Плевра куысына сұйықтық жиналу синдромы. Тыныс жетіспеушілігі синдромы

I.Кіріспе
ІІ.Негізгі бөлім
1.Жиналу себептері.
4.Клиникалық көріністері
5.Зертханалық көрсеткіштер.
6.Сұйықтық түрлері.
ІІІ.Қорытынды
IV.Пайдаланған әдебиеттер.
Жоспар:

Плевра куысына сұйықтық жиналу синдромы — плевра жапыракшалары закымдануыңнан немесе организмдегі су-электролит алмасуыньгң жалпы бүзылуынан туындайтын, плевра қуысына жиналатын сүйықтық себеп болатын клиникалық – рентгенологиялық және лабораториялық белгілердің жиынтығы.
Кіріспе

Плевра куысына 5-6 литрге дейін сүйықтық жиналуы ықтимал. 100 мл көлеміндегі сүйықтық клиникалық зерттеулер арқылы аныкталмайды, 100 мл ден артық сүйықтык рентгеноло-гиялық әдістер мен табылады. 500 мл ден көп сүйықтык физикалық тәсітдермен айқындалады. Алдымен сүйық диафрагма үстінде жин-алады, содан кейін кабырға-диафрагмалық куъіс толады, және де диафрагма үстінде 1500 мл дейін сүйықтық үсталынады. Плевра қуысына көп мөлшерде жиылған сүйықтық әсерінен тыныс алу және қан айналу кызметтері бүзылады. Тыныс жетіспеушілігінің пайда болу себептері өкпе қозғалғыштығының шектелуі, көп мөлшерде жиналған сүйықтық түсында компрессиялық ателектаз қалыптасуы және сау өкпені» викарлы (компенсаторлы) эмфиземасы. Жүрек кызметінщ бүзылуы оның сау жаққа қарай ығысуымен, одан басқа өкпе кан айналым-ының өзгеруімен байланысты болады. Плевра куысындағы сүйықтық экссудат, транссудат, қан немесе лимфа болып шығады.
Негізгі бөлім

1.Экссудат – қабынулық сұйықтықтың жиналуы:
плевраның инфекциялық қабынуы-пневмония (бейтарап) асқынуы;
өкпе абсцесының плевра қуысына өтуі;
туберкулездық (спецификалық);
2.Транссудат- қабынулық емес сұйықтықтың жиналуы:
жүрек жетіспеушілігінде;
аллергиялық (полисерозит);
бронх рагы;
кеуде жарақаты;
3.Плевра қуысында сұйықтықтың даму жолдары қабынулық немесе қабынулық емес сұйықтықтың жиналуы плевра қуысындағы қысымның терістігіне байланысты:
плевра қан тамырлары ішінде қысым жоғарлайды;
қабырғасының өткізгіштігі артады;
веналық іркіліс - сұйықтық сонда өтеді;
лимфа тамырлары басылады, кері сіңірілу қиындайды – сұйықтық көлемі артады - қысым жоғарлайды - оң болады – компрессиялық ателектаз дамиды.
Плевра құысында сұйықтық жиналу себептері:

.
1.Сұрап тексеру:
шағымдары :
ентігу – ателектазға байланысты - өкпенің қысылуына байланысты тыныстық көлемі азаяды;
жөтел –әлсіз немесе болмауы мүмкін - плевра тітіркенуі ;
дене қызуының жоғарлауы;
қоздырғыштардың белсенділігінің артуы;
суықтану;
қуатының төмендеуі;
жүрек жетіспеушілігі;
ревматизм;
Клиникалық қөрінісі - тексеру әдістері арқылы анықталады:

2. Қарап тексеру :
Кеуде қуысын қарау:
а - пішіні – бір жартысының көлемі үлкеюі- томпиып шығып тұруы
б – тынысқа қатысуы – тыныс алуда қалысуы;
в -қабырғаралықтардың өзгерісі - тегістелуі;
пальпацияда – дауыс дірілі әлсірейді немесе мүлдем анықталмайды.
салыстырмалы перкуссияда –сұйықтық үстінде - тұйық дыбыс
топографиялық перкуссияда - шекараның жоғарлауы
Аускультацияда
негізгі тыныс шуы – везикулярлы - әлсіреген немесе мүлдем естілмейді;
қосымша тыныс шуы –жоқ;

