Пневмония в практике участкового терапевта

Список сокращений
ВП – внебольничная пневмония
АД – артериальное давление
СРБ – С-реактивный белок
ХОБЛ – хроническая обструктивная
болезнь легких
ЧСС – частота сердечных сокращений

Введение
Согласно мировой статистике, каждую минуту от этого заболевания погибает 4 ребенка.
По данным Росстата, в 2017 году от пневмонии ушли из жизни 526 детей и подростков и больше 26 тыс. взрослых.
Количество россиян, которые переболели пневмонией в 2017 году превысило 671 тыс.

Введение
30–40 % заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни (рентгенологического исследования).
Диагностические ошибки достигают 20 %.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 час. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация
_______________________________________________
Типичная (бактериальная, вирусная, грибковая, микоплазменная, паразитарная),
Развившаяся у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита/СПИД, прочие заболевания/патологические состояния),
Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.

Классификация
_______________________________________________
Абсцедирующая пневмония

Классификация
_______________________________________________
Верхнедолевая пневмония

Классификация
_______________________________________________
Сегментарная пневмония
Видны участки сливной инфильтрации в подмышечном сегменте слева и очаговой – в язычковых сегментах

Классификация
_______________________________________________
Очаговая пневмония
Участок инфильтрации виден за тенью сердца

Классификация
_______________________________________________
Пневмоциститная пневмония на фоне ВИЧ-инфекции

Классификация
_______________________________________________
Стафилококковая пневмония

Классификация
_______________________________________________
Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Классификация
_______________________________________________
Полисегментальная пневмония

Классификация
_______________________________________________

Патогенез
Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП:
аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из
вне легочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из
соседних пораженных органов или в результате
инфицирования при проникающих ранениях
грудной клетки.

Патогенез
Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторныхотделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы,
S. pneumoniae, H. influenzae могу колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными.
Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна.

Патогенез

Патогенез
Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность.

Патогенез
При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов.

Патогенез
С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующей АБТ.

Патогенез
Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами, например Legionellaspp.

Патогенез
Причины, обуславливающие при прочих равных условиях развитие тяжелой ВП, окончательно не ясны. Это может быть связано как с возбудителем, так и с особенностями пациента.
Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие определенных факторов вирулентности, например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина у CAMRSA и механизмов защиты от действия иммунной системы (например, полисахаридная капсула
S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз).

Патогенез
Со стороны макроорганизма риск тяжелой ВП, помимо известных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы.

Патогенез
У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активностиманнозо-связывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета; некоторые полиморфизмы гена FCGR2A определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям, включая развитие тяжелой ВП с бактериемией, а гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании вирусом H1N1pdm2009.

Этиология
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).
Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S.aureus и L.pneumophila.

Этиология
S.pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии. При нетяжелом течении В Пактуальными являются M.pneumoniae и C.pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H.influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); K.pneumoniae и E.coli (реже других представителей семейства Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими каксахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и тяжелой ВП.

Этиология
S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа; P.aeruginosa – смуковисцидозом, бронхоэктазами, применением системных глюкокортикостероидов (ГКС) в фармакодинамических дозах, предшествующей длительной АБТ.
Удельный вес L.pneumophila, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при тяжелой ВП и наличии определенных факторов риска.

Этиология
Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме.
Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - C.psittaci, S.pyogenes, B.pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами в России встречаются чрезвычайно редко.

Этиология
ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус человека, бокавирус человека. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа).

Этиология
В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая можетбыть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S.pneumoniae с H.influenzae или M.pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу.

Этиология
Для некоторых микроорганизмов (S.viridans, S.epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp.) нехарактерноразвитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей.
Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.

Диагностика
Диагностические исследования при ВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление осложнений.

Диагностика
Диагностический алгоритм при подозрении на ВП включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физическое обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований, объем которых определяется тяжестью течения ВП, наличием и характером осложнений, сопутствующими заболеваниями.

