациентов с COVID 19 (2 этап)
реабилитационные мероприятия должны быть направлены на:
продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов,
улучшению крово- и лимфообращения в пораженной доле/ях легкого,
ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней,
профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса,
повышение общей выносливости пациентов,
коррекцию мышечной слабости,
преодолению стресса, беспокойства, депрессии,
нормализацию сна.

Для улучшения вентиляции и отхождения мокроты рекомендуется применение
ингаляции муколитика с использованием индивидуального компрессорного
ингалятора, дренажных положений и дренажных дыхательных упражнений
с удлиненным форсированным выдохом в зависимости от тяжести состояния пациента и локализации процесса.

Методика физиотерапии может быть применена при условии соблюдения
следующих требований:
физиотерапевтическое вмешательство можно провести в палате,
методика является бесконтактной либо возможна дезинфекция частей оборудования, которая вступает в физический контакт с пациентом.

Рекомендуется проведение индивидуальных мероприятий по психологической коррекции и психотерапии пациентов, семьи и близких пациента в том числе в дистанционной форме для профилактики развития постстрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушений.
Эрготерапия должна быть предоставлена всем пациентам, кто в ней нуждается.

Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3 этап)
Рекомендуется, насколько возможно, проводить мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа дистанционно с использованием телемедицинских технологий.
Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания.

Аэробные нагрузки продолжительностью 20-30 минут должны производиться
3 раза в неделю на протяжение 8-12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей.
Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать «стоп сигналы».

При наличии 2 х отрицательных тестов ПЦР /или наличии антител после
перенесенной COVID 19 инфекции
электромагнитное поле сверхвысокой частоты ( СМВ),
низкочастотная магнитотерапия,
высокочастотная импульсная магнитотерапия,
электрофорез лекарственных препаратов,
СМТ терапия (лечение синусоидальными модулированными токами),
ультразвуковая терапия,
индуктотермия.
могут использоваться следующие
физиотерапевтические методы лечения,
с учетом показаний и противопоказаний:

Рекомендуется организовать работу службы психологической поддержки, формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни.
Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка пять раз в неделю в течение 30 минут.
Рекомендуется для достижения наилучшего результата организовать выполнение ИПМР 3 раза в неделю. Два раза в неделю под наблюдением специалистов, третий раз может осуществляться без наблюдения.
Рекомендуются программы реабилитации, включающие как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель.
Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии в следствии COVID 19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.

Реабилитация пациентов при бронхиальной астме
Задачи :
нормализация механизма дыхательного акта,
увеличение силы дыхательной мускулатуры и подвижности грудной клетки,
повышение устойчивости организма к воздействию внешней среды и психологической устойчивости больного.
Процедуры противопоказаны:
при дыхательной и сердечной недостаточности с декомпенсацией функций этих систем.

Массаж при бронхиальной астме:
(классический лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный) применяют во время приступа удушья, в послеприступном периоде и при ремиссии заболевания. Процедуру массажа проводят сидя с максимально расслабленными мышцами, акцент делают на приемы растирания межреберных промежутков и поверхностного разминания. Приемы - сотрясение грудной клетки, похлопывание и рубление - применяют только при отсутствии бронхоспазма.
Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс лечения - 12-15 процедур.

Физиотерапия:
ингаляционное лечение бронхолитиками и муколитиками;
гормоностимулирующие методы - ДМВ-терапия на область надпочечников, индуктотермия на область грудной клетки;
воздействие на сегментарные зоны – ультразвуковая терапия паравертебрально на грудной отдел позвоночника;
оксигенотерапия.

Методы реабилитации, применяемые в гастроэнтерологии
1. диетическое питание;
2. питьевые минеральные воды:
усиливаются компенсаторно-приспособительные процессы;
увеличивается микроциркуляция желудка;
уменьшается воспаление;
наблюдается структурная перестройка слизистой оболочки гастродуоденальной области;
нормализуется моторика;
уменьшается закисление желудочного содержимого;
улучшается трофика двенадцатиперстной кишки и желудка;
стимулируются процессы желчеобразования и желчеотделения, выделение панкреатического сока и др.
Наиболее эффективен прием теплых минеральных вод непосредственно из источника.

3. физические упражнения;
4. массаж;
5. физические факторы:
— Бальнеотерапевтические факторы (применение минеральных вод в виде ванн): хлоридные натриевые, радоновые, углекислые, йодобромные и другие ванны;
— Грязевые аппликации;
— Аппаратная физиотерапия - электромагнитное поле СВЧ (460 МГц), синусоидальные модулированные токи, ультразвук, лазеротерапия.
6. по показаниям - медикаментозную терапию и психотерапию.

Задачи реабилитации пациентов с заболеваниями органов пищеварения:
- общее оздоровление и укрепление организма больного;
- воздействие на нейрогуморальную регуляцию пищеварительных процессов;
- улучшение кровообращения в брюшной полости и малом тазу, предупреждение спаечного процесса и застойных явлений;
- укрепление мышц брюшного пресса, повышение внутри-брюшного давления, стимуляция моторной функции пищеварительной системы;
- улучшение и развитие полного дыхания;
- положительное воздействие на психоэмоциональный статус больного.

Показания:
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- спланхноптоз;
- хронические гастриты с нормальной и повышенной секрецией и с секреторной недостаточностью;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- колиты и энтероколиты;
- дискинезии желчевыводящих путей.

Противопоказания:
- выраженный болевой синдром;
- постоянная тошнота;
- многократная рвота;
- кровотечение.

Галотерапия - это
применение с лечебной и профилактической целью аэрозоля кристаллов хлорида натрия (поваренной соли).

Гелиотерапия - это
использование солнечных лучей для воздействия на организм человека в лечебных и профилактических целях.