1663560298206863

Синдром бронхиальной обструкции – это состояние, которое сопровождается периодически возникающими приступами экспираторной одышки с затрудненным выдохом вследствие спазма гладкомышечного слоя бронхов, отека слизистой оболочки, повышенной секреции бронхиальных желез и изменение качества секрета.

Бронхиальная астма – это хроническое перситирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, ведущим клиническим проявлением которого является бронхо-обструктивный синдром.

Обструкция дыхательных путей бывает 4 форм:
острая – ведущий механизм бронхоконстрикции, за счет спазма гладкомышечного слоя бронхиол;
подострая – ведущий механизм - отек слизистой оболочки дыхательных путей;
хроническая – ведущий механизм - образование вязкого бронхиального секрета, который закупоривает терминальный отдел бронхов (течение особенно тяжелое);
склеротическая – возникает вследствие склеротического процесса в стенке бронхов.

Гиперреактивность бронхов
Прямая
Метахолин и гистамин вызывают бронхообструкцию прямым путем, стимулируя гладкую мускулатуру бронхов.
Непрямая
Физическая нагрузка, гипер- и гипоосмолярные стимулы действуют непрямым путем, освобождая бронхоконстрикторные вещества из тучных клеток, а двуокись серы и брадикинин – путем влияния на сенсорные нейроны.

Патогенез астмы
Обструкция дыхательных путей и симптомы:
Спазм бронхов
Закупорка слизью
Отек слизистой
Клетки воспаления инфильтрация / активация

Морфологические изменения при БА
Воспалительная инфильтрация бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;
Скопление вязкой слизи в просвете бронхов;
Десквамация бронхиального эпителия, возрастание количества бокаловидных клеток и их гиперфункция; резкое снижение функции мерцательного эпителия;
Гиперфункция подслизистых желез;
Интерстициальный отек, повышенная микрососудистая проницаемость;
Нарушение микроциркуляции;
Склероз стенки бронхов (при длительном течении)

Адаптировано из GINA 2007
Классификация БА по степени тяжести

Адреномиметики
Вещества, возбуждающие преимущественно α-адренорецепторы (мезатон, галазолин, нафтизин);
Вещества, возбуждающие α и β -адренорецепторы (адреналин, эфедрин);
Вещества, возбуждающие β –адренорецепторы (изопротеренол, изадрин, добутамин);
Вещества, возбуждающие преимущественно β2 –адренорецепторы (орципреналина сульфат, фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин).

Адреномиметики
При передозировке этих препаратов возникает или усиливается блокада β-рецепторов бронхов, что проявляется синдромами «закрытого объема» и «рикошета».

β2 - агонисты
Стимулируя β2-адренорецепторы, способствуют активации аденилатциклазы, которая приводит к увеличению образования цАМФ, стимулюется работа кальциевого насоса, это в результате способствует снижению концентрации кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов всех калибров – наступает бронходилатация.
Снижает проницаемость мембран тучных клеток для ионов кальция, уменьшают их дегрануляцию.
Уменьшают содержание эозинофильного катионного белка в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.
Стимулирует реснитчатый эпителий, улучшает мукоцилиарный клиренс.
Уменьшает проницаемость сосудов.

Холиноблокаторы
М-холинолитическая активность
(атропин, платифиллин, ипратропия бромид, тиотропия бромид)
Н-холинолитическая активность:
Ганглиоблокаторы;
Курареподобные препараты.

Ксантины
Блокируя фосфодиэстеразы III, IV, V типов в гладкомышечных клетках бронхов и диафрагмы, не образуются цАМФ и блокируется работа кальциевого насоса - ионы кальция теряют способность входить в ГМК, в результате чего наступает бронходилатация.
Блокируют аденозиновые рецепторы (А1, А2, Р1), ликвидируют вызванные аденозином сокращения ГМК дихальных путей, выделение гистамина из тучных клеток легких (мембраностабилизирующее действие), угнетают овобождение катехоламинов из нервных окончаний.
Повышают мукоцилиарный клиренс за счет стимуляции работы реснитчатого эпителия.
Повышают почечный кровоток – слабое и кратковременное мочегонное действие.
Снижают давление в сосудах малого круга кровообращения (расширяют артериолы и венулы).
Возбуждают дыхальный центр, уменьшают гипоксемию.
Усиливают вентиляцию легких в условиях гипокалиемии и при нарушениях дыхания по типу Чейна-Стокса.
Возбуждают сосудодвигательный центр.
Расширяют коронарные сосуды, стимулируют работу сердечной мышцы – повышают потребность сердца в кислороде, возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс.
Уменьшают общепериферическое сосудистое сопротивление.
Угнетают агрегацию тромбоцитов.
Расширяют внепеченочные желчные проходы.