Диагностика
Жалобы и анамнез
У всех больных с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез.

Диагностика
Подозрение на ВП должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем. Пациенты с ВП часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП могут предшествовать симптомы поражение верхних дыхательных путей (боли в горле, насморк и др.).
При тяжелой ВП клиническая картина может дополняться развитием СШ, острой ДН и другой органной дисфункции.

Диагностика
У лиц пожилого и старческого возраста характерные для ВП жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота.
Нередко пневмония у данной категории пациентов “дебютирует” симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.). Изменению классической картины заболевания также способствует самолечение АБП.

Диагностика
Физическое обследование
У всех больных ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (ЧДД, ЧСС, АД, температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки.

Диагностика
Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии. Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.

Диагностика
Лабораторная диагностика
Всем больным ВП рекомендуется:
Развернутый общий анализ крови с определением уровня ритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночныеферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови;
Исследование плевральной жидкости (определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, цитологическое исследование);

Диагностика
Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
Коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ;
Микробиологическое исследование образца плевральной жидкости при наличииплеврального выпота и показаний к плевральной пункции;
Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца – мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ).
Культуральное исследование двух образцов венозной крови;

Диагностика
Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки и др.) на грипп методом ПЦР во время эпидемии гриппа в регионе или наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных;
Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

Диагностика
Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования(рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, фибробронхоскопию, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции);

Диагностика
Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах.
Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженностигипоксемии;
ЭКГ в стандартных отведениях;
Трансторакальное ультразвуковоеисследование грудной полости;
КТ органов грудной полости;
Рентгеноскопия;
Фибробронхоскопия;

Диагностика
Критерии диагноза ВП
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере,
двух клинических признаков из числа следующих:
остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0> 38,0°С);
кашель с мокротой;
физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов,бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
Лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг
(> 10%).

Диагностика
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромом сходных заболеваний/патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным.
При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.

Диагностика
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгенологическое исследование органов грудной полости оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука надпораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным.
Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях.

Диагностика
Клинический пример эффективного лечения казеозной пневмонии

Диагностика
Для оценки тяжести пневмони и предложено множество прогностических шкал, использование которых позволяет выделить группу лиц с низким риском неблагоприятного исхода, которых допустимо лечить амбулаторно, и групп улиц, нуждающихся в госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии. Хорошо известной шкалой для оценки тяжести пневмонии и степени риска летального исхода является индекс PSI (thePneumoniaSeverityIndex). Однако применение данного индекса связано с определением множества критериев, что невозможно в амбулаторных условиях в полном объеме. В амбулаторной практике для оценки степени тяжести и прогноза ВП возможно использование более коротких шкал CURB-65 или CRB-65. В их основе лежит оценка 5 и 4 параметров соответственно.

Диагностика
Симптомы и признаки:
С (Confusion) – нарушение сознания;
U (Urea) – азот мочевины крови >7 ммоль/л (отсутствует в шкале CRB-65);
R (Respiratory rate) – частота дыхания
(ЧД) ≥30/мин;
B (Вloodpressure) – низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление: ≤ 60 мм рт. ст. и <90 мм рт. ст. соответственно;
65 – возраст ≥ 65 лет.

Диагностика
С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азотамочевины крови. Каждый признак оценивается в 1 балл. Минимальное количество баллов по данной шкале составляет 0, максимальное —4 балла. Чем больше признаков находит врач у конкретного больного, тем выше риск неблагоприятного исхода, и тем быстрее необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. При выявлении 0 баллов риск летальности составляет 1,2%, и пациенты могут лечиться амбулаторно. При наличии 1–2 баллов риск летальности — 8,15%. Пациенты должны быть госпитализированы в стационар. Если число баллов 3–4, риск летальности высокий (31%) и показана неотложная госпитализация. Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности и сопоставимости индекса PSI и шкалы CRB-65 и других шкал в определении риска смертности у пациентов с ВП старше 65 лет.