Жалпы қан анализі (лейкоциттердің жоғарлауы, ЭТЖ жылдамдауы).
Қанның биохимиялық анализі (жалпы белок және альбумин деңгейінің түсуі, фибриноген, С реактивті белок деңгейінің жоғарлауы).
Қақырықты микроскопиялық зерттеу, сезімталдылықты анықтау.
Кеуде қуысының рентгенографиясы: плевритке тән көрініс береді.
Компьютерлік томография (КТ) – патологиялық өзгерістін нақты сипаттамасын анықтайды.
Плевра қуысының УДЗ: плевра қуысындағы сұйықтықтың көлемін анықтайды.
Плевральды пункция: плевра қуысындағы сұйықтықтың нақты сипаттамасын береді.
Биопсиямен диагностикалық торакоскопия

Плевритті нақты дәлелдейтін негізгі әдіс кеуде қуысының рентгенографиясы: негізгі белгісі сұйықтық сызығы бар өкпе тінінің гомогенді қараюы. Бұл рентгенологиялық көрініс диффузды плеврит, сұйықтық мөлшері 1 литрден көп болса ғана тән болады. Егер сұйықтық 1 литрден аз болса, ол синустарда жиналып төменгі-бүйір синустың қараюын көрсетеді. Егер сұйықтық болса, көкірекаралық ағзаларының контралатеральды ығысуы байқалады. Гидропневмоторакс кезінде сұйықтық деңгейі көлденең болады.
Кеуде қуысының рентгенографиясы
Плевральды пункция
Плевритті диагностикалауда плевралды пункция маңызды рөл атқарады. Торакоцентез артқы қолтық асты сызығы бойынша 7-8 қабырғааралықта жасалады. Алынған сұйықтықты қарап, оның түсін, консистенциясын анықтайды. Транссудат немесе экссудат екенін анықтау қажет.
Ривольт сынамасын жасалады:
Транссудат: ақуыз 32 г/л аз, ЛДГ 1.3 ммоль/л аз, Ривальта сынамасы теріс.
Экссудат: ақуыз 36 г/л көп, ЛДГ 1.75 ммоль/л, Ривальта сынамасы оң.

Зертханалық көрсеткіштер:
Л-тоз, ЭТЖ – ның жоғарлауы - қабыну үрдісінде; туберкулездық қабынуы - лимфоцитоз.
Р-логиялық көрініс - перкуторлық тексерісте анықталған тұйықтық көлеміне сәйкес бір келкі қараю:
– экссудатта - жоғарғы шекарасы – қиғаш;
- транссудатта - көлденең орналасады
Қосымша тексерістер

Плевралық пункция -плевра қуысына жиналған сұйықтықтың сипатын анықтауға арналған тексеріс
Сұйықтық түрлері:кілегейлі, шірішті -туберкулез, ревматикалық, іріңді - қабынулық , қанды –қатерлі ісігі.

Дифференциальды диагностика

Тыныс – организмде тотығу-тотықсыздану метоболизмнің, яғни оттегінің организмге сырттан түсуінен бастап тіндерде пайдалануын, соның нәтижесінде көмір қышкыл газының бөлінуін, оның сыртқа шығарылуын қамтамасыз ететін күрделі процесс.
Тыныс процесі төрт тізбектен тұрады:
Сыртқы тыныс жүйесі – атмосфералық ауа мен қан арасында газ алмасуын, яғни вентиляцияны қамтамассыз етеді.
Қан – оттегіні өкпеден тіндерге және көмір қышқыл газын тіндерден өкпеге тасымалдайтын.
Қан айналым жүйесі – газ тасымалдауын және организмде қанның тимді таралуын қамтамасыз етеді.
Тінішілік тыныс жүйесі – тотықтандырғыш ферметтер жүйсі және көмір қышқыл газының тіндік тасымалдаушылар. Осылардың қызметін оттегі пайдаланады, көмір қышқыл газы бөлінеді.
Тыныс жетіспеушілік анықтамасы

Этиологиясы

Газ алмасуы. Гипоксемиялық (ТЖ I типі). Паренхиматозды/ өкпелік
Желдетілуі. Гиперкапниялық (ТЖ II типі). Желдеткіш/насостық
Өрістеуі бойынша:
Жедел. Минут. Сағат. Күн. 7,35
7,45. HCO3¯ -қалыпты
Ай. Жыл. pH-қалыпты. HCO3¯-↑
Ауырлығы бойынша:
Қалыпты жағдайда PaO2>80 SaO2>95
1 сатысы 60-79 90-94
2 сатысы 40-59 70-89
3 сатысы <40 <75
Патогенезі бойынша жіктелу:

