Пневмония у пожилых

Особенности клинической картины пневмонии у лиц старческого возраста.
Пневмония представляет собой одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания . Существенным фактором риска развития пневмоний является пожилой и старческий возраст. Пневмония у данной категории больных представляет серьезную проблему из-за значительной частоты её возникновения, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности .

Пневмонии занимают 1-е место среди причин смертности от инфекционных заболеваний, но если среди всех причин летальности у больных всех возрастных групп - 6-е место, то у больных старше 65 лет - уже 4-е.
Смертность среди пожилых пациентов от пневмонии в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и составляет, в среднем, 5 %, в то же время у пациентов, нуждающихся в госпитализации, доходит до 21,9 %, а среди них у пожилых - до 46 %

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии. Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной ткани, нарушенной вентиляции и перфузии.

Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста
нарушение мукоцилиарного клиренса вследствие уменьшения количества реснитчатых клеток наряду с увеличением числа слизистых клеток с повышенной продукцией слизи;
уменьшение количества эластических волокон в легочной ткани в результате их разрушения при длительном курении и при наличии хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ);

снижение активности сурфактанта, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;
снижение возможности адаптации к гипоксии и гиперкапнии (основным признакам тяжелого течения пневмонии с развитием острой дыхательной недостаточности).

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых людей, поскольку у стариков часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний, нередко в стадии декомпенсации, имеет скудную или атипичную клиническую картину, что затрудняет ее своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания

Среди факторов, способствующих развитию негоспитальной пневмонии у пожилых лиц, можно выделить следующие:
сердечная недостаточность;
хронические обструктивные заболевания легких;
заболевания центральной нервной системы (сосудистые, атрофические);
онкологические заболевания;
сахарный диабет, инфекции мочевых путей;
недавно перенесенные оперативные вмешательства;
пребывание в стационаре;
медикаментозная терапия, снижающая иммунный ответ;
острые респираторные вирусные инфекции;
гиподинамия.

Клинические особенности течения пневмонии у этих больных таковы:
незначительная физикальная симптоматика и сложность ее трактовки;
частое отсутствие острого начала и болевого синдрома;
частые нарушения со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация, головная боль и головокружения), не коррелирующие со степенью гипоксии и нередко расцениваемые как нарушения мозгового кровообращения;
внезапное появление или прогрессирование дыхательной, сердечной или почечной недостаточности;
одышка, причину которой обязательно необходимо дифференцировать (сердечная недостаточность, анемия и пр.);
слабо выраженная лихорадка;
умеренные изменения лейкоцитарной формулы периферической крови;
обострение сопутствующих заболеваний, симптоматика которых выходит в клинической картине на первый план и затрудняет своевременную диагностику пневмонии;
длительное рассасывание легочного инфильтрата (иногда в течение нескольких месяцев).

Следует учитывать и то, что ведение пневмонии у пожилых имеет целый ряд медико-социальных, деонтологических и экономических особенностей. При лечении в домашних условиях требуется более тщательное врачебное наблюдение и контроль, более активная помощь со стороны родственников, что не всегда возможно. Госпитализация пожилого пациента с пневмонией (наиболее частая ситуация) связана с большими затратами, обусловленными длительным пребыванием в стационаре (затяжное течение, осложнения, декомпенсация сопутствующей патологии и т.д.), консультациями смежных специалистов, проведением дополнительных исследований, необходимостью интенсивной терапии. Также нужно помнить, что госпитализация сама по себе является фактором риска развития нозокомиальных инфекций, в том числе и пневмонии. Так, колонизация респираторных слизистых грамотрицательной флорой, выявляемая у 6-9 % пожилых людей в домашних условиях, возрастает до 22 % у лиц, проживающих в интернатах, и достигает 40 % у находящихся в стационаре.

Наиболее частым возбудителем НП, в том числе и у лиц старше 60 лет, остается S. pneumoniae, на долю которого приходится от 7 до 76 % случаев заболевания