Диагностика
Однако прогностические шкалы оценивают состояние пациента на момент осмотра врачом и не учитывают возможность быстрого прогрессирования болезни.
Кроме этого необходимо учитывать дополнительные факторы, например декомпенсацию сопутствующего заболевания, и социальные факторы, не связанные с тяжестью пневмонии.
Поэтому решение о госпитализации остается клиническим решением врача.
Тяжелое течение ВП встречается в 20% случае выявляется показанием для госпитализации.

Диагностика
Показания для госпитализации (при наличии как минимум одногоиз следующих признаков):
Объективные данные: ЧД ≥30 в мин.;
САД <90 мм рт. ст., ДАД<60 мм рт. ст.;
ЧСС ≥ 125/мин;
температура тела <35,5°С или ≥40,0°С;
нарушение сознания.

Диагностика
Лабораторные и рентгенологические данные:
лейкоцитоз > 20,0×109/л или < 4,0×109/л–SаО2<90% (пульсоксиметрия); гемоглобин <100 г/л, гематокрит <30%;
многодолевое поражение–наличие полости распада, плевральный выпот;
быстрое прогрессирование размеров инфильтрата более чем на 50% за 2 сут.;
в нелегочные очаги инфекции;
сепсис.

Диагностика
Стационарное лечение предпочтительно также в случаях:
возраст старше 60 лет;
наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, СД, ХСН, ХПН, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, онкологические заболевания, цереброваскулярные заболевания);
беременность;
неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
желание пациента и/или членов его семьи;
невозможность адекватного ухода в домашних условиях.

Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с патологическими состояниями, имеющими сходные симптомы:
ТЭЛА/инфаркт легкого;
застойная сердечная недостаточность;
злокачественные новообразования (центральный рак легкого с обтурацией бронха, бронхиолоальвеолярный рак);
острый респираторный дистресс-синдром внелегочного происхождения;
лекарственные пневмопатии;
лучевой пневмонит;
васкулиты (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера);
гиперчувствительный пневмонит;
острая эозинофильная пневмония;
облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией;
мукоидная закупорка бронха.

Дифференциальная диагностика

Профилактика
С целью профилактики пневмококковой инфекции и гриппа рекомендуется вакцинировать всех лиц с факторами риска пневмококковых заболеваний, а также с повышенным риском осложнений гриппа.
Применяют пневмококковую и гриппозную вакцины при отсутствии у пациента признаков острой инфекции.
Обе вакцины можно безопасно вводить одновременно в разные участки тела. Возраст старше 65 лет является основным показанием для проведения ежегодной вакцинации против гриппа и ревакцинации у пожилых пневмококковой вакциной через 5–10 лет после первичной вакцинации.

Профилактика
Рекомендовано вакцинировать неконъюгированной пневмококковой вакциной следующие группы (Комитет советников по иммунизационной практике, 1997):
лица старше 65 лет без иммунодефицита;
лица от 2 до 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии), легких (ХОБЛ), сахарным диабетом, печени (цирроз), алкоголизмом, ликвореей, аспленией.
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении заболевания гриппоми развития его осложнений у здоровых лиц моложе 50 лет высока.

Профилактика
У лиц старше 65 лет вакцинация менее эффективна, но снижает частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, внебольничной пневмонии, госпитализации и смерти.
Рекомендовано вакцинировать следующие целевые группы населения (октябрь–первая половина ноября):
Лица старше 50 лет;
Лица, проживающие в домах длительного ухода;
Взрослые и дети с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
Взрослые и дети с сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, иммунодефицитными состояниями;
Женщины во II–IIIтриместрах беременности.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение
Критерии выздоровления:
хорошие самочувствие и общее состояние больного; стойкая нормализация температуры тела;
ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Диспансерное наблюдение
Прогноз при пневмонии.
Исход пневмонии во многом зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адекватности антибиотикотерапии, состояния организма и других причин. Пневмония легкого и среднетяжелого течения с нераспространенным воспалительным процессом заканчивается полным выздоровлением при проведении рациональной терапии в течение 3-4 нед. Всех больных с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением пневмонии, с нарушением функции внешнего дыхания, иммунной системы, осложненной Пневмонии необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления как морфологических, так и функциональных показателей. Период диспансеризации больных, перенесших Пневмонию без осложнений, может составлять 6 мес, для всех остальных больных пневмонией - не менее года.

Заключение
Внебольничная пневмония часто является непосредственной причиной смерти больного.
Врачи амбулаторного учреждения должны быть осведомлены о критериях оценки тяжести состояния, принципах дифференциальной диагностики с основными заболеваниями, тактике ведения пациентов.

Заключение (ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА)
Информационное табло
Программный комплекс ТМ-МИС
Информационный киоск
Электронная запись на прием
Официальный сайт поликлиники

Заключение ( КОММУНИКАЦИЯ С НАСЕЛЕНИЕМ)
Корпоративные телефоны
Возможность задать вопрос на сайте учреждения
в разделе «Задать вопрос главному врачу или руководителю ТЦСМ»
За 9 месяцев 2018 года на сайт организации
поступило 10 электронных обращений.
Прохождение медицинского осмотра вне очереди-4,
Запись на прием через госуслуги-2,
Предоставление электронного варианта амбулаторной карты-2,
Прикрепление к другому врачу гиникологу-2.

Для решения административных вопросов пациент может обратиться к главному врачу лично, по телефону «горячей линии» главного врача, а так же задать вопрос на сайте учреждения в разделе «Задать вопрос главному врачу или руководителю ТЦСМ»
Заключение (ТЕЛЕФОН «ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ»)

Заключение (ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ)
1. При проведении подворных обходов, выявить лиц подлежащих диспансерному наблюдению. Сменивших место жительства, ранее наблюдавшихся в другие ЛПУ, позволит увеличить охват населения диспансерным наблюдением.
2. С целью увеличения информированности населения о факторах риска развития ХНИЗ, совместно с медицинской сестрой разнести памятки и буклеты, лицам имеющим контакты в соц. сетях разослать информационные памятки, анкеты по выявлению факторов риска, персональные СМС пригласительные на среду –диспансерный день в поликлинике.
3. Провести обучающее занятие для населения по онконастороженности, сопроводив направлениям на флюорографию и маммографию по показаниям.
4. Уточнять на приемах объективный статус пациента с применением опросников, медсестре распечатать и раздавать пациентам с хрон. патологией перед приемом
5. Проводить всем пациентам с БСК, подсчет СКФ ,с целью выявления ХБП для оптимизации дальнейшего лечения.
6. Проводить скрининговую спирометрию всем курящим в возрасте старше 40 лет.
7. Пройти дополнительную стажировку на рабочем месте онколога(визуальные формы рака)
8. Охватить иммунизацией всех проживающих на территории, особое внимание уделив хрон.больным ,привить от пневмококка и гриппа, информировать совместно с мед.сестрой о необходимости соблюдения санитарно-эпидемического режима в зоне проживания.
9. При каждом профилактическом посещении проводить индивидуальные профилактические консультирования ,с целью формирования здорового образа жизни.
10. В ходе анкетирования стремиться выявить лиц находящихся в депрессивном состоянии или имеющих риск суицидального поведения.

Список литературы
1. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония» Министерство Здравоохранения Российской Федерации. 2018.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клин микробиолантимикробхимиотер 2010.
3. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония. В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. Под ред. А.И. Синопальникова, Р.С. Козлова. – М: Премьер МТ, Наш Город, 2007.
4. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П., и соавт. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска. Пульмонология 2011.
5. Рачина С.А., Захаренков И.А., Дехнич Н.Н., и соавт. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых в РФ: предварительные результаты многоцентрового исследования Sepia. Сборник трудов IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Молекулярная диагностика 2017”. Тамбов: ООО фирма “Юлис”, 2017.
6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология 2014.