Ентігумен
Көгеруімен
Демалудың жиіленуі
Ал ақырғы кезінде, жүрек жетіспеушілігі қосылғанда, ісінулер көрінеді.
Клиникалық функцияларына қарай Тыныс шамазыдығының түрі
Обструкциялық
Дестрикциялық
Диффуздық
Аралас
Тыныс жетіспеушілігінің клиникалық көріністері

Обструктивті – бронхит, бронхоспазм, кеңірдек және ірі бронхтардың тарылуы жатады. Спирография арқылы тексергенде өкпенің минуттық желдетуінің және өкпенің жылдамдаған өмірлік сиымдылығының айқын төмендеуін көреміз.
Шектелген – пневмосклероз, гидро-, пневмоторокс, кифосколиоз т.б нәтижесінде өкпенің кеңею қабілетінің шектелуі байқалады.
Аралас – екі түрдің белгілері қосылады, кейде бір түрдің белгілері асып тұрады. Бұл созылмалы өкпе және жүрек аурулары кезінде кездеседі.

Объективті қарауда анықталады:
Дененің мәжбүрлі қалпы
Тынысқа қосымша бұлшықеттердің қатысуы
Орталық (диффузды) цианоз
Тахипноэ
Тахикардия
Негізгі аурулардың көріністері
Обструкциялық тыныс шамасыздығына әкелетін себептер:
Бронхоспазм;
Тыныс жолдарының өзегін тарылтатын бронхтар қабырғасының қабыну және склероздық процестері;
Бронхтардың өзегінде қақырық, кілегейдің жиналуы;
Ұсақ бронхтардың сырттан бачылуынан коллапсы;
Трахея мен ірі бронхтардың эксперациялық коллапсы- трахея мен ірі бронхтардың гипотониялық дискенезисынан мембраналық бөлігінің ішіне қайырылуы.

Рестрикциялық тыныс шамасыздығы өкпенің тыныс бетінің азаюынан, керілуінің шектелуінен болады.
Негізгі себептері:
Өкпе тінінің инфильтрациясы;
Өкпе тінінің деструкциясы;
Өкпе тінінің дистрофиясы;
Пневмосклероз;
Пульмоноэктомия, Лобэктомия;
Өкпенің дамуының кемістіктері;
Өкпенің басылуы, ателектазасы және т.б.
Диффузиялық тыныс шамасыздығы альвеола – капиллярлық мембрананың физикалық және химиялық қасиеттерінің бұзылысынан болады.
Негізгі себептері:
Өкпенің интерстициялық тінінің және альвеолааралық қалқалардың түрлі себептерден ісінуі (қабынудан, удың әсерінен, қанның іркілісінен);
Өкпенің интерстициялық тінінің және альвеолааралық қалқандардың фиброзы;
Вентилияция мен перфузия арақатынасының сәйкес болмауы;
Кіші шеңберде қан айналамының бұзылысы (васкулиттер, өкпе артериясы тармақтарының тромбоэмболиясы).

Тыныс шамасыздығына әкелетін негізгі аурудың көріністері;
Тныс қызметінің күшеюімен жүретін ентікпе;
Организмде оттегінің жетіспеуінің белгілері;
Организмде көмірқышқыл газының жетіспеу немесе көбею көріністері.
Созылмалы тыныс шамасыздығындағы организмдегі оттегі жетіспеу белгілері:
Орталық нерв жүйесі функциясының бұзылыстары: ұйқының нашарлауы, эмоциялық белсенділіктің жоғарлауы, психикалық бұзылыстар.
Жүрек- тамыр жүйесі функциясының бұзылыстары: тахикардия, жүрек шығару көлемінің ұлғаюы, шеттік тамыллардың кеңеюі, өкпе гипертезиясы; науқастардың бір қатарында жүйелі артериялық гипертензия пайда болады.
Тыныс жүйесінің бұзылыстары: ентікпе, вентиляцияның күшеюі, негізгі алмасудың жоғарлауы, осыдан науқастардың бір қатары арықтайды.
Қанның өзгерістері: полицитемия, гемотокриттің және қан тұтқырлығының жоғарлауы, плазма көлемінің ұлғаюы, гиертромбоцитоз, ЭТЖ төмендеу.
Паренхималық ағзалардың дистрофиясы: бауырдың, бүйректің т.б. Фиброзы және амилоидозы.
Созылмалы тыныс шамасыздығының клиникалық көрінісі:

Созылмалы тыныс шамасыздығының ауырлық дәрежесіне қарай жіктемесі
І дәрежесі- қанның газдық құрамы бұзылмайды. Науқас күнделікті тіршілігіне қажетті үйреншікті дене қызметімен айналыса алады
І дәрежесі- қанның газдық құрамы бұзылмайды. Науқас күнделікті тіршілігіне қажетті үйреншікті дене қызметімен айналыса алады
ІІІ дәрежесі- организмде оттегінің жетіспеу белгілерімен бірге көмірқышқыл газының жиналу көріністері пайда болады. Ауыр ентігуден дене қимылы шектеледі, науқастар өз- өздерін шаққа күтеді немесе күтінуге шамасы келмейді.
Тыныс жетіспеушілігінің асқынулары
Жедел тыныс жетіспеушілігі кезінде уақытылы реанимациялық шаралар көрсетілмеуі науқас өліміне әкелуі мүмкін.
Ұзақ уақытқа созылған тыныс жетіспеушілігі оң қарынша жетіспеушілігі дамуына алып келеді, нәтижесінде жүрек бұлшықеттерінің оттегімен қанығу төмендеп үнемі жүктемесіне алып келеді.
Альвеоларлы гипоксия және өкпе вентиляциясының адекватсыз болуы тыныс жетіспеушілігі мен өкпе гипертензиясының дамуына алып келеді. Оң қарынша гипертрофиясы және оның ұзақ уақыт жиырылу функциясының төмендеуі өкпетекті жүрек дамуына сонымен қатар үлкен қан айналым шеңберіндегі қанның іркілуіне алып келеді.

Тыныс жетіспеушілігінің диагностикасы
Ауру анамнезіне және өмір анамнезіне сүйене отырып себебін анықтаймыз. Науқасты қарап тексергенде денесіндегі көгерулерге мән береміз. Тыныс алу жиілігін және өкпенің тыныс алуын байқаймыз.
Функцияналдық сынамалар жүргіземіз және көкірек қуысының ренгенографиясы.
Қанның газдық құрамы мен қышқылды- сілтілі жағдайын зерттеу.
Жалпы анализдердегі көріністер:
полицитемия
гематокриттің жоғарылауы
қан тұтқырлығының жоғарлауы
плазма көлемінің ұлғаюы
гипетромбоцитоз
ЭТЖ төмендеуі
Спирография.
Спиография көмегімен форсирленген өкпенің өмірлік сиымдылығын (ФӨӨС) және алғашқы секундтағы форсирленген тыныс шығарудың көлемі (ФТК1) анықталады. ФӨӨС – бұл ауа көлемі, максимальді тез тыныс шығару кезінде, форсирленген тыныс шығару. Сау адамдарда ФӨӨС ӨӨС 75% жоғарлайды.
ФТК1 ӨӨС индекс Тиффноға байланысты пайызбен есептейміз. Нормада 75-83%.ТЖ кезінде Тиффно индексі төмендейді.
Пикфлоуметрия. Пикфлоуметриямен тыныс шығарудың шың жылдамдығын анықтаймыз (ТШШЖ), яғни максимальді жылдамдық, максимальді толық тыныс алуда форсирленген тыныс шығару кезінде тыныс жолдарынан ауа шығуы мүмкін. ТЖ кезінде ТШШЖ нормадан төмен болады.

Созылмалы тынс шамасыздығын емдеу
Негізгі кеселді емдеу;
Инфекциямен күресу;
Өкпенің желденуін жақсарту (бронхолитиктер, кортикостероидтар, мукалитиктер, дене қалпымен дренаж, бронхоскопиялық санация)
Оксигенотерапия
Өкпенің жасанды вентиляциясы
Өкпедегі жүрек синдромын емдеу
Хирургиялық ем (өкпенің немесе өкпе- жүрек комплексінің трансплантация)

Диф диагностика