Парентеральное питание

Цели лекции
Познакомить с основными видами и принципами парентерального питания
Продемонстрировать особенности обмена веществ в терминальных состояниях
Обучить основным показаниям для проведения парентерального питания
Обучить навыкам контроля адекватности парентерального питания
Обучить правилом пользования формулой Гарриса-Бенедикта для расчета ОЭП

Парентеральное питание (ПП)
Особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт
Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия

Виды парентерального питания
Полное
обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.
Неполное (частичное). является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.

Основные принципы парентерального питания
1. Своевременное начало проведения парентерального питания.
2. Оптимальность срока проведения парентерального питания
(до восстановления нормального трофического статуса).
3. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Основные принципы парентерального питания
(продолжение)
4. Питательное действие, то есть восполнять все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом;
5. Пополнение организма жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;
6. Желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия;
7. Заместительное и противошоковое действие;
8. Безвредность;
9. Удобство применения.

Показания к ПП
в предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях;
в послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис);
в посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы);
при усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.);
реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.)
при инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия);
при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.

Особенности обмена веществ в терминальных состояниях
Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором – потребление энергии значительно возрастает.

Оценка питания и контроль адекватности парентерального питания
Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и массо-ростовой индекс (ИМТ).
Лабораторные тесты.
сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза,
летальность в 6 раз.
сывороточный трансферрин (СТ), который рассчитывается по объёму железосвязывающей способности плазмы крови (ОЖСС):
СТ=(0,8-ОЖСС)*43
Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2г/л и более).
экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка.

Оценка питания и контроль адекватности парентерального питания
- контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г/л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы
иммунологические показатели.
3. Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.

Энергетические и другие потребности организма
Энергетические затраты находятся в пределах 1500-3000 ккал.
Составление программы парентерального питания основывается на определении индивидуальной основной энергетической потребности (ОЭП) с учетом пола, возраста, роста, массы тела, которая определяется по таблицам или рассчитывается по формуле Гарриса-Бенедикта:
для мужчин ОЭП(ккал)=66+(13,7*М)+(5*Р) -(6,8*В);
для женщин ОЭП(ккал)=655+(9,6*М)+(1,7*Р) -(4,7*В), где
М – фактическая масса тела в кг, Р – рост в см, В – возраст в годах

Энергетические и другие потребности организма
Для различных условий энергетическая потребность вычисляется путём умножением ОЭП на различные коэффициенты:
состояние покоя на койке - 1,2
амбулаторные условия - 1,3
анаболические состояния - 1,5
При стрессовых ситуациях интенсивность энергопотребления изменяется, и в зависимости от состояния больного суточная потребность в энергии предположительно может быть следующей:
после плановых абдоминальных операций - 30-40 ккал/кг
после радикальных операций по поводу рака - 50-60
при тяжелых механических скелетных травмах - 50-70
при ЧМТ - 60-80.

Энергетические и другие потребности организма
Фактические энергозатраты можно определить по количеству потребленного кислорода и выделенной углекислоты, с учетом потерь азота:
Энергозатраты (ккал/сут)= 3,78*К+1,16*У-2,98*А, где
К – количество потребляемого О2 (л/сут), С – количество выделенной СО2 (л/сут), А – количество выделенного с мочой азота (г/сут).
Состояние азотистого баланса (АБ) рассчитывается по формуле, исходя из того, что 1 г азота содержится в 6,25 г белка:
ПБ, г
АБ (г/сут)= ------- − (СПАМ, г) + 3 , где
6,25
ПБ – поступивший белок, СПАМ – суточные потери азота мочевины
При коррекции тяжелых состояний АБ необходимо увеличить до + 4 - 6 г/сут.
При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
Кроме того, назначают витамины

Инфузионная техника
Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло:
в периферические вены;
в центральные вены;
в реканализованую пупочную вену;
через шунты;
внутриартериально.
Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту,

Компоненты парентерального питания
(углеводы и спирты)
Являются основными источниками энергии при парентеральном питании являются углеводы, которые вводятся в виде моносахаридов: глюкоза, фруктоза
Их доля в энергоснабжении составляет 45-50% от общей энергии. Наряду с удовлетворением энергетических потребностей, они оказывают азотсберегающий эффект.

Компоненты парентерального питания
(углеводы и спирты)
Чаще всего используются глюкоза (5, 10, 20, 30, 40%), инвертный сахар (10%), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы, фруктоза (10%)
Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
Особенно эффективны высококалорийные растворы комбистерил - FGX 10,20,24.40,70 (комбинация фруктозы, глюкозы и ксилита в соотношении 2:1:1), обладающие калорийностью 410-2800 ккал/л.

Компоненты парентерального питания
(Жиры)
Вводятся в виде жировых эмульсий. Для предупреждения накопления в организме кетоновых тел вводятся вместе с углеводами в соотношении 1:1:
интралипид 10% и 20% (Швеция)
липовеноз 10% и 20% (Германия)
липофундин MCT/LCT (Германия)
увеличивается скорость утилизации триглицеридов с ускорением выхода энергии, способствует восстановлению функций гепатоцитов, предупреждает развитие гипертриглицеридемии.

Компоненты парентерального питания
Белки
Являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, энзимов.
В качестве источника азота в последнее время все чаще используются кристаллические аминокислотные смеси, среди которых наиболее оптимальными являются содержащие заменимые и незаменимые аминокислоты в тех же пропорциях, что и в яичном белке.

Осложнения ПП
Выделяют технические, метаболические, органопатологические и септические осложнения
Технические осложнения связаны с техникой доступа к сосудистому руслу и уходом за длительно стоящим катетером.
Метаболические осложнения обусловлены неоптимальным проведением парентерального питания (гипергликемия, метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, дефицит электролитов, микроэлементов и др.)
Органопатологические осложнения: дыхательные – гиперкапния при введении избытка моносахаридов;
Септические осложнения чаще всего связаны с нарушением правил асептики и антисептики.