Пневмония 2021 Манищенкова

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

Факторы риска развития пневмонии
Курение
Нарушение иммунитета (пожилые больные, алкоголики, больные СД, ХОБЛ, СН, терапия ГКС)
Пациенты, получающие внутривенные инъекции
Инъекционные наркоманы

Предрасполагающие факторы
переохлождение, алкоголизм, действие токсических веществ
загрязнение воздуха
застой в легких при сердечной недостаточнсти
хронические и острые заболевания захворювання верхних дыхальных путей
авитаминозы
Значительное переутомление и др.

Этиология
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S.aureus и L.pneumophila

Классификация
внебольничная (ВП)
нозокомиальная (НП):
-у лиц с самостоятельным дыханием;
-у лиц с искусственным дыханием.
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации

Классификация ВП
у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами
получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты

Классификация
Помимо указанных ранее принципов классификации пневмоний - этиология, место и условия возникновения (внебольничная и нозокомиальная), состояние иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией) важное значение приобретает оценка тяжести ВП, в частности, выделение в особую группу лиц с тяжелым течением заболевания

Тяжелая ВП – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции

Критерии тяжести пневмонии
Малые критерии:
Большие критерии:
частота дыхания 30 и более в минуту;
нарушение сознания;
SaO2 менее 90%, PaO2 менее 60 мм рт. ст.;
систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
двустороннее или мультилобарное поражение, плевральный выпот, полостные распады.
необходимость проведения искусственной вентиляции легких;
быстрое прогрессирование пневмонического инфильтрата более чем на 50% в сравнении с исходными данными в течение ближайших 48 ч; • септический шок или необходимость введения вазопрессоров
наличие острой почечной недостаточности (количество мочи 80 мл за 4 ч, уровень креатинина более 0,18 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности).

О тяжелом течении пневмонии говорят при наличии одного «большого» или двух «малых» критериев. Критерии риска летального исхода или осложненного течения базируются на учете возраста больного, степени воспалительного процесса, признаков интоксикации, наличия сопутствующей патологии.
При отсутствии признаков тяжести ВП назначают амбулаторное лечение, при наличии 1-2 признаков – лечение в стационаре, 3-4 признаков – неотложную госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии

Патогенез
аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Стадии развития пневмонии
Стадия прилива (быстрое размножение МО и появление воспалительного экссудата);
Стадия красного опеченения (сосудистый стаз и формирование микротромбов );
Стадия серого опеченения (экссудат полностью заполняет альвеолярные пространства, в легочной ткани отмечаются скопления фибрина и клеток воспаления);
Стадия разрешения.

Диагностика
Диагностические исследования при ВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление осложнений.
Диагностический алгоритм при подозрении на ВП включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физическое обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований, объем которых определяется тяжестью течения ВП, наличием и характером осложнений, сопутствующими заболеваниями.

Жалобы и анамнез
У всех больных с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез

Жалобы и анамнез
Подозрение на ВП должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем
Пациенты с ВП часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам
Развитию ВП могут предшествовать симптомы поражение верхних дыхательных путей (боли в горле, насморк и др.).

Жалобы и анамнез
У лиц пожилого и старческого возраста характерные для ВП жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота.
Нередко пневмония у данной категории пациентов “дебютирует” симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.).
Изменению классической картины заболевания также способствует самолечение АБП.

Физическое обследование
У всех больных ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (ЧДД, ЧСС, АД, температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки.

Физическое обследование
Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Физическое обследование
Классическими объективными признаками являются:
отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании,
усиление голосового дрожания,
укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого,
появление бронхиального дыхания,
наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации,
усиление бронхофонии

Лабораторная диагностика
развернутый общий анализ крови
Биохимический анализ крови
При тяжелой ВП рекомендуется: Коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ.

Общий анализ крови
Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП.
Однако лейкоцитоз >10-12*109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции;
лейкопения <4*109/л, тромбоцитопения <100*1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.

Биохимический анализ крови
не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.

Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП.
Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации < 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным.

Количественное исследование воспалительного биомаркера - прокальцитонина
Повышение концентрации в сыворотке крови указывает на присоединение бактериальной инфекции (при первичном вирусном генезе)
Показание для назначения АБТ

Исследование плевральной жидкости
Исследование проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции.
определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, цитологическое исследование

Микробиологическая диагностика
включает культуральное исследование мокроты и других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА), бронхоальвео-лярный лаваж (БАЛ) и др., венозной крови,
экспресс-тесты по выявлению пневмокок-ковой и легионеллезной антигенурии,
ПЦР-диагностику для выявления некультиви-руемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов,
иммуносерологические исследования

Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, фибробронхоскопию, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Инструментальная диагностика
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции);

Инструментальная диагностика
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений.
Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах.
Изменения чаще носят односторонний характер, распрост-раняются на один или два бронхолегочных сегмента.

Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса
Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмонии наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол
В результате часть легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом воздушной бронхографии).
Такой тип изменений определяется как плевропневмония. Плевропневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококком.

Инструментальная диагностика
Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств.
При рентгенологическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью тени уплотненного участка. Более достоверно симптом матового стекла определяется при высокоразрешающей КТ легких – видимость стенок бронхов и элементов сосудистого рисунка в зоне инфильтрации.
Такие пневмонические инфильтраты обычно определяются как интерстициальные. Обычно они не имеют отчетливой симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии.
Чаще интерстициальные пневмонические инфильтраты возникают при вирусных пневмониях.

Инструментальная диагностика
Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом.
В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань.
Такие изменения определяются как бронхопневмония. Двухсторонние диффузные изменения могут возникать при небактериальной инфекции нижних дыхательных путей.

Рентгенологическая картина
в стадии гепатизации (красного и серого опеченения) отмечается гомогенное затемнение (часто образованная тень отвечает части легкого)

Рентгенологическая картина
в стадии разрешения интенсивность тени снижается, но усиление легочного рисунка на месте затемнения хранится еще в течение 3-4 недель после рассасывания

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
Норма SpO2 более 95%

Критерии диагноза ВП
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Оценка тяжести ВП и прогноза
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65;
у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.

Шкала CURB-65 включает анализ
5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов

Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП
Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков;
класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп.
Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков

Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях

Группы больных ВП
В основе разделения больных с ВП на группы лежит:
Оценка неблагоприятных прогностических факторов (риск летального исхода или развитие осложнений заболевания);
Место лечения больного (в амбулаторных условиях, в отделении общего профиля, в ОРИТ);
Наличие сопутствующих хронических заболеваний и других «модифицирующих факторов», которые обуславливают возможное наличие определенных проблемных возбудителей НП у взрослых;
√ «Модифицирующие факторы» - факторы, которые влияют на риск развития отдельных возбудителей ВП у взрослых и ассоциируются с большой вероятностью участия антибиотикорезестентных штамов в развитии ВП.

К I-й группе ВП относятся больные:
√ с нетяжелым течением;
√ не требующие госпитализации;
√ без сопутствующей патологии;
√ без других «модифицирующих факторов».
√ Групповая заболеваемость среди лиц молодого возраста в организованных коллективах характерна для инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae или Mycoplasma pneumoniae

Ко II-й группе ВП относятся больные:
√ с нетяжелым течением;
√ не требующие госпитализации;
√ с наличием сопутствующей патологии (ХОЗЛ, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, опухоли, сахарный диабет, хронические заболевания печени различной этиологии, психические расстройства, хронический алкоголизм);
√ и/или при наличие других «модифицирующих факторов».
Возбудителями НП у этих больных являются:
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphylocjccus aureus, Moraxella catarrhalas.
Из грамнегативной инфекции: Escherichia coli, Klebsiella spp., особенно у лиц пожилого возраста.

К III-й группе ВП относятся больные:
√ с нетяжелым течением;
√ требующие госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) или по социальным показаниям;

К IV-й группе ВП относятся больные:
√ с тяжелым течением;
√ требующие госпитализации в ОРИТ.
Спектр микробной флоры у этих пациентов включает:: Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, грамнегативные энтеробактерии, Staphylocjccus aureus, и Mycoplasma pneumoniae.

Лечение
Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений.
Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний

Лечение
К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
отсутствие интоксикационного синдрома;
частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Симптоматическая терапия
Пациенты с ВП могут получать парацетамол и НПВС в качестве жаропонижающих ЛС или аналгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом)
ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин
Целесообразными также являются рекомендации по прекращению курения, временному ограничению чрезмерной физической нагрузки и потреблению жидкости в достаточном объеме, что позволит уменишить выраженность синдрома интоксикации

Лечение госпитализированных пациентов
При госпитализации пациента с ВП необходимо, прежде всего, решить вопрос о месте лечения - отделение общего профиля или ОРИТ.
АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП.

Лечение госпитализированных пациентов
Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР.

При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:
Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Отсутствие нарушений сознания;
Частота дыхания < 24/мин
Частота сердечных сокращений < 100/мин
Систолическое АД > 90 мм рт ст
SpO2 > 90% или PaO2 > 60 мм рт ст (артериальная кровь);
Отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

Кратность приема и дозы АБТ
Азитромицин
0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс)
0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс)
0,5 г в/в каждые 24 ч
Амикацин 15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Амоксициллин 0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч

Кратность приема и дозы АБТ
Амоксициллин/клавуланат
0,5 г внутрь каждые 8 ч или
0,875 г внутрь каждые 12 ч или
2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Амоксициллин/сульбактам
0,5 г внутрь каждые 8 ч или
0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину 1,5-3 г в/в, в/м каждые 8-12 ч

Кратность приема и дозы АБТ
Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч
Доксициклин 0,1 г внутрь каждые 12 ч
Имипенем 1-2 г в/в каждые 6-8 ч
Левофлоксацин 0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь или в/в
Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 ч (возможна 3-х часовая инфузия)
Моксифлоксацин 0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч
Осельтамивир 75-150 мг внутрь каждые 12 ч
Цефепим 2,0 г в/в каждые 8 ч
Цефотаксим 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6-8 ч
Цефтриаксон 2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч
Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч 0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч

Неантибактериальная терапия
Глюкокортикостероиды
Целесообразность назначения ГКС рассматривается в первую очередь при септическом шоке (СШ) и выраженном системном воспалении, возникшем в результате инфекции и сопровождающемся развитием органных нарушений, ГКС способствуют ограничению его деструктивного влияния с помощью различных геномных и негеномных эффектов

Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов
При тяжелой ВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах

Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) для профилактика “стрессовых” язв.

Нестероидные противовоспалительные средства
Применение НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов.
Назначение их длительным курсом нецелесообразно.
Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что наззначение НПВС может дезориентировать врача в оценке АБТ, которая в значительной степени основывается на стойкой нормализации температуры тела.