Предупреждают попадание кальция в тучные клетки, т.к. препятствуют растворению кальциевых каналов, ограничивая тем самым освобождение гистамина, лейкотриенов, катионных белков, эозинофилов, фактора, который активирует тромбоциты.
Способны повышать активность β-адренорецепторов, препятствовать инфильтрации слизистой оболочки бронхов и формированию аллергической реакции, как основы бронхообструктивного синдрома;
Вызывая блокаду хлорных каналов мембран, которые вовлечены в процессы активации тучных клеток, устраняют отек слизистой оболочки бронхов, предупреждают, но не устраняют спазм гладких мышц бронхов
Стабилизаторы мембран тучных клеток
(кромогликат-натрия, недокромил натрия, кетотифен)

Глюкокортикостероиды
Природные
Кортизон;
гидрокортизон.
Синтетические аналоги
Преднизолон;
Метилпреднизолон;
Триамсинолон;
Дексаметазон.

P Howarth Berlin
Благодаря липофильности кортикостероидные молекулы диффундируют через клеточную мембрану и проникают в цитоплазму клетки.

P Howarth Berlin
Проникая в цитоплазму клетки кортикостероидные молекулы формируют активный стероидный рецепторный комплекс.

P Howarth Berlin
Этот комплекс проникает через ядерную мембрану и связывается с геном-мишенью в участке, называемом элемент глюкокортикоидного ответа (ЭГО).
Затем происходит трансактивация, т.е. подавляется транскрипция провоспалительных веществ клетки и увеличивается транскрипция эндогенных противовоспалительных веществ.

Основные эффекты глюкокортикостероидов

Цикл ИГКС в организме человека
Отложение
10-20% ИГК
в легких
Полная
абсорбция
в легких
Фракция
оральной
биодоступности
Системные
побочные
эффекты
Инактивация
при первом
пассаже
Абсорбция
из ЖКТ
80-90% проглатывается
(меньше при
использовании
спейсера или
полоскании рта)
РОТОГЛОТКА
ЛЕГКИЕ
ЖКТ
ПЕЧЕНЬ
СИСТЕМНЫЙ
КРОВОТОК

глюкокортикостероиды
Преднизолон - per os по 0,005 г - в первую половину дня, в/в 0,03-0,06-0,09 г на физ-ре или 5% р-р глюкозы
Гидрокортизона гемисукцинат - в/в по 25 или 100 мг на 5-10 мл воды для инъекций, в/в кап на 250-500 мл изотонического р-ра
Дексаметазон - per os по 0,005х2-3 рсут, в/в или в/в кап. По 0,04-0,08 на физ-ре

Побочные эффекты глюкокортикостероидов
Со стороны ЦНС: депрессия, психозы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: миокардиодистрофия, повышение АД, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболии.
Со стороны пищеварительной системы: стероидные язвы желудка и кишечника, кровотечения из ЖКТ, панкреатит, жировая дистрофия печени.
Со стороны эндокринной системы: угнетение функции и атрофия коры надпочечников, сахарный диабет, ожирение, синдром Кушинга.
Со стороны костно-мышечной системы: остеопороз, миопатия.
Прочие: отеки, обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов.
Кандидоз полости рта и глотки.
Дисфония.
Кашель.
Системные побочные эффекты глюкокортикостероидов
Местные побочные эффекты. Ингаляционных глюкокортикостероидов

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Комбинированные препараты
Беродуал (фенотерол+ипратропия бромид) 1-2 вд.х3 р/сут
Комбивент (сальбутамола сульфат+ +ипратропия бромид)
Дитек (фенотерола гидробромид+динатрия кромоликат)
Серетид (флутиказона пропионат+сальметерол)

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ТЕРАПИИ ПРИ БА

Лечение БА (GINA)

ШАГИ ПО ДОСТИЖЕНИЮ И ПОДДЕРЖАНИЮ КОНТРОЛЯ БА

Лечение астматического статуса

Лечение астматического